趙 偉，王 勇，錢 明*

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226001）

高血壓腦出血具有發(fā)病急、病情重且病死率、致殘率較高的特點(diǎn),其1 年內(nèi)的死亡率高達(dá)50%[1],占全部腦卒中的10%～20%[2]。對(duì)出血量大、合并腦疝或梗阻性腦積水的患者,手術(shù)是重要的治療手段,且效果已獲得廣泛肯定。該類患者常合并基礎(chǔ)疾病、急診手術(shù)、長(zhǎng)期口服抗凝藥物等多種情況,故圍術(shù)期情況復(fù)雜,導(dǎo)致術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中顱內(nèi)感染發(fā)生率為0～27%[3-5]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)主要用于術(shù)后,在指導(dǎo)臨床用藥的同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血,但顱內(nèi)壓傳感器的置入也提供了顱內(nèi)外溝通的機(jī)會(huì)。本研究回顧分析了行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)的高血壓腦出血患者的臨床資料,探討導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年12 月共收治行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)的高血壓腦出血患者216例,其中男134 例,女82 例,依據(jù)患者顱內(nèi)感染的情況分為感染組與非感染組。感染診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）出現(xiàn)持續(xù)高熱、腦膜刺激征陽(yáng)性；（2）腦脊液蛋白定量＞0.45 g/L、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)＞8.0×106/L、糖定量＜2.5 mmol/L；（3）引流管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）存在手術(shù)治療指征；（2）行顱內(nèi)壓探頭置入；（3）術(shù)前無(wú)顱內(nèi)感染。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）患者住院時(shí)間<5 d[6]；（2）顱內(nèi)血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致出血者。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下行開顱血腫清除或腦室外引流手術(shù),術(shù)中均留置顱內(nèi)壓探頭用于術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力,同時(shí)根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否保留骨瓣,術(shù)后均常規(guī)行CT 檢查并定期予切口換藥。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱則常規(guī)行腦脊液檢查,一旦確診顱內(nèi)感染則在使用萬(wàn)古霉素抗感染治療的同時(shí)根據(jù)腦室通暢情況行反復(fù)腰穿或腰大池引流,必要時(shí)予萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射,定期復(fù)查腦脊液。根據(jù)患者腦脊液檢查及體溫情況停用抗生素及拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示,單因素分析采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic 回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析結(jié)果 本組患者共確診顱內(nèi)感染42 例（19.44%）。感染組患者探頭置入腦室內(nèi)、探頭留置≥7 d、置入腦室型顱內(nèi)壓探頭、術(shù)前血糖≥11.1 mmol/L 及術(shù)前腦室積血的比例均明顯高于非感染組（均P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、探頭置入方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）及合并肺部感染差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析（n，%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 將單因素分析中所有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic 回歸中發(fā)現(xiàn),術(shù)前顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間≥7 d、開顱手術(shù)與術(shù)前血糖≥11.1 mmol/L 是高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 高血壓腦出血行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)后顱內(nèi)感染多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)多應(yīng)用于重型顱腦傷患者、高血壓腦出血患者及某些擇期手術(shù)患者,監(jiān)測(cè)過(guò)程中所提供的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)可間接反映顱內(nèi)情況變化,通過(guò)及時(shí)處理可以降低患者死亡率[7]并改善預(yù)后,同時(shí)腦室型顱內(nèi)壓探頭也存在部分引流作用。然而高血壓腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期血壓控制欠佳的中老年患者,此類患者常合并有口服抗凝藥物、肝腎功能不全、長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗生素等情況,部分患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏迷引起墜積性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等情況導(dǎo)致患者免疫功能下降,所以術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的概率也會(huì)增加。

高血壓腦出血的外科治療手段主要包括開顱血腫清除、腦室外引流、軟通道等,本研究中所有入組患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率為19.44%,與文獻(xiàn)[3]報(bào)道的結(jié)果相似,將可能導(dǎo)致患者術(shù)后顱內(nèi)感染的因素[8-9]分為:（1）患者因素:性別、年齡、腦室積血情況、合并肺部感染；（2）手術(shù)因素:探頭留置時(shí)間、探頭類型、探頭位置、手術(shù)時(shí)間、探頭置入方式；（3）檢驗(yàn)學(xué)相關(guān)因素:術(shù)前血糖及術(shù)前INR。

高血壓腦出血術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化是術(shù)后指導(dǎo)治療的重要手段,顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間與顱內(nèi)感染存在相關(guān)性[3，10-12],且多發(fā)生于術(shù)后5～11 d[6],使用抗菌引流管能減少顱內(nèi)感染概率[10]。本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)壓探頭留置≥7 d 是患者顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮探頭本身提供了一個(gè)將外界環(huán)境中的細(xì)菌與顱內(nèi)無(wú)菌環(huán)境溝通的通道,且留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加引流管種植或換藥等操作中污染機(jī)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生,當(dāng)然也不排除由于顱內(nèi)感染需引流而導(dǎo)致腦室型顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的可能[13]。

本研究中感染組患者血糖＞11.1 mmol/L 的比率明顯高于非感染組（54.8% vs 15.5%）,高血糖主要是由于患者處于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致,血糖水平增高不但反映了機(jī)體的損害程度,同時(shí)降低了機(jī)體的免疫能力[14],增加了患者術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

開顱手術(shù)不僅可以提供更好的手術(shù)視野,同時(shí)術(shù)前腦疝患者也可通過(guò)去骨瓣降低顱內(nèi)壓。但與軟通道或腦室外引流手術(shù)相比,開顱手術(shù)因致腦組織暴露于外界環(huán)境中的范圍較大,增加了細(xì)菌污染腦組織的概率,同時(shí)開顱手術(shù)需腦皮質(zhì)造瘺從而引起血腦屏障損傷,使長(zhǎng)時(shí)間暴露的腦組織術(shù)后出現(xiàn)感染的概率也明顯升高。

綜上所述,術(shù)前血糖、術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)間以及開顱手術(shù)是高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以在病情允許的情況下盡早減少顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間、嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及加強(qiáng)血糖管理是減少顱內(nèi)感染的重要手段。