儲(chǔ)效梅 白冰清 湯親青 劉曉昌

【摘要】患者青年女性，以頸部淋巴結(jié)腫大單一癥狀就診，完善PET/CT等檢查提示鼻咽部腫瘤。本病常誤診為急性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核等，應(yīng)注意鑒別。

【關(guān)鍵詞】頸部淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)炎 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-021-02

病例 25歲年輕女性，主訴頸部淋巴結(jié)腫大1月余，患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，起初伴有疼痛，后疼痛緩解。3周前就診于我院門診，查血常規(guī)、CRP未見明顯異常;頸部超聲提示：甲狀腺未見明顯彩色血流信號(hào)，雙側(cè)頸部掃及數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，較大位于右側(cè)II區(qū)，均皮髓質(zhì)分界清晰，大小30*7mm。淋巴結(jié)穿刺病理示：鏡下見 淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)增生活躍;診斷 淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，建議正規(guī)抗感染治療后復(fù)診。門診予以頭孢地尼口服聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療1周后，癥狀未見明顯緩解，右側(cè)鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結(jié)伴有疼痛。予補(bǔ)充檢查，血常規(guī) 中性分葉核 N30%，成熟淋巴細(xì)胞L 54%，成熟單核細(xì)胞M14%;乳酸脫氫酶276IU/L;β2-微球蛋白3.04mg/l;血結(jié)核分枝桿菌斑點(diǎn)檢測(cè)：無反應(yīng)，抗原A（ESAT-6）孔 0，抗原B（CFP-10）孔0，結(jié)論：患者經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激后，在外周血中未檢測(cè)到釋放γ-干擾素的淋巴細(xì)胞。遂予以加做PET/CT（positron emission tomoqraphy-computed tomography，PET-CT）。

PET-CT示：鼻咽后壁見一結(jié)節(jié)狀等密度軟組織影，直徑約0.7cm，右頸部見多發(fā)淋巴結(jié)影，較大者約0.9cm。余頸部未見明顯異常密度，氣官居中。胸部顯像清晰，PET示：雙肺野內(nèi)、雙側(cè)肺門及縱膈淋巴結(jié)未見放射性攝取異常增高灶。CT示雙肺紋理增多，左肺上葉局限性透亮度增強(qiáng)，右肺中葉和兩肺下葉見結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界尚清，大者位于左肺下葉胸膜下，直徑約0.6cm。余臟器及骨未見異常。診斷意見：鼻咽后壁FDG代謝增高性結(jié)節(jié)，右頸部多發(fā)淋巴結(jié)伴FDG代謝增高，結(jié)合病史考慮：鼻咽部惡性腫瘤并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤可能，請(qǐng)結(jié)合臨床;兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴FDG未見明顯增高，考慮;良性病變，隨診;余臟器及骨FDG代謝未見明顯異常。

予以轉(zhuǎn)入耳鼻喉科進(jìn)一步治療，我科室隨診。

討論 淋巴結(jié)被認(rèn)為是外周的免疫器官，T細(xì)胞、B細(xì)胞常定居于此處，它也是機(jī)體識(shí)別外來抗原后發(fā)生免疫應(yīng)答的部位[1]，淋巴結(jié)總數(shù)大概800多枚，分布廣泛，其中頭頸部約有300多枚。可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的原因分類如下：1.炎癥性疾病;2.淋巴結(jié)結(jié)核;3.惡性腫瘤;4.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移;5.其他。翟建敏[2]曾統(tǒng)計(jì)97例不同腫大淋巴結(jié)的病理，結(jié)果顯示：反應(yīng)性增生56例，轉(zhuǎn)移癌28例，淋巴結(jié)結(jié)核5例，淋巴瘤6例，其他（淋巴結(jié)炎）2例。另有學(xué)者婁凡[3]等統(tǒng)計(jì)了73例兒童淋巴結(jié)病變的病理，提示反應(yīng)性增生26例，淋巴結(jié)結(jié)核6例，淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌37例，其他4例。由此，對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大，全科醫(yī)生有時(shí)作為首診醫(yī)師，需給予充分的重視。

頸部淋巴結(jié)的急性炎癥多見于兒童[4]，常是因?yàn)榭谘什考吧虾粑栏腥竞?，通過淋巴引流途徑導(dǎo)致的。金黃色葡萄菌和溶血性鏈球菌常為其致病菌[4]。慢性淋巴結(jié)炎則往往是急性炎癥治療不妥當(dāng)或恢復(fù)不徹底演變而來[4]。臨床表現(xiàn)[4]可有全身癥狀如發(fā)熱、全身不適等，以及原發(fā)感染病灶的癥狀如咳嗽、咽痛、耳痛等。局部癥狀?？杀憩F(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頸部大小數(shù)目不一的淋巴結(jié)腫大，觸診質(zhì)中，可有壓痛，表面光滑，可推動(dòng)。急性期局部可紅腫痛。慢性淋巴結(jié)急性期同急性淋巴結(jié)[4]。輔檢常可見白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)升高。予以抗感染治療后，淋巴結(jié)縮小，但?？梢悦?，可活動(dòng)，無壓痛[4]。討論病例為青年女性，淋巴結(jié)腫大伴疼痛，首疑診淋巴結(jié)炎，予以完善相關(guān)檢查，抗感染治療后，效果不佳，另有新發(fā)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核青少年和兒童是主要發(fā)病人群，約為80%[4]。多是結(jié)核分枝桿菌（M. tuberculosis，MTB）通過血行或者淋巴途徑感染頸部淋巴結(jié)導(dǎo)致的。鼻咽、口腔和喉結(jié)核常可通過淋巴回流感染頸部淋巴結(jié)，肺結(jié)核主要通過通過血行或淋巴途徑[4]?？杀憩F(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，起初相互分離，可推動(dòng)，后可逐漸相互黏連，或與皮膚、周圍組織黏連成串珠狀，最后破潰形成遷延不愈的瘺管[4]。部分患者伴有乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀[4]。結(jié)核菌素試驗(yàn)（purified protein derivative，PPD）和結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT）被用來篩查結(jié)核[5]。但是，現(xiàn)癥感染和既往感染MTB，PPD試驗(yàn)均可以陽(yáng)性，故PPD并不能夠診斷結(jié)核，陽(yáng)性僅說明機(jī)體對(duì)MTB存在變態(tài)反應(yīng)[5]。但是PPD強(qiáng)陽(yáng)性提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，陰性表示從未感染過MTB[5]。該試驗(yàn)的靈敏度為43-87%，平均為51%;特異度為52.4-57.9%[5]。T-SPOT于2010年由我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，它依靠的原理是MTB在感染機(jī)體后引起細(xì)胞免疫，致敏的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素[5]。通過檢測(cè)外周血分泌γ干擾素的T淋巴細(xì)胞數(shù)目值判斷是否有MTB的感染[5]。該實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性表明檢測(cè)到致敏T細(xì)胞，反之則未檢測(cè)到，有助于排除活動(dòng)性結(jié)核[5]。由國(guó)外系統(tǒng)分析資料[6]其敏感度為81-91%，特異度為59-93%。

該例病患完善PET-CT后提示鼻咽部腫瘤，予以轉(zhuǎn)入耳鼻喉科進(jìn)一步治療。PET-CT[7]結(jié)合了PET（功能成像）和CT（解剖成像）兩種醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)，因能夠提供豐富的信息，對(duì)頭頸部淋巴結(jié)的診斷表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢(shì)。該例病患系年輕女性，就診時(shí)僅有頸部淋巴結(jié)腫大一個(gè)癥狀，完善血常規(guī)、T-SPOT等檢查后，未見明顯異常。但患者病程中出現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，完善PET-CT后發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤。故此，對(duì)于年輕頸部淋巴結(jié)腫大病患需更加細(xì)心，避免惡性疾病的遺漏。

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