儲效梅 白冰清 湯親青 劉曉昌

【摘要】患者青年女性，以頸部淋巴結腫大單一癥狀就診，完善PET/CT等檢查提示鼻咽部腫瘤。本病常誤診為急性淋巴結炎、淋巴結核等，應注意鑒別。

【關鍵詞】頸部淋巴結腫大 淋巴結炎 惡性腫瘤轉移

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-021-02

病例 25歲年輕女性，主訴頸部淋巴結腫大1月余，患者1月前無明顯誘因下出現右側頸部淋巴結腫大，可觸及數枚腫大淋巴結，起初伴有疼痛，后疼痛緩解。3周前就診于我院門診，查血常規(guī)、CRP未見明顯異常;頸部超聲提示：甲狀腺未見明顯彩色血流信號，雙側頸部掃及數個淋巴結回聲，較大位于右側II區(qū)，均皮髓質分界清晰，大小30*7mm。淋巴結穿刺病理示：鏡下見 淋巴網狀系統(tǒng)增生活躍;診斷 淋巴結呈反應性增生，建議正規(guī)抗感染治療后復診。門診予以頭孢地尼口服聯合左氧氟沙星抗感染治療1周后，癥狀未見明顯緩解，右側鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結伴有疼痛。予補充檢查，血常規(guī) 中性分葉核 N30%，成熟淋巴細胞L 54%，成熟單核細胞M14%;乳酸脫氫酶276IU/L;β2-微球蛋白3.04mg/l;血結核分枝桿菌斑點檢測：無反應，抗原A（ESAT-6）孔 0，抗原B（CFP-10）孔0，結論：患者經結核分枝桿菌特異抗原刺激后，在外周血中未檢測到釋放γ-干擾素的淋巴細胞。遂予以加做PET/CT（positron emission tomoqraphy-computed tomography，PET-CT）。

PET-CT示：鼻咽后壁見一結節(jié)狀等密度軟組織影，直徑約0.7cm，右頸部見多發(fā)淋巴結影，較大者約0.9cm。余頸部未見明顯異常密度，氣官居中。胸部顯像清晰，PET示：雙肺野內、雙側肺門及縱膈淋巴結未見放射性攝取異常增高灶。CT示雙肺紋理增多，左肺上葉局限性透亮度增強，右肺中葉和兩肺下葉見結節(jié)狀高密度影，邊界尚清，大者位于左肺下葉胸膜下，直徑約0.6cm。余臟器及骨未見異常。診斷意見：鼻咽后壁FDG代謝增高性結節(jié)，右頸部多發(fā)淋巴結伴FDG代謝增高，結合病史考慮：鼻咽部惡性腫瘤并右頸部淋巴結轉移瘤可能，請結合臨床;兩肺多發(fā)結節(jié)伴FDG未見明顯增高，考慮;良性病變，隨診;余臟器及骨FDG代謝未見明顯異常。

予以轉入耳鼻喉科進一步治療，我科室隨診。

討論 淋巴結被認為是外周的免疫器官，T細胞、B細胞常定居于此處，它也是機體識別外來抗原后發(fā)生免疫應答的部位[1]，淋巴結總數大概800多枚，分布廣泛，其中頭頸部約有300多枚?？蓪е铝馨徒Y腫大的原因分類如下：1.炎癥性疾病;2.淋巴結結核;3.惡性腫瘤;4.惡性腫瘤轉移;5.其他。翟建敏[2]曾統(tǒng)計97例不同腫大淋巴結的病理，結果顯示：反應性增生56例，轉移癌28例，淋巴結結核5例，淋巴瘤6例，其他（淋巴結炎）2例。另有學者婁凡[3]等統(tǒng)計了73例兒童淋巴結病變的病理，提示反應性增生26例，淋巴結結核6例，淋巴瘤及轉移癌37例，其他4例。由此，對于頸部淋巴結腫大，全科醫(yī)生有時作為首診醫(yī)師，需給予充分的重視。

頸部淋巴結的急性炎癥多見于兒童[4]，常是因為口咽部及上呼吸道感染后，通過淋巴引流途徑導致的。金黃色葡萄菌和溶血性鏈球菌常為其致病菌[4]。慢性淋巴結炎則往往是急性炎癥治療不妥當或恢復不徹底演變而來[4]。臨床表現[4]可有全身癥狀如發(fā)熱、全身不適等，以及原發(fā)感染病灶的癥狀如咳嗽、咽痛、耳痛等。局部癥狀?？杀憩F為一側或雙側頸部大小數目不一的淋巴結腫大，觸診質中，可有壓痛，表面光滑，可推動。急性期局部可紅腫痛。慢性淋巴結急性期同急性淋巴結[4]。輔檢?？梢姲准毎-反應蛋白等炎癥指標升高。予以抗感染治療后，淋巴結縮小，但?？梢悦?，可活動，無壓痛[4]。討論病例為青年女性，淋巴結腫大伴疼痛，首疑診淋巴結炎，予以完善相關檢查，抗感染治療后，效果不佳，另有新發(fā)右側鎖骨上淋巴結。

頸部淋巴結結核青少年和兒童是主要發(fā)病人群，約為80%[4]。多是結核分枝桿菌（M. tuberculosis，MTB）通過血行或者淋巴途徑感染頸部淋巴結導致的。鼻咽、口腔和喉結核常可通過淋巴回流感染頸部淋巴結，肺結核主要通過通過血行或淋巴途徑[4]。可表現為一側或者雙側頸部出現多個腫大淋巴結，起初相互分離，可推動，后可逐漸相互黏連，或與皮膚、周圍組織黏連成串珠狀，最后破潰形成遷延不愈的瘺管[4]。部分患者伴有乏力、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀[4]。結核菌素試驗（purified protein derivative，PPD）和結核感染T 細胞斑點試驗（T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT）被用來篩查結核[5]。但是，現癥感染和既往感染MTB，PPD試驗均可以陽性，故PPD并不能夠診斷結核，陽性僅說明機體對MTB存在變態(tài)反應[5]。但是PPD強陽性提示活動性結核病可能，陰性表示從未感染過MTB[5]。該試驗的靈敏度為43-87%，平均為51%;特異度為52.4-57.9%[5]。T-SPOT于2010年由我國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，它依靠的原理是MTB在感染機體后引起細胞免疫，致敏的T淋巴細胞產生γ干擾素[5]。通過檢測外周血分泌γ干擾素的T淋巴細胞數目值判斷是否有MTB的感染[5]。該實驗陽性表明檢測到致敏T細胞，反之則未檢測到，有助于排除活動性結核[5]。由國外系統(tǒng)分析資料[6]其敏感度為81-91%，特異度為59-93%。

該例病患完善PET-CT后提示鼻咽部腫瘤，予以轉入耳鼻喉科進一步治療。PET-CT[7]結合了PET（功能成像）和CT（解剖成像）兩種醫(yī)學影像檢查技術，因能夠提供豐富的信息，對頭頸部淋巴結的診斷表現出很大的優(yōu)勢。該例病患系年輕女性，就診時僅有頸部淋巴結腫大一個癥狀，完善血常規(guī)、T-SPOT等檢查后，未見明顯異常。但患者病程中出現右側鎖骨上淋巴結腫大，完善PET-CT后發(fā)現鼻咽部腫瘤。故此，對于年輕頸部淋巴結腫大病患需更加細心，避免惡性疾病的遺漏。

【參考文獻】

[1]張武.淺表淋巴結超聲檢查及進展[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2008，5（1）：16-27.

[2]翟建敏.不同病理類型頸部淋巴結腫大超聲特征分析[J].實用醫(yī)技雜志，2021，28（6）：775-776.

[3]婁凡，張鐵松，明澄，等.兒童頸部淋巴結病變的臨床分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2020，34（10）：928-931.

[4]田勇泉.耳鼻喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015，400-401.

[5]王慧娟，劉嫣然，江學良.結核菌素試驗和T細胞斑點試驗在腸結核中的診斷價值[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2020，10（4）：174-177.

[6]李卓.結核分支桿菌感染T細胞斑點試驗在活動性肺結核中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（17）：135-136.

[7]張興安，張?zhí)m芳，譚小堯，等.PET/CT、CT在診斷口腔鱗癌頸部淋巴結轉移中的應用觀察[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（6）：31-37.