賈曉茜，王怡名，同 維，屈 媛，陳 姣，韓春瑩，田 倩，朱書萌，郭建新，李 淼

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西西安 710061）

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，增強(qiáng)CT應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是肝臟占位性病變最常用的影像檢查方式。肝臟增強(qiáng)CT所使用的對(duì)比劑（contrast medium,CM）劑量計(jì)算方法以患者總體質(zhì)量（total body weight,TBW）作為指數(shù)最為常見(jiàn)，TBW獲得方便，簡(jiǎn)單易操作，還可以縮小因固定劑量導(dǎo)致的強(qiáng)化差異[1-2]。然而，脂肪因灌注不良，分布CM能力較差，對(duì)于體型肥胖或女性患者，因體內(nèi)脂肪比例相對(duì)較高而導(dǎo)致以TBW計(jì)算的CM劑量相對(duì)過(guò)高[3]。因此，近年來(lái)有學(xué)者推薦使用其他身體指數(shù)計(jì)算CM劑量，認(rèn)為體表面積和去脂體質(zhì)量（lean body weight,LBW）較TBW能更進(jìn)一步縮小血管和組織間的強(qiáng)化差異[4-5]，尤其以LBW與肝臟強(qiáng)化值相關(guān)性最高[6]。

要滿足肝臟增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)條件[7]，需要較高的碘量。能譜CT能夠同時(shí)觀察常規(guī)的混合能量CT圖像(k Vp)、單能量CT圖像(keV)及物質(zhì)分離的密度圖像，并且能夠重建40～140 keV范圍101個(gè)單能量圖像，CT能譜成像在不增加輻射劑量和不影響圖像質(zhì)量的同時(shí)可顯著減少碘攝入量[8]。然而，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和閱讀，暫未發(fā)現(xiàn)能譜CT掃描條件下不同身體指數(shù)計(jì)算CM劑量后對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生的差異，故假設(shè)在能譜CT掃描條件下，TBW仍然會(huì)產(chǎn)生更大的強(qiáng)化差異。因此，本研究旨在對(duì)比基于能譜CT的掃描條件下，LBW和TBW作為指數(shù)計(jì)算肝臟增強(qiáng)CM劑量、圖像質(zhì)量和增強(qiáng)效果的變異度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)納入2018年11月至2019年1月行上腹增強(qiáng)CT的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化或其他彌漫性肝??；②嚴(yán)重腎功能不全；③因各種原因，如對(duì)比劑不良反應(yīng)、對(duì)比劑外滲或病情變化等導(dǎo)致檢查中斷；④偽影過(guò)大或者檢查部位未包全等原因需要二次掃描。最終納入患者共218例，其中LBW組101例，TBW組117例。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬的知情同意。LBW計(jì)算公式采用最常用的James公式[9]：

1.2 設(shè)備及參數(shù)所有患者均在GE Revolution CT(GE Healthcare,US)進(jìn)行檢查。兩組均采用能譜CT掃描，參數(shù)一致：80/140 kVp瞬時(shí)切換，自動(dòng)mA，噪聲指數(shù)7，ROI監(jiān)測(cè)在肝頂層面的腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為120 HU，觸發(fā)后延遲12 s開始掃描動(dòng)脈期，再延遲32 s掃描門靜脈期。使用Ulrich高壓注射器注射，選擇次高滲CM碘海醇300 mgI/mL（GE Health?care,US），LBW組劑量為500 mgI/kg（LBW），TBW為450 mgI/kg（TBW），以2.8 mL/s的速度通過(guò)22號(hào)留置針經(jīng)右側(cè)前臂或肘靜脈注入，注射結(jié)束后以相同速度注入30 mL生理鹽水。掃描結(jié)束后重建50 keV、50%Asir圖像，層厚5 mm。

1.3 圖像采集及分析所有圖像均在GE AW4.7后處理工作站進(jìn)行測(cè)量，分別測(cè)量動(dòng)脈期肝頂、門靜脈入口和肝底層面的腹主動(dòng)脈CT值和標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation,SD），各測(cè)量3次，測(cè)量面積150～200 mm2并避開鈣化和斑塊，取平均值作為主動(dòng)脈CT值（HU-aorta），HU-aorta≥280 HU則認(rèn)為動(dòng)脈增強(qiáng)達(dá)標(biāo)[9]；根據(jù)Couinaud-8分段方法（圖1）測(cè)量門靜脈期每一段肝臟的CT值，選取3個(gè)不同層面各測(cè)量1次，測(cè)量面積150～200 mm2，并避開病變、血管鈣化和偽影等，其平均值與平掃期肝臟CT值的差值作為肝臟增強(qiáng)值（?-liver），?-liver≥50 HU則認(rèn)為肝臟增強(qiáng)達(dá)標(biāo)[10]。比較兩組患者CM劑量、HU-aorta和?-liver值、達(dá)標(biāo)率以及變異度。

圖1 肝臟CT值測(cè)量Fig.1 Liver CT value measurement

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用IBM SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)均值比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較使用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料的比較Tab.1 Comparison of demographic databetween thetwo groups

2.2 LBW組與TBW組CM劑量和增強(qiáng)值與TBW組相比，LBW組CM劑量較?。≒<0.05），主動(dòng)脈CT值（HU-aorta）和肝臟增強(qiáng)值（?-liver）較低（P<0.05），圖像SD值較低（P<0.05）。LBW組的HU-aorta變異率為12%（40.65/329.9），低 于TBW組 的17%（59.52/350.32）(P<0.05)。LBW組的?-liver變異率為15%（9.16/62.44），低 于TBW組 的26%（18.21/69.90）(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者CM劑量和增強(qiáng)值的比較Tab.2 Comparison of CM dose and enhancement value between the two groups （±s）

表2 兩組患者CM劑量和增強(qiáng)值的比較Tab.2 Comparison of CM dose and enhancement value between the two groups （±s）

指標(biāo)CM劑量（mL）HU-aorta（HU）?-liver（HU）SD-aorta（HU）SD-liver（HU）LBW組83.01±9.20 329.90±40.65 62.44±9.16 19.54±2.54 17.11±2.45 T BW組89.49±12.90 350.32±59.52 69.90±18.21 20.91±4.00 17.71±1.69 t?4.321?2.911?3.858?3.046?2.255 P<0.001 0.004<0.001 0.003 0.025

2.3 LBW組與TBW組變異度的比較TBW組的增強(qiáng)值變異度較大，HU-aorta的標(biāo)準(zhǔn)差為59.52 HU，?-liver的標(biāo)準(zhǔn)差為18.21 HU，TBW組患者主動(dòng)脈和肝臟的增強(qiáng)值波動(dòng)范圍均明顯大于LBW組（表3）。

2.4 LBW組與TBW組達(dá)標(biāo)率的比較LBW組和TBW組分別有92名（91.09%）和106名（90.60%）患者的HU-aorta達(dá)標(biāo)，93名（92.08%）和104名（88.89%）患者的?-liver達(dá)標(biāo)，兩組HU-aorta的達(dá)標(biāo)率（P=0.90）和?-liver的達(dá)標(biāo)率（P=0.43）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

3 討 論

本研究使用國(guó)內(nèi)業(yè)界增強(qiáng)CT掃描常規(guī)劑量450 mgI/kg（TBW）作為對(duì)照組CM用量[11]。有研究證實(shí)，在非能譜CT掃描條件下，要達(dá)到肝臟增強(qiáng)檢查中主動(dòng)脈和肝臟的強(qiáng)化要求，需使用CM的劑量為600～780 mgI/kg（LBW）[1-2,6]，據(jù)此推算，普通成年人進(jìn)行一次肝臟增強(qiáng)CT掃描需要1～2瓶的劑量。能譜CT成像因其可根據(jù)物質(zhì)的不同參數(shù)本質(zhì)得到最佳單能量圖像，更加精準(zhǔn)地反映物質(zhì)的性質(zhì)，近5年已被廣泛應(yīng)用并取得了很好的成果，尤其是在血管成像中可以增加信噪比，提高血管CT值，從而降低CM的用量[12-16]。本研究首次采用能譜CT掃描技術(shù)，在增強(qiáng)成像模態(tài)下，對(duì)基于不同的體質(zhì)量指數(shù)（TBWvs.LBW）計(jì)算CM給藥劑量時(shí)，主動(dòng)脈、肝臟圖像的增強(qiáng)效果進(jìn)行了初步的前瞻性定量考察。雖然沒(méi)有可參考的標(biāo)準(zhǔn)劑量，但經(jīng)過(guò)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將CM劑量選擇為500 mgI/kg（LBW）作為實(shí)驗(yàn)組即可滿足絕大多數(shù)檢查需求，該劑量比國(guó)外研究報(bào)道的600～780 mgI/kg（LBW）降低了20%～30%，使肝臟增強(qiáng)掃描也步入了低CM量技術(shù)的隊(duì)伍。在實(shí)現(xiàn)兩組HUaorta和?-liver增強(qiáng)達(dá)標(biāo)率相似的前提下（均高達(dá)90%以上），不僅LBW組的CM劑量較低（P<0.05），而且LBW組測(cè)量所得HU-aorta和?-liver的變異度較TBW組變異度顯著降低。結(jié)果表明，進(jìn)行能譜CT增強(qiáng)掃描時(shí)，在保證圖像增強(qiáng)效果達(dá)標(biāo)的前提下，采用LBW可將CM劑量控制在更低水平，并提供比TBW更均一的增強(qiáng)效果，有利于更準(zhǔn)確的CT圖像定量分析。

圖2兩組患者增強(qiáng)達(dá)標(biāo)率的比較Fig.2 Comparison of enhanced compliance rate in the two groups

胡茂清等[3]證實(shí)，與TBW相比，以LBW計(jì)算碘劑量患者與患者之間主動(dòng)脈和肝臟增強(qiáng)CT值差異性更?。粭钚穹宓萚17]證實(shí)，使用個(gè)性化CM注射方案，在不影響圖像質(zhì)量的前提下，可以降低CM用量。本研究結(jié)果顯示，TBW組的增強(qiáng)值變異度較大，主動(dòng)脈增強(qiáng)值的標(biāo)準(zhǔn)差為59.52 HU，肝臟增強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)差為18.21；此外，TBW組增強(qiáng)值波動(dòng)范圍也較LBW組大，Aorta波動(dòng)在189.45～483.63 HU，?-liver波動(dòng)在33.81～133.97 HU，明顯大于LBW組的波動(dòng)范圍。該結(jié)果說(shuō)明，在能譜CT成像的掃描條件下，使用TBW作為指數(shù)計(jì)算CM劑量會(huì)得出較LBW更大的增強(qiáng)差異，與非能譜掃描條件下得出的結(jié)論一致[18]。這進(jìn)一步解釋了使用LBW計(jì)算CM用量，不僅可以減少CM用量，提高增強(qiáng)的一致性，而且兩組主動(dòng)脈和肝臟強(qiáng)化達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還存在一定的局限性：①因納入患者數(shù)量有限，未能將患者按照體質(zhì)量進(jìn)行分組行進(jìn)一步分析，這也是今后需進(jìn)一步探索的內(nèi)容；②兩組CM劑量的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均為經(jīng)驗(yàn)值，不一定能精確表示能譜CT的最佳劑量，需進(jìn)一步研究；③本研究?jī)H比較了能譜CT固定單能量的圖像增強(qiáng)效果，未進(jìn)行多個(gè)單能量之間的比較。

總而言之，在能譜CT的掃描條件下，以TBW作為指數(shù)仍然會(huì)高估CM劑量，得到更大差異的強(qiáng)化值，進(jìn)一步證實(shí)LBW作為計(jì)算指數(shù)在不同掃描條件下的合理性。此外，由于能譜CT可以實(shí)現(xiàn)不同能量值的切換，得到更佳的單能量圖像和更精準(zhǔn)的CT值，因此可以在高達(dá)標(biāo)率的前提下大大降低CM的劑量，這不僅可以提高增強(qiáng)的一致性，而且能夠?qū)崿F(xiàn)肝臟增強(qiáng)的低劑量掃描。