王勝東，成 鵬，杜少文，劉 翔，葉凱山

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730030）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondy?lolisthesis,DLS）是指由于腰椎退行性改變導(dǎo)致腰椎椎體相對(duì)于其下方椎體移位的情況，一般人群的患病率為4.1%～11.1%[1]。腰椎滑脫患者由于腰椎不穩(wěn)或椎管狹窄，通常表現(xiàn)為下背部的疼痛、下肢的放射性疼痛及神經(jīng)源性間歇性跛行等，大多數(shù)患者最初接受保守治療控制癥狀[2]。但是，在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損或保守治療失敗的情況下，患者需行腰椎椎間融合手術(shù)。

腰椎椎間融合術(shù)可處理各種脊柱疾病[3]，根據(jù)手術(shù)入路和方式不同，腰椎椎間融合術(shù)可分為前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）、后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar inter?body fusion,PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（trans?foraminal lumbar interbody fusion,TLIF）及斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF）等，每種手術(shù)方式都有其獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)。

與PLIF相比，TLIF只需切除單側(cè)部分關(guān)節(jié)突，從椎間孔進(jìn)入，減少了對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的牽拉，并保留了后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整性，減少了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。許多研究報(bào)告了傳統(tǒng)TLIF技術(shù)的弊端，如過(guò)度的椎旁肌肉解剖和術(shù)中出血等[4-5]。相較于傳統(tǒng)TLIF，近年興起的OLIF手術(shù)有創(chuàng)傷更小、生物力學(xué)穩(wěn)定性更優(yōu)及功能恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于臨床。本研究旨在通過(guò)回顧性病例研究比較OLIF和TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫患者的近期臨床療效和安全性，為治療術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2020年2月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科行椎間融合術(shù)治療的68例單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料表現(xiàn)為Meyerding分型Ⅰ、Ⅱ度的單節(jié)段退行性腰椎滑脫；②腰腿部癥狀經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后效果不佳或病情進(jìn)展；③隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，隨訪影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度以上腰椎滑脫；②重度骨質(zhì)疏松，骨密度檢測(cè)T>2.5 SD；③嚴(yán)重腰椎椎管狹窄；④既往腰椎手術(shù)或腹部手術(shù)史；⑤腰椎創(chuàng)傷、感染、腫瘤或存在基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；⑥隨訪病史資料不全或失訪。根據(jù)手術(shù)入路不同分為OLIF+側(cè)方釘板固定（OLIF組）和TLIF+后路椎弓根螺釘固定（TLIF組）。OLIF組33例，男12例，女21例；年齡（62.76±6.83）歲（范圍：51～75歲）；MeyerdingⅠ型27例，Ⅱ型6例；病變節(jié)段：L2-32例，L3-44例，L4-527例。TLIF組35例，男11例，女24例；年齡（58.51±6.84）歲（范圍：44～74歲）；MeyerdingⅠ型27例，Ⅱ型8例；病變節(jié)段：L2-32例，L3-43例，L4-530例。

1.2 手術(shù)方法OLIF組：患者麻醉成功后取右側(cè)臥位，術(shù)前C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下定位。常規(guī)消毒鋪巾后行左下腹3～5 cm斜形切口，暴露至皮下組織后分別沿著腹部肌肉方向切開(kāi)肌筋膜，使用止血鉗沿肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離，至腹膜后間隙后用食指沿腹壁內(nèi)側(cè)向后追蹤到腰大肌，食指清掃腹膜后脂肪，拉鉤向后拉開(kāi)腰大肌，找到目標(biāo)椎間盤。透視定位后使用擴(kuò)張器套件序貫撐開(kāi)腹部肌肉纖維，去除椎間盤，處理終板后植入椎間融合器。再次行C形臂X線機(jī)透視，檢查椎間融合器的位置和大小，然后經(jīng)腰大肌前緣間隙置椎體釘固定。

TLIF組：做腰背正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露椎板至關(guān)節(jié)突水平，按“人字嵴”定位法確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，用尖錐開(kāi)口，置入合適直徑及長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。用C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意后，咬除部分關(guān)節(jié)突，減壓椎間孔。將神經(jīng)根及硬膜囊剝離顯露椎間盤，切開(kāi)纖維環(huán)后用椎間撐開(kāi)器及刮刀清除椎間盤，終板刮勺刮除軟骨終板，置入椎間融合器。探查硬膜和神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)，安裝連桿，逐層縫合切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)收集并分析兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院日及并發(fā)癥情況，測(cè)量手術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度（disc height,DH）、椎間孔高度（foraminal height,FH）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）、融合節(jié)段前凸角（fused segmental lordosis,FSL）、滑脫角（spon?dylolisthesis angle,SA）。椎間孔高度為滑脫椎體椎弓根的下緣至下一椎體椎弓根上緣的距離，滑脫角為滑脫椎體下終板與相鄰下位椎體上終板的夾角。采用腰部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)近期臨床療效。所有患者隨訪12個(gè)月以上，術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查及測(cè)量，并評(píng)估臨床結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 OLIF典型病例術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of a typical OLIF case before and after operation

圖2 TLIF典型病例術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Imaging findings of a typical TLIF case before and after operation

2.2 患者手術(shù)及術(shù)后情況OLIF組和TLIF組手術(shù)時(shí)間分別為（88.91±9.15）min、（102.11±10.51）min，術(shù)中出血量分別為（52.52±14.92）mL、（116.57±25.55）mL，術(shù) 后 引 流 量 分 別 為（76.06±18.19）mL、（155.43±79.78）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)后住院日兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)及術(shù)后一般資料的比較Tab.1 Comparison of operative and postoperative general data between OLIF group and TLIF group （±s）

表1 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)及術(shù)后一般資料的比較Tab.1 Comparison of operative and postoperative general data between OLIF group and TLIF group （±s）

組別OLIF組TLIF組t P例數(shù)33 35??手術(shù)時(shí)間（min）88.91±9.15 102.11±10.51?5.510<0.001術(shù)中出血量（mL）52.52±14.92 116.57±25.55?12.528<0.001術(shù)后引流量（mL）76.06±18.19 155.43±79.78?5.577<0.001術(shù)后住院日（d）5.36±1.48 6.03±0.89?2.265 0.027

2.3 兩組患者療效的比較

2.3.1臨床指標(biāo) OLIF組VAS由術(shù)前的（7.12±1.19）分降至末次隨訪時(shí)的（1.42±0.56）分，TLIF組由術(shù)前的（7.17±1.15）分降至末次隨訪時(shí)的（1.54±0.66）分（表2）。OLIF組ODI由術(shù)前（53.61±5.97）%降 至 末 次 隨 訪 時(shí) 的（13.79±3.28）%，TLIF組 由（54.03±5.45）%降至末次隨訪時(shí)的（14.37±2.70）%（表3）。兩組術(shù)后VAS和ODI改善顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），末次隨訪時(shí)兩組間VAS及ODI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 OLIF組和TLIF組患者術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間VAS比較Tab.2 Comparison of VAS between OLIF and TLIF groups before operation and at each follow-up time point （±s，分）

表2 OLIF組和TLIF組患者術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間VAS比較Tab.2 Comparison of VAS between OLIF and TLIF groups before operation and at each follow-up time point （±s，分）

組別OLIF組TLIF組t P 33 35? ?7.12±1.19 7.17±1.15?0.177 0.860 2.45±0.62 3.31±5.21?0.941 0.350 1.42±0.56 1.54±0.66?0.798 0.428 481.487 31.887<0.001<0.001例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪F P

表3 OLIF組和TLIF組患者術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間ODI比較Tab.3 Comparison of ODI between OLIF and TLIF groups before operation and at each follow-up time point （±s，%）

表3 OLIF組和TLIF組患者術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間ODI比較Tab.3 Comparison of ODI between OLIF and TLIF groups before operation and at each follow-up time point （±s，%）

組別OLIF組TLIF組t P例數(shù)33 35??術(shù)前53.61±5.97 54.03±5.45?0.305 0.761術(shù)后6個(gè)月17.00±4.12 17.71±3.50?0.772 0.443末次隨訪13.79±3.28 14.37±2.70?0.803 0.425 F 1 011.719 1 520.742 P<0.001<0.001

2.3.2影像學(xué)指標(biāo) DH和FH：OLIF組DH由術(shù)前(8.52±1.64)mm改善至末次隨訪時(shí)的(13.37±1.57)mm，TLIF組由術(shù)前(7.99±1.53)mm改善至末次隨訪時(shí)的(12.26±1.45)mm。OLIF組FH由術(shù)前（16.26±0.89）mm改善至末次隨訪時(shí)的（23.03±2.03）mm，TLIF組由術(shù)前（15.87±0.87）mm改善至末次隨訪時(shí)的（18.53±2.71）mm。兩組DH和FH術(shù)前和末次隨訪時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。末次隨訪時(shí)，OLIF組較TLIF組DH高約1.11 mm、FH高約4.5 mm，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05，表4）。

表4 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后椎間隙高度和椎間孔高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral space height and foraminal height before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s,mm）

表4 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后椎間隙高度和椎間孔高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral space height and foraminal height before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s,mm）

組別OLIF組TLIF組t P例數(shù)33 35椎間隙高度術(shù)前8.52±1.64 7.99±1.53 1.378 0.173末次隨訪13.37±1.57 12.26±1.45 3.029 0.003 F 245.755 247.554 P<0.001<0.001椎間孔高度術(shù)前16.26±0.89 15.87±0.87 1.841 0.070末次隨訪23.03±2.03 18.53±2.71 7.723<0.01 F 374.279 21.076 P<0.001<0.001

LL、FSL和SA：OLIF組LL由術(shù)前（34.81±10.23）°改善至末次隨訪時(shí)的（45.40±11.73）°，TLIF組由（40.43±6.86）°改善至末次隨訪時(shí)的（48.80±9.24）°。OLIF組FSL由術(shù)前（17.67±3.49）°改善至末次隨訪時(shí)的（20.39±3.01）°，TLIF組由（19.42±3.84）°改善至末次隨訪時(shí)的（22.06±3.62）°。OLIF組SA由術(shù)前（5.72±1.77）°改善至末次隨訪時(shí)的（4.16±1.39）°，TLIF組由（6.40±1.89）°改善至末次隨訪時(shí)（4.08±1.50）°。兩組LL、FSL和SA術(shù)前和末次隨訪時(shí)分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。末次隨訪時(shí)，三者兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表5、表6）。

表5 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后腰椎前凸角和融合節(jié)段前凸角比較Tab.5 Comparison of lumbar lordosis angle and fusion level lordosis angle before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s，°）

表5 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后腰椎前凸角和融合節(jié)段前凸角比較Tab.5 Comparison of lumbar lordosis angle and fusion level lordosis angle before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s，°）

組別OLIF組TLIF組t P例數(shù)33 35腰椎前凸角術(shù)前34.81±10.23 40.43±6.86?2.646 0.011末次隨訪45.40±11.73 48.80±9.24?1.333 0.187 F 87.936 35.316 P<0.001<0.001融合節(jié)段前凸角術(shù)前17.67±3.49 19.42±3.84?1.959 0.054末次隨訪20.39±3.01 22.06±3.61?2.061 0.053 F 29.291 39.721 P<0.001<0.001

表6 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后滑脫角比較Tab.6 Comparison of spondylolisthesis angle before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s，°）

表6 OLIF組與TLIF組患者手術(shù)前后滑脫角比較Tab.6 Comparison of spondylolisthesis angle before and after operation between OLIF group and TLIF group （±s，°）

組別OLIF組TLIF組t P例數(shù)33 35術(shù)前5.72±1.77 6.40±1.89?1.532 0.130末次隨訪4.16±1.39 4.08±1.50 0.230 0.819 F 130.705 42.821 P<0.001<0.001

2.4 并發(fā)癥情況OLIF組有6例出現(xiàn)并發(fā)癥（18.2%）。其中術(shù)中并發(fā)癥2例，1例患者手術(shù)過(guò)程中造成了椎體節(jié)段血管損傷，1例患者手術(shù)過(guò)程中致終板損傷。術(shù)后1周內(nèi)，1例患者出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)疼痛，1例患者出現(xiàn)腰大肌無(wú)力癥狀，2例患者自訴左大腿前方疼痛及麻木，上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后在2～3周內(nèi)均恢復(fù)。

TLIF組有5例出現(xiàn)并發(fā)癥（14.3%）。其中2例患者在術(shù)中造成神經(jīng)根損傷，術(shù)后訴減壓側(cè)大腿外側(cè)疼痛，術(shù)后1～2周癥狀減輕，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)已完全恢復(fù)。1例訴術(shù)后腰部疼痛，1周后恢復(fù)；1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，平躺靜臥3 d后，引流袋內(nèi)再未見(jiàn)腦脊液，頭暈癥狀緩解。1例糖尿病患者因血糖控制不佳，術(shù)后傷口久不愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.19，P>0.05）。

3 討 論

近年興起的OLIF相較于傳統(tǒng)的TLIF具有天然的入路優(yōu)勢(shì)，其通過(guò)腰大肌和腹部血管的生理間隙進(jìn)入，無(wú)需剝離椎旁肌肉并打開(kāi)椎管，不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)就可直達(dá)病變椎體，從而節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，加速了術(shù)后康復(fù)[6]。與本研究結(jié)果一致，OLIF組的手術(shù)時(shí)間更短，并且在術(shù)中出血量及術(shù)后住院日方面均優(yōu)于TLIF組。OLIF聯(lián)合側(cè)方釘板固定可最大程度地減少手術(shù)時(shí)間、失血量及軟組織破壞，并通過(guò)單個(gè)小切口實(shí)現(xiàn)椎骨融合及內(nèi)固定。

臨床療效方面，OLIF及TLIF均能顯著減輕患者腰腿疼痛，提高日?；顒?dòng)能力，兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在其他研究中也得到了相似的結(jié)果[7-8]。在影像學(xué)方面，末次隨訪時(shí)DH、FH、LL、FSL、SA相較于術(shù)前均獲得顯著改善，LL、FSL及SA兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而OLIF的DH及FH恢復(fù)優(yōu)于TLIF。病變節(jié)段中DH及FH的恢復(fù)顯著改善了相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根的壓迫，這表明OLIF技術(shù)改善了局部疾病的療效，具有更高的價(jià)值[9]。

兩組患者不可避免出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。TLIF的并發(fā)癥在已有文獻(xiàn)中記錄全面，可解釋本研究中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，本研究將著重分析OLIF的并發(fā)癥。血管損傷是OLIF手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要為節(jié)段血管和髂血管損傷[10]。本例為椎體節(jié)段血管損傷。OLIF技術(shù)對(duì)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在切口暴露、腰肌和血管鞘分離以及椎間隙的深部清除過(guò)程中[11]。終板損傷大多發(fā)生于骨質(zhì)疏松癥患者[12]，手術(shù)過(guò)程中不當(dāng)?shù)牟僮?，如直接使用鋒利的鉸刀去除髓核或椎間盤清理過(guò)程中施加的方向錯(cuò)誤，可造成終板的損傷，對(duì)于術(shù)中終板損傷患者，螺釘固定是必須的[13]。術(shù)后腰大肌無(wú)力和左大腿前方疼痛及麻木可能為牽拉腰大肌時(shí)損傷了腰叢所致，大多為短暫性，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛練可在短期內(nèi)恢復(fù)。OLIF存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在實(shí)施的早期階段，但總體而言，OLIF聯(lián)合側(cè)方釘板固定已被證明是一種相對(duì)安全的技術(shù)[14]。

綜上所述，治療單節(jié)段腰椎滑脫OLIF和TLIF同樣安全、有效，但OLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等更加微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。OLIF技術(shù)通過(guò)腰大肌和血管間隙入路，將椎間隙有效撐開(kāi)，使椎體滑脫復(fù)位并恢復(fù)椎間穩(wěn)定，以間接減壓的方式解決椎管狹窄等問(wèn)題。OLIF聯(lián)合側(cè)方釘板內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎滑脫是一種安全、有效且微創(chuàng)的腰椎融合技術(shù)，對(duì)于其他腰椎退變性疾病及脊柱畸形，OLIF技術(shù)同樣安全、有效，且更加微創(chuàng)[15-16]。