鄒 瓊，黃 鑫，楊繼妮，王 明，杜俊穎

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

中藥封包技術(shù)是選用吳茱萸、桂枝等藥物成分進(jìn)行調(diào)配加熱后透過(guò)皮膚作用于患病部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、行氣止痛的功效，對(duì)解除中風(fēng)患者肢體麻木、腫脹、肌肉痙攣有明顯療效，大大減少中風(fēng)后功能障礙［1］。但臨床上中風(fēng)患者常合并意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙，對(duì)熱的敏感度和耐受度差，屬于燙傷發(fā)生的高危人群［2］。在操作過(guò)程中，護(hù)士和患者只能憑主觀感受來(lái)判斷熱療溫度是否適合，缺乏客觀、實(shí)用的判斷工具，臨床燙傷事件時(shí)有發(fā)生。FOCUS-PDCA是20世紀(jì)90年代美國(guó)醫(yī)院組織在美國(guó)學(xué)者戴明提出PDCA循環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步延伸出的一項(xiàng)具有廣泛適應(yīng)性的全面質(zhì)量管理方法和策略［3］。我科用FOCUS－PDCA降低中風(fēng)患者中藥封包燙傷發(fā)生，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2018年3～7月收治的中風(fēng)患者，發(fā)生燙傷不良事件30例，根據(jù)FOCUS-PDCA程序-發(fā)現(xiàn)（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、選擇（select）、計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和執(zhí)行（act）9個(gè)步驟，查找導(dǎo)致患者燙傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組，對(duì)中藥封包技術(shù)的流程進(jìn)行梳理，了解其存在的問(wèn)題；分析和選擇改進(jìn)的流程，制定實(shí)施的具體計(jì)劃，落實(shí)改進(jìn)措施，不斷提高質(zhì)量，以有效控制燙傷的發(fā)生。

2 方 法

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（find）：2018年3～7月收治的中風(fēng)患者接受中藥封包技術(shù)1755人次，患者平均年齡為（60±1.35）歲，發(fā)生燙傷不良事件30例，燙傷的部位為患側(cè)上肢、肩胛部及下肢。

組織（organize）：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組進(jìn)行改進(jìn)。設(shè)組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1人，負(fù)責(zé)整個(gè)計(jì)劃的安排和實(shí)施，秘書(shū)1人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和具體工作實(shí)施。

現(xiàn)有規(guī)范及存在問(wèn)題（Clarify）：①中風(fēng)患者由于肢體偏癱，感覺(jué)功能減退，更容易發(fā)生燙傷。②護(hù)士及家屬風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠。③封包達(dá)到一定溫度時(shí)沒(méi)有報(bào)警功能。④封包設(shè)計(jì)存在一定的缺陷，對(duì)溫度沒(méi)有控制。

問(wèn)題的根本原因分析（Understand）：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，組員們根據(jù)中藥封包技術(shù)操作規(guī)范及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，羅列各種可能原因，歸納總結(jié)，確定導(dǎo)致?tīng)C傷的原因有患者疾病因素、患者及家屬安全意識(shí)因素、護(hù)士安全意識(shí)、護(hù)士操作方法、醫(yī)護(hù)患者缺乏溝通、治療時(shí)間把控不佳、設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷、獎(jiǎng)懲制度缺失。再根據(jù)二八法則，確認(rèn)設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷和制度缺失為中風(fēng)患者燙傷的根本原因。

對(duì)策擬定（Select）：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)選出的重要原因進(jìn)行對(duì)策討論，擬定決策。

計(jì)劃（Plan）：CQI小組運(yùn)用FOCUS-PDCA管理，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，目標(biāo)是降低中風(fēng)患者中藥封包燙傷率。

對(duì)策實(shí)施（DO）：在對(duì)策擬定后，按照PDCA過(guò)程實(shí)施改善對(duì)策。①修訂中藥封包技術(shù)的操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)提示對(duì)中風(fēng)患者年齡大、肢體感溫差、語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者進(jìn)行密切觀察。強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心，增強(qiáng)巡視病房的頻率；責(zé)任護(hù)士做好新病人入院的入院宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)中風(fēng)患者防止?fàn)C傷的發(fā)生。對(duì)患者的家屬及陪護(hù)每月集中培訓(xùn)，樹(shù)立防燙傷的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的人群，進(jìn)行隨時(shí)口頭及書(shū)面健康教育。②在中藥封包裝置上增加智能溫控報(bào)警系統(tǒng)，可運(yùn)用溫度測(cè)試儀和控溫器及溫度閾值報(bào)警器來(lái)達(dá)到控溫效果［4］，從而既保證了藥物的療效，控制了治療時(shí)間，又有效杜絕了患者燙傷發(fā)生。改良后不僅操作簡(jiǎn)便、快捷，而且實(shí)用性強(qiáng)、安全，患者易于接受，有效降低了患者燙傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了治療疾病的目的，患者依從性和滿意度高，該封包裝置已成功申請(qǐng)實(shí)用新型專(zhuān)利一項(xiàng)。③對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重視防燙傷，評(píng)估患者病情，皮膚、肢端感覺(jué)障礙患者，要求床頭掛防燙傷警示牌，對(duì)缺乏標(biāo)識(shí)的與責(zé)任護(hù)士的考核掛鉤；不定期通過(guò)口頭等考核護(hù)士防燙傷方法掌握情況，定期檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)中風(fēng)患者防燙傷的健康宣教方法落實(shí)情況進(jìn)行督查。每月組織護(hù)患溝通會(huì)，落實(shí)患者防燙傷的健康宣教。

檢查（Check）：采取多種手段驗(yàn)證改進(jìn)效果。①整改措施明確責(zé)任人，持續(xù)追蹤確保落實(shí)到位；②CQI小組成員對(duì)改良中藥封包技術(shù)做到不定時(shí)檢查、周整改、月總結(jié)并做好記錄，對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，對(duì)比實(shí)施前后情況，評(píng)價(jià)實(shí)施后效果是否達(dá)到目標(biāo)。③隨機(jī)抽查護(hù)士進(jìn)行操作規(guī)范及注意事項(xiàng)的考核。召開(kāi)CQI綜合分析并與實(shí)施對(duì)策前數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，確定有效。

處理（Action）：CQI小組每月召開(kāi)1次總結(jié)會(huì)，將檢查結(jié)果定期分析公開(kāi)通報(bào)和講評(píng)落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，總結(jié)質(zhì)量改進(jìn)措施，分析遺留問(wèn)題，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，每月匯總整理進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)書(shū)面記錄，實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理的程序化。

3 結(jié) 果

2018年8～12月對(duì)收治的中風(fēng)患者接受中藥封包1950人次，應(yīng)用FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，發(fā)生燙傷不良事件為6例。中風(fēng)患者燙傷發(fā)生率由1.71%下降到0.31%，干預(yù)實(shí)施后較實(shí)施前有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施FOCUS－PDCA前后中藥封包燙傷率比較 例（%）

4 討 論

中醫(yī)外治法是中醫(yī)療法中的一項(xiàng)治療方法，在臨床各疾病中都有廣泛應(yīng)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、效”的特點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)家大力推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院都在大力開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，越來(lái)越多的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大大提高了治療效果和患者滿意度［5］。通過(guò)引用現(xiàn)代化FOCUS-PDCA管理工具，對(duì)中藥封包技術(shù)的整個(gè)操作流程進(jìn)行不斷完善、總結(jié)、整改，分析導(dǎo)致患者燙傷的根本原因，并組建專(zhuān)業(yè)的CQI小組，小組成員參與到FOCUS-PDCA管理的每一個(gè)步驟，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量管理意識(shí)和參與意識(shí)，進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，從而有效地控制燙傷發(fā)生率。