亢雪峰，馬 蘭

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528400）

近年來(lái)輸卵管性不孕在所有不孕中所占比率逐年上升，最高為25%～35%［1］，是女性不孕致病主要原因之一，不僅影響育齡期女性身心健康，亦對(duì)家庭和諧帶來(lái)負(fù)面影響。輸卵管不孕所指為各類因素導(dǎo)致輸卵管平滑肌收縮性能與上皮纖毛蠕動(dòng)性能下降、輸卵管管腔阻塞，由此使得輸卵管傘部無(wú)法正常進(jìn)行拾卵、受精卵輸送而造成的不孕癥類型?，F(xiàn)今，臨床治療依然視宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)為 “金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。然而，宮腹腔鏡手術(shù)只能最大可能恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于盆腹腔病變較嚴(yán)重及病變范圍較大者，由于術(shù)后無(wú)法滿意的恢復(fù)輸卵管的功能從而無(wú)法取得良好妊娠率［2］。本研究在輸卵管性不孕宮腹腔鏡術(shù)后給予通管助孕湯取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年4月至2019年5月我院治療的輸卵管性不孕患者，其輸卵管病變范圍均為輸卵管遠(yuǎn)端病變。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組年齡19.3～38.1周歲，中位年齡（27.4±1.8）周歲；病程1.5～4.2年，平均2.91年，中位病程（3.8±1.8）年。治療組年齡19.2～38.4周歲，中位年齡（27.5±1.9）周歲；病程1.3～4.1年，平均2.87年，中位病程（3.9±1.6）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》（主編為謝幸等，由人民衛(wèi)生出版社出版，出版時(shí)間為2018年）“不孕”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即未采取避孕措施下存在1年及1年以上的性生活但未孕；②相關(guān)檢查結(jié)果顯示男方精液正常；③子宮輸卵管造影結(jié)果表明有輸卵管遠(yuǎn)端病變存在。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有宮腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；②重要器官（包括血管、肺與心臟等）出現(xiàn)病變，或患全身性疾患；③并發(fā)結(jié)核性疾??；④宮頸癌等生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤因其它因素（諸如子宮內(nèi)膜異位癥等）造成不孕；⑥陰道器質(zhì)性病變（諸如陰道壁囊腫等）。

2 治療方法

兩組手術(shù)皆由同一位手術(shù)醫(yī)師施行，月經(jīng)干凈后第3～7 天住院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，常規(guī)氣腹成功后，根據(jù)盆腔具體情況實(shí)施相對(duì)應(yīng)的手術(shù)，如輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)等。開(kāi)展宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)，也基于術(shù)中所見(jiàn)情況開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)，諸如子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)等。待手術(shù)結(jié)束，實(shí)施子宮輸卵管通液術(shù)干預(yù)，借助腹腔鏡，觀察輸卵管暢通與否，如果通暢能夠觀察到傘端有美蘭流出，如果未通則此處未見(jiàn)流出美蘭，但能夠觀察到子宮或者局部輸卵管見(jiàn)蘭色改變。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～5天，禁房事、禁盆浴1個(gè)月。術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮后即給予患者氯米芬片或者來(lái)曲唑片等促排卵治療，用藥期間給予性生活時(shí)機(jī)指導(dǎo)，共3個(gè)月。

治療組術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期除了實(shí)施助孕措施（例如克羅米芬）外，在卵泡期進(jìn)行自擬助孕通管湯治療。藥用菟絲子、續(xù)斷各15g，炒當(dāng)歸、炒柴胡、赤芍、白芍各10g，炙甘草、絲瓜絡(luò)、路路通各5g。口服，日1劑，共治療7天。

3 觀察指標(biāo)

輸卵管性能評(píng)估。于術(shù)前與干預(yù)后實(shí)施輸卵管三維超聲造影檢查，并監(jiān)測(cè)輸卵管壓力，對(duì)輸卵管機(jī)能展開(kāi)評(píng)估，包括輸卵管功能與通暢狀況的評(píng)定。

評(píng)定輸卵管通暢狀況［3］。兩側(cè)輸卵管皆通暢為由宮腔造影劑順利經(jīng)由兩側(cè)輸卵管向盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)壓力監(jiān)測(cè)儀未發(fā)出一級(jí)、二級(jí)壓力警示。一側(cè)通暢，一側(cè)不通暢為由宮頸造影劑成功經(jīng)由一側(cè)輸卵管向盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。壓力監(jiān)測(cè)儀發(fā)出一級(jí)壓力警示。兩側(cè)輸卵管皆通而不暢為小部分造影劑由宮腔經(jīng)由輸卵管向盆腔轉(zhuǎn)移，壓力監(jiān)測(cè)儀發(fā)出一級(jí)壓力警示。兩側(cè)輸卵管皆徹底堵塞為造影劑無(wú)法由宮腔經(jīng)由輸卵管向盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，壓力監(jiān)測(cè)儀發(fā)出二級(jí)壓力報(bào)警。

輸卵管功能評(píng)分：借助評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“RT-3D-Hy co sy-Pr”［4］對(duì)病側(cè)輸卵管功能展開(kāi)評(píng)估。正常功能（判定為4分）為輸卵管走行無(wú)異常，未見(jiàn)粘連，可觀察到輸卵管形態(tài)，監(jiān)測(cè)壓力值在15 kPa以下。輕度功能障礙 （判定為3分）為可觀察到輸卵管，然走行呈屈曲表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)壓力值在15 kPa以下。功能中度障礙（記2分）為輸卵管顯影，但外觀粗細(xì)不均，走行屈曲，壓力監(jiān)測(cè)在15～50kPa。重度功能障礙 （判定為1分）為可呈現(xiàn)輸卵管，除了存在形態(tài)粗細(xì)不均外，同時(shí)走行呈膨隆、盤繞形態(tài)，監(jiān)測(cè)壓力值在50kPa以上。極重度功能障礙（判定為0分）為未顯影輸卵管，壓力監(jiān)測(cè)釋放二級(jí)警示。

自然妊娠率：隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)自然妊娠率。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組輸卵管通暢情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組輸卵管通暢情況比較 例（%）

兩組輸卵管功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組輸卵管功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組輸卵管功能評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后觀察組 30 1.06±0.24 2.79±0.24治療組 30 1.07±0.23 3.45±0.53 P＜0.05

隨訪1年以上，均無(wú)1例失訪。對(duì)照組自然妊娠16例（53.30%）、治療組自然妊娠26例（86.70%），兩組自然妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

近年不孕癥患者比例增高，而輸卵管炎性不孕癥占比不小，有效治療、提高妊娠率成為當(dāng)前研究焦點(diǎn)內(nèi)容。治療方式由單一療法發(fā)展為由2類或超過(guò)2類治療方式構(gòu)成的綜合療法。目前，輸卵管性不孕主要以外科手術(shù)為主，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后快速恢復(fù)輸卵管功能、提高妊娠率亦成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

輸卵管位于少腹部，在“腎－天癸－沖任—胞宮生殖軸”的共同協(xié)調(diào)下完成其輸送孕卵的生理功能。中醫(yī)婦科治療輸卵管炎性不孕以活血化瘀為基本治法［5］，在此基礎(chǔ)上加減用藥。由于路路通、絲瓜絡(luò)通絡(luò)為君，當(dāng)歸、赤白芍活血化瘀為臣，川續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎溫陽(yáng)，柴胡疏肝解郁，引藥入經(jīng)，炙甘草調(diào)和諸藥。全方有活血化瘀、通絡(luò)助孕之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，全方可能通過(guò)抑制炎性介質(zhì)分泌起到抗炎菌作用，抗血小板聚集及調(diào)節(jié)血液凝固、抗微循環(huán)障礙從而在維持輸卵管壁的完整性；可以增加下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能，協(xié)調(diào)子宮平滑肌的收縮功能及輸卵管纖毛擺動(dòng)功能，從而對(duì)助孕有所幫助。

通管助孕湯聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕療效較好，可提高輸卵管再通率及妊娠率。