張串串，徐兵，白利，楊麗娟

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥醫(yī)療技術(shù)日趨進(jìn)步，極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)的出生率和存活率得到了極大提升。但由于極低出生體質(zhì)量?jī)旱南δ懿?、腸道黏膜局部抵抗力弱、出生窒息缺氧以及吸收營(yíng)養(yǎng)功能低下等因素，出生后極易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)[1]?，F(xiàn)階段，母乳喂養(yǎng)依然被認(rèn)為是新生兒最佳喂養(yǎng)方式，因其營(yíng)養(yǎng)全面、易消化、易獲得，可明顯減少喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率[2]。對(duì)于因某些因素?zé)o法獲得母乳的極低出生體質(zhì)量?jī)?，選擇合適的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就顯得格外重要。對(duì)于VLBWI，尋求科學(xué)、合理的喂養(yǎng)方式，使其更早達(dá)到全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，減少喂養(yǎng)引起的并發(fā)癥，一直是新生兒科醫(yī)師和護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)[3-4]。本研究通過早期給予VLBWI深度水解蛋白奶進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察其臨床效果，以期為VLBWI的早期喂養(yǎng)提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月在我院新生兒科監(jiān)護(hù)室病房(NICU)住院的早產(chǎn)兒108 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組54 例。觀察組采用深度水解配方奶喂養(yǎng)，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。觀察組中男30 例，女24 例，胎齡(30.28±2.58) 周，出生體質(zhì)量(1190.55±115.20)g，身長(zhǎng)(39.00±1.24) cm，頭圍(27.00±0.57) cm；對(duì)照組中男29 例，女25 例，胎齡(30.84±1.98) 周，出生體質(zhì)量(1 201.12±124.80) g，身長(zhǎng)(38.40±2.07) cm，頭圍(26.8±0.48) cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均由我院產(chǎn)科分娩(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))后轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護(hù)室(NICU)治療；符合第9版《兒科學(xué)》中VLBWI標(biāo)準(zhǔn)，即出生體質(zhì)量<1.5 kg；住院時(shí)間2～8 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間過短(<2 周)；出生時(shí)伴有嚴(yán)重的先天性畸形，如復(fù)雜先天性心臟病、消化道閉鎖等；外科手術(shù)后需長(zhǎng)期禁食者。所有患兒家屬簽知情同意書，自愿參與本研究。

1.3 方法

兩組VLBWI出生后，若病情穩(wěn)定，有吸吮力(無(wú)論強(qiáng)弱)均在生后12 h內(nèi)開奶，病情危重者延遲至48 h后開奶。出生后，對(duì)照組患兒給予標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，觀察組給予深度水解蛋白奶喂養(yǎng)。對(duì)于吸吮力弱或使用機(jī)械通氣的VLBWI，給予留置胃管喂養(yǎng)。為鍛煉其吸吮力，盡早改為全經(jīng)口喂養(yǎng)。所有患兒均按照《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》[5]，出生后給予10～20 mL·kg-1·d-1，每3小時(shí)喂奶1 次。若其吸吮力強(qiáng)，每次奶量均能完成、無(wú)腹脹、無(wú)嘔吐或胃管回抽無(wú)殘奶，則逐漸增加奶量，以不超過20 mL·kg-1·d-1為限。奶量不足的患兒，需補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)。第1天補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予1 g/kg氨基酸及1g/kg脂肪乳，氨基酸可逐漸增加至每天3.5 g/kg，脂肪乳用量控制在每天<4 g/kg。奶量增長(zhǎng)后，靜脈營(yíng)養(yǎng)逐漸減量，當(dāng)奶量熱卡量達(dá)110～120 kcal·kg-1·d-1時(shí)，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)。兩組VLBW患兒喂養(yǎng)時(shí)間：對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶直至出院，觀察組患兒給予深度水解奶直至出院。整個(gè)治療過程中，詳細(xì)記錄患兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥。兩組患兒除喂養(yǎng)奶不同外，開奶的時(shí)間、量、頻次均一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體格生長(zhǎng)發(fā)育情況監(jiān)測(cè)

每日測(cè)量患兒空腹體質(zhì)量，每周測(cè)1 次患兒頭圍、身長(zhǎng)。

1.4.2 消化道營(yíng)養(yǎng)吸收情況監(jiān)測(cè)

記錄患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間、達(dá)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間。

1.4.3 喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)

診斷標(biāo)準(zhǔn)為每天嘔吐且次數(shù)≥3次；每次喂奶前回抽胃殘留奶液量≥上一次奶量的50%，考慮存在胃潴留；腹脹；血便或隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，需排除NEC、感染等。以上情況存在一項(xiàng)或多項(xiàng)，可診斷為喂養(yǎng)不耐受。

1.4.4 宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)23 個(gè)城市不同胎齡新生兒體重標(biāo)準(zhǔn)》[6]，出院時(shí)體質(zhì)量小于矯正胎齡的10 個(gè)百分點(diǎn)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組極低出生體質(zhì)量?jī)后w格生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

觀察組體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組VLBWI體格發(fā)育情況比較

2.2 兩組極低出生體質(zhì)量?jī)耗c道吸收情況比較

觀察組患兒需要靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)至全胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組VLBWI胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收情況比較

2.3 兩組極低出生體質(zhì)量腹瀉和腹脹及NEC發(fā)生率比較

觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組VLBWI喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著國(guó)民生活水平的提高和人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦比例呈逐年增高趨勢(shì)，我國(guó)早產(chǎn)兒尤其是極低、超低出生體質(zhì)量?jī)撼錾拭黠@增加。早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育均存在不同程度的不成熟，尤其以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)最為突出，故提高早產(chǎn)兒存活率、減少并發(fā)癥、減輕宮外發(fā)育遲緩是全球新生兒界面臨的重大挑戰(zhàn)。在眾多治療措施中，營(yíng)養(yǎng)支持是最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的措施。VLBWI由于過早離開母體，較多系統(tǒng)發(fā)育不完善，易感染等因素，出生后若不能及時(shí)提供全面、合理的營(yíng)養(yǎng)，極易導(dǎo)致發(fā)育遲緩[7]。母乳無(wú)疑是新生兒最理想的營(yíng)養(yǎng)食物，但我國(guó)現(xiàn)階段母乳庫(kù)建立不完善，且母乳對(duì)于體質(zhì)量<1 500 g的極低出生體質(zhì)量?jī)喝圆荒軡M足其蛋白質(zhì)、鈉、鈣、磷和維生素D的需求[8-9]。故尋求一個(gè)既能滿足VLBWI日常所需的營(yíng)養(yǎng)，又能促進(jìn)其消化功能發(fā)育的配方奶，就顯得極其重要。

早產(chǎn)兒胃酸分泌能力低下，肝膽、胰腺等消化器官分泌消化酶功能亦較弱，故分解蛋白質(zhì)、脂肪等能力弱。標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶雖含有VLBWI所需的蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素，但其蛋白質(zhì)分子大、滲透壓高，容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受，甚至增加NEC的發(fā)生率。深度水解蛋白質(zhì)配方奶是經(jīng)過特殊工藝處理，將大分子蛋白質(zhì)分解為短肽和氨基酸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，更有利于早產(chǎn)兒腸道吸收和胃排空。深度水解蛋白奶不僅利于消化吸收，而且可以降低牛奶蛋白過敏的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示：觀察組早期給予深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)后，患兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患兒需要靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此可見，深度水解蛋白奶有助于胃排空，縮短食物在胃腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間，更利于消化吸收，減少生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，更快建立全胃腸道營(yíng)養(yǎng)。以上結(jié)果與Morlacchi等[10]及劉穎[11]研究結(jié)果一致。體質(zhì)量是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中較易測(cè)量，可反映個(gè)體蛋白質(zhì)、脂肪、能量是否充足的指標(biāo)。本研究觀察組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)較快，說明深度水解奶可提供充足的營(yíng)養(yǎng)。身長(zhǎng)是反映兒童骨骼發(fā)育的重要指標(biāo)，本研究提示觀察組患兒骨骼發(fā)育優(yōu)于對(duì)照組，提示深度水解奶亦可提供骨骼發(fā)育所需的礦物質(zhì)。頭圍增長(zhǎng)是反映神經(jīng)系統(tǒng)良好發(fā)育的指標(biāo)，本研究提示深度水解奶可促進(jìn)早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。深度水解奶縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，間接減少靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如新生兒膽汁淤積、感染等。

綜上所述，對(duì)VLBWI在出生后早期給予深度水解蛋白奶喂養(yǎng)，可促進(jìn)其體格生長(zhǎng)發(fā)育，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，盡早恢復(fù)全胃腸營(yíng)養(yǎng)，并可以減少喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率，是一種安全有效的喂養(yǎng)方式。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，尤其在長(zhǎng)期認(rèn)知、行為的發(fā)育方面，有望在今后進(jìn)行更深層次的研究。