馮小朵，李文聯(lián)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病。可發(fā)生于成人及兒童，如不積極治療，兒童SLE的預(yù)后遠(yuǎn)比成人嚴(yán)重。因SLE 的臨床特點為多器官、多臟器損害，臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀各異，早期多以非特異性癥狀就診，易導(dǎo)致誤診、漏診。本文報告1例以乏力為首診主訴的兒童系統(tǒng)性狼瘡病例如下。

1 臨床資料

女，12 歲，因“自覺乏力 1 月”于 2019 年 10 月 14日入院。病兒起病1 月前軍訓(xùn)后出現(xiàn)肢體乏力，活動后加重，無活動障礙及步態(tài)異常，伴一過性四肢關(guān)節(jié)疼痛，無紅腫，可自行緩解，無皮疹，無發(fā)熱，無咳喘等不適，多次就診于我院及外院，查甲功三項、風(fēng)濕三項、骨代謝三項等均無異常，后為求系統(tǒng)診治，再次就診我院，擬“乏力查因”收入院。病兒既往無特殊病史，否認(rèn)既往反復(fù)皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)病史，否認(rèn)家族遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.4℃，全身皮膚黏膜無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼無下垂，口腔黏膜光滑，四肢肌張力正常，雙下肢肌力4 級，雙側(cè)腓腸肌無壓痛，無假性肥大，生理反射正常，病理征未引出。實驗室檢查示：血常規(guī)：白細(xì)胞3.4×10/L，中性細(xì)胞比率56.6%，血紅蛋白114 g/L，血小板123×10/L。肌酸激酶5 380 U/L，肌酸激酶同工酶109 U/L，乳酸脫氫酶1041U/L，羥丁酸951 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，天門冬氨酸氨基酶246 U/L，補(bǔ)體C3 0.34 g/L，補(bǔ)體C4 0.01 g/L，甲功：甲狀旁腺素5.44 pg/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體46.3 IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體12.2 IU/mL，四碘甲狀腺原氨酸167.12 nmol/L，促甲狀腺素6.22 mIU/L；心電圖：竇性心動過速。甲狀腺、甲狀旁腺彩超未見明顯異常。肝膽胰脾彩超：脾大，肝膽胰未見明顯異常。胃腸道及腹腔彩超：腹腔內(nèi)未見明顯包塊及積液。胸片：胸部平片未見明顯異常。心臟彩超：靜息狀態(tài)下，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，心動過速（115 次/分鐘）。顱腦MRI平掃+DWI：顱腦MRI平掃及DWI掃描未見明顯異常。入院第二天，病兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.3 ℃，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無吐瀉，無皮疹等不適，查流感病毒甲乙兩項陰性。治療予護(hù)肝、退熱、營養(yǎng)肌酶對癥處理。病兒10 月18 日熱退，乏力無緩解，10 月19 日血常規(guī)：白細(xì)胞 2.6×10/L，中性細(xì)胞比率62.8%，血紅蛋白107 g/L，血小板98×10/L。肌酸激酶6 150 U/L，肌酸激酶同工酶153.2 U/L，乳酸脫氫酶1 232 U/L，羥丁酸883 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，天門冬氨酸氨基酶246 U/L，補(bǔ)體C3 0.34 g/L，補(bǔ)體C4 0.01 g/L。家屬要求出院，予10月20日辦理簽字出院。出院診斷：乏力查因：風(fēng)濕免疫性疾病？10月21日ANA+ENA結(jié)果回復(fù)：抗核提取物抗體（抗nRNP/Sm）陽性；抗核提取物抗體（抗Sm）陽性；抗核提取物抗體（RO-52）陽性；抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）陽性；抗組蛋白抗體（AHA）弱陽性；抗核抗體（ANA）1∶1 000陽性，核顆粒型。病兒以乏力為主訴就診，病程伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，入院血液學(xué)改變（白細(xì)胞減少、血小板減少）、免疫學(xué)異常（anti-DNA、抗sm抗體陽性）、抗核抗體滴度異常，伴肝功能異常、血清補(bǔ)體下降，追問病史，病兒祖母有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。電話告知家屬，囑?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討論

SLE 是臨床常見的一種以血清中出現(xiàn)多種自身抗體為特征，臨床以多系統(tǒng)、多器官損害為表現(xiàn)的自身免疫性結(jié)締組織疾病，具有潛在致命性。SLE發(fā)病率約為0.3%左右，約20%SLE在兒童階段發(fā)病并診斷。全球兒童 SLE 每年發(fā)病率約為（0.36～0.9）/10 萬兒童，且亞洲發(fā)病率高于全球。發(fā)病年齡多發(fā)生在10 歲以后，女童發(fā)病率高，性別比例與成人相似。兒童SLE 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，針對此的研究為目前本領(lǐng)域研究聚焦的熱點。目前多考慮本病是在遺傳易感因素的基礎(chǔ)上，外界環(huán)境作用激發(fā)免疫功能紊亂及免疫調(diào)節(jié)障礙而引起的自身免疫性疾病。我國兒童SLE的發(fā)病數(shù)近年來逐年增多，居小兒全身性結(jié)蹄組織病中的第二位。兒童SLE 比成年人SLE 的病情更為嚴(yán)重，更易出現(xiàn)狼瘡腎炎、狼瘡肺炎及中樞神經(jīng)受累，早發(fā)現(xiàn)，早治療，是臨床治療SLE的重要原則之一。

SLE 是一種可引起多臟器受累的自身免疫性疾病，多種自身抗體的產(chǎn)生、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、抗原抗體免疫復(fù)合物的形成并沉積，均可導(dǎo)致組織、器官的損傷，不同組織、器官損傷所引起臨床表現(xiàn)不同，故首發(fā)癥狀各異，不利于早期診斷。劉靜等統(tǒng)計近10 年院內(nèi)病例資料顯示，兒童SLE 主要以皮膚黏膜損害（72.88%）為突出表現(xiàn)，蛋白尿（57.63%）、血尿（50.85%）、發(fā)熱（44.07%）、貧血（44. 07 %）也較多見，多數(shù)病兒以皮疹為首發(fā)癥狀。席海英、于清、黃華等臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果與之一致。金秀娟統(tǒng)計41 例兒童SLE 發(fā)現(xiàn)除以皮疹為首發(fā)癥狀的病兒診斷正確率較高外，以其他臨床表現(xiàn)為初發(fā)癥者，誤診率為 62.5%。黃天然等統(tǒng)計 68 例病兒首次發(fā)病的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主。王娟等分析100 例兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中臨床表現(xiàn)以發(fā)熱（54%）最常見。另外巴宏軍等報道1例以水腫為首發(fā)癥狀的兒童SLE 病例。目前共搜索到5 例以巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）起病的兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡。王鳳玉等報道1 例以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)的兒童狼瘡肺炎并狼瘡腦病。

綜上，兒童SLE 臨床表現(xiàn)特點各異，缺乏特異性。本例病兒以乏力為主訴就診，發(fā)病前有劇烈運(yùn)動史，伴一過性肢體關(guān)節(jié)疼痛，入院查肌酶指標(biāo)明顯增高，伴肝功能異常，臨床首先考慮不能排除良性肌炎、肌營養(yǎng)不良等可能，入院后予休息、維生素C 等處理，乏力無緩解，復(fù)查肌酶指標(biāo)較前增高，單純考慮良性肌炎診斷不能很好解釋病情；因病兒家屬拒絕行肌營養(yǎng)不良基因篩查、肌電圖檢查，不能排除肌營養(yǎng)不良診斷。后免疫指標(biāo)檢測結(jié)果異常：anti-DNA、抗 sm 抗體陽性、抗核抗體滴度 1∶1 000，伴肝功能異常、血清補(bǔ)體下降，再結(jié)合病兒病史及相關(guān)實驗室檢查，明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，不足之處為病兒住院期間無留取尿液樣本，無法早期判斷有無腎臟方面改變。因此，針對不典型發(fā)病病例，臨床醫(yī)生需熟練掌握SLE 非特異性全身癥狀特點，臨床工作中應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)詢問病史、家族史，詳細(xì)的體格檢查，積極完善免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)，系統(tǒng)分析生化、免疫等指標(biāo)，綜合判斷病情，盡早明確診斷，避免漏診、誤診，使病兒能及時得到有效和規(guī)范系統(tǒng)治療，提高兒童SLE生存率及生活質(zhì)量。