范成友，劉婧，彭松

隨著我國城市化進程的加快、人口老齡化的發(fā)展、居民生活方式的改變，我國成人2 型糖尿病（T2DM）患病率逐年升高，2017年我國糖尿病患病率為11.2%，而接受治療的糖尿病病人中血糖達標率僅為 15.8%。此外，與正常人群相比 T2DM 病人高血壓患病率較高，T2DM 病人中高血壓檢出率約為50%～80%。與單純T2DM 病人相比，合并高血壓的T2DM 病人發(fā)生肥胖、代謝紊亂、心腦血管疾病等風險的比率更高。藥師通過改善病人用藥依從性、指導(dǎo)合理用藥、定期隨訪及用藥健康教育等方式，在一定程度上改善了合并高血壓的T2DM 病人糖脂代謝及合理用藥水平。然而，現(xiàn)有的藥學(xué)干預(yù)模式較為單一，對該類病人規(guī)范治療、提高血糖及血壓達標率尚存在一定的不足。信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral，IMB）模型由Fisher 等于1992 年在研究艾滋病高危行為中提出，已廣泛作為行為改變理論模式?；贗MB 模型的干預(yù)措施在改善病人自我藥物治療行為中已取得一定的效果，但是在T2DM病人中的應(yīng)用尚不多見。本研究針對合并高血壓的T2DM 病人，基于IMB 模型制訂藥學(xué)干預(yù)措施，為改善病人糖脂代謝及合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年 6 月于合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科出院的T2DM 合并高血壓病人96例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各48例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）性別不限；（3）確診為2型糖尿病，診斷標準符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中診斷標準；（4）確診為高血壓，診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中診斷標準；（5）病人意識清楚、具備正常的交流能力、能夠接受本項研究所采用的藥師干預(yù)措施。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等影響本項研究的病人；（2）病人臨床資料不完整，存在缺失；（3）干預(yù)過程中因自身疾病、主動退出、失聯(lián)等原因退出本項研究的病人。入組病人對于本項研究均知情同意，同時簽署知情同意書。本項研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，批件號：2021-004-01。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)藥師干預(yù)及內(nèi)分泌醫(yī)師診療服務(wù)，包括：（1）病人住院期間對其既往用藥史、藥物過敏史、藥物治療方案進行評估，與內(nèi)分泌科醫(yī)師共同制訂降糖、降壓藥物治療方案，同時對病人進行必要的用藥教育；（2）出院時向病人發(fā)放由研究者編寫T2DM 合并高血壓病人合理用藥宣教手冊、健康教育手冊；（3）每月1 次病人來我院內(nèi)分泌門診對其進行藥學(xué)隨訪，隨訪時間20 min，對病人干預(yù)期間出現(xiàn)的與用藥相關(guān)的問題及時解答，若治療期間病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時指導(dǎo)病人進行處置，病人血糖、血壓控制不佳時與內(nèi)分泌科醫(yī)師對病人藥物治療方案進行調(diào)整；（4）干預(yù)時間為180 d，自病人出院前1 d至180 d最后一次隨訪結(jié)束。

觀察組在對照組病人基礎(chǔ)上采用基于IMB 模型的藥師干預(yù)，方法如下：（1）以藥師為主導(dǎo)、內(nèi)分泌醫(yī)師、護士參加組成IMB 模型藥師干預(yù)小組，研究者對小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后對病人進行干預(yù)；（2）信息干預(yù)，藥師通過微信、電話等手段對病人進行每周1 次的隨訪，隨訪時間20 min，對病人治療期間的合理用藥需求進行評估，對病人降糖藥物、降壓藥物的合理使用進行指導(dǎo)，對藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)對病人進行教育，及時對病人治療期間的反饋及用藥依從性通過微信短視頻、PPT、藥師健康講座等手段予以信息支持；（3）動機干預(yù)，病人每月來我院內(nèi)分泌門診復(fù)診時，采用30 min 的動機性訪談，對病人血糖、血壓達標及藥物治療情況進行干預(yù)，訪談的重點集中于規(guī)范性服藥、血糖、血壓監(jiān)測及達標情況，強化病人的用藥依從性、提高病人規(guī)范化進行藥物治療的信心；（4）行為技巧干預(yù)，圍繞信息干預(yù)過程中出現(xiàn)的與藥物治療相關(guān)問題、血糖及血壓控制問題、規(guī)范化服用藥物，藥師通過隨訪過程中的示范，微信中的用藥知識宣教，定期上傳合理用藥相關(guān)視頻及PPT，給予病人用藥建議等手段對病人進行干預(yù)；（5）干預(yù)時間與對照組病人相同，依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》對病人血糖、血壓控制達標情況進行監(jiān)測，必要時協(xié)同內(nèi)分泌科醫(yī)師對病人治療藥物進行調(diào)整，病人病情出現(xiàn)異常則終止干預(yù)。

1.3 觀察指標

（1）建立一般臨床資料調(diào)查表，收集包括病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、是否合并微血管病變、是否合并大血管病變、吸煙史、飲酒史、文化程度在內(nèi)的臨床資料；（2）采用臺式血壓計測量病人干預(yù)前（出院前1 d）及干預(yù)后（干預(yù)最后1 d）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），病人測量血壓前休息5 min，連續(xù)測量3 次，每次間隔3 min，取平均值；（3）干預(yù)前后采集病人清晨空腹血樣，采用全自動生化分析儀（日本日立7600型）測量病人空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAc）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDL-C）；（4）依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》計算兩組病人干預(yù)前后血糖、血壓達標率；（5）比較兩組病人干預(yù)期間用藥情況包括評價病人服藥依從性、藥物調(diào)整情況、藥師建議采納情況。采用中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）對病人干預(yù)前后用藥依從性進行評分，該量表總分為8 分，得分低于6 分為依從性差，6～7.75 分為依從性中等，8 分為依從性好，該量表在我國2 型糖尿病病人中Cronbach's α 系數(shù)為0.776，信度良好；記錄病人干預(yù)期間藥物調(diào)整情況；記錄藥師建議被醫(yī)師采納情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究中，對照組失訪6例，觀察組失訪7 例，樣本回收率為86.46%，失訪原因主要為病人自行退出本項研究或轉(zhuǎn)院就診，根據(jù)失訪病例已完成訪視的情況，經(jīng)研究者和生物統(tǒng)計學(xué)評估上述病例數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計分析集，最終對照組病人42 例，觀察組病人41 例。兩組年齡、性別、BMI、是否合并微血管病變、是否合并大血管病變、吸煙史、飲酒史、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 2型糖尿?。═2DM）合并高血壓83例一般臨床資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后血壓及達標情況比較

兩組干預(yù)前SBP、DBP、血壓達標率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），干預(yù)后兩組SBP、DBP 均較干預(yù)前升高，血壓達標率較干預(yù)前降低，其中對照組SBP、DBP高于觀察組，血壓達標率低于觀察組（

P

＜0.05），見表2。

表2 2型糖尿?。═2DM）合并高血壓83例干預(yù)前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及血壓達標情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后血糖及達標情況比較

兩組干預(yù)前FPG、HbAc、血糖達標率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），干預(yù)后兩組FPG、HbAc 均較干預(yù)前升高，血壓達標率較干預(yù)前降低，其中對照組FPG、HbAc 高于觀察組，血糖達標率低于觀察組（

P

＜0.05），見表3。

表3 2型糖尿?。═2DM）合并高血壓83例干預(yù)前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及達標情況比較

2.4 兩組干預(yù)前后血脂情況比較

兩組干預(yù)前TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），干預(yù)后兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平均較干預(yù)前升高，其中對照組TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平高于觀察組（

P

＜0.05），見表4。

表4 2型糖尿?。═2DM）合并高血壓83例干預(yù)前后血脂情況比較/（mmol/L，）

2.5 兩組干預(yù)期間用藥情況比較

兩組干預(yù)前依從性評分情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），干預(yù)后觀察組病人依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），干預(yù)期間觀察組病人接受藥師建議后就診調(diào)整藥物治療方案例數(shù)、藥師建議接受例數(shù)高于對照組（

P

＜0.05），見表5。

表5 2型糖尿?。═2DM）合并高血壓83例干預(yù)期間用藥情況比較

3 討論

合并高血壓的T2DM 病人出院后在缺乏用藥健康教育，依從性差，對定期診療及藥物治療方案調(diào)整存在惰性等因素的影響下，血糖、血壓及血脂達標情況并不理想。本項研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后對照組病人、觀察組病人血糖、血壓達標率均較干預(yù)前降低，血脂各項指標也較干預(yù)前升高，與國內(nèi)何嬌等研究相似。其原因可能為病人在出院后，對藥物治療、長期服藥過程中依從性較低，存在漏服等現(xiàn)象相關(guān)。 藥師在T2DM 病人住院時、出院后進行持續(xù)的藥學(xué)干預(yù)，通過用藥教育加深病人對疾病知識的掌握程度，提高病人對藥物治療方案的依從性，促進病人治療過程中的加強血糖的自我監(jiān)測，最終提高病人血糖的達標率，延緩并發(fā)癥的進展，在國內(nèi)及國外研究中均有報道。美國糖尿病協(xié)會《糖尿病診療指南2019 版》指出對于糖尿病病人應(yīng)當實施以醫(yī)師、護師、藥師、營養(yǎng)師等專家組成的團隊進行管理。選擇何種干預(yù)措施對T2DM 病人進行有效的藥學(xué)干預(yù)已成為臨床藥學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點，國內(nèi)有學(xué)者采用定期隨訪、系統(tǒng)性慢病教育以及藥物重整對T2DM 病人進行干預(yù)并取得了一定的干預(yù)效果，然而針對病人依從性，藥物治療情況的信息干預(yù)，治療動機干預(yù)，以及規(guī)范化的用藥技巧干預(yù)尚不多見。本項研究發(fā)現(xiàn)，采用IMB模型干預(yù)的觀察組病人干預(yù)后，血壓指標SBP、DBP，血糖指標FPG、HbAc 以及血脂指標中的TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平均較對照組病人低，血糖、血壓達標情況均較對照組病人高，其原因可能為：（1）基于IMB 模型的藥學(xué)干預(yù)措施從信息、動機、行為技巧三方面強化了病人糖尿病、高血壓相關(guān)健康知識，對血糖、血壓控制具有合理的用藥動機，在規(guī)范化服用藥物、合理安排用藥時間等用藥技巧、行為方面產(chǎn)生了影響；（2）藥師通過定期隨訪、微信群、針對性的動機訪談，強化了病人的正確服藥決策，病人在藥師干預(yù)過程中提高了用藥信心，藥師在干預(yù)過程中也能夠了解病人用藥過程中出現(xiàn)心理負擔以及依從性差的用藥動機，從而增強了病人對治療目標的認同，提高病人用藥依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)用IMB 模型干預(yù)的觀察組干預(yù)后依從性評分高于對照組，觀察組接受藥師建議后就診調(diào)整藥物治療方案例數(shù)、藥師建議接受例數(shù)高于對照組，提示基于IMB 模型的藥學(xué)干預(yù)能夠改善病人的用藥依從性，促使病人及時調(diào)整治療期間的藥物治療方案。其原因可能為：（1）藥師通過微信、健康講座、電話等手段加強病人疾病的信息干預(yù)，而每月的動機干預(yù)側(cè)重于對病人依從性，血糖、血壓達標情況進行干預(yù)，病人在治療過程中血糖、血壓、血脂出現(xiàn)異常變化時，藥師能夠及時就現(xiàn)有治療方案提出建議，督促病人及時就診，調(diào)整藥物治療方案；（2）通過規(guī)范化服用藥物，服藥時間的合理安排，藥師的示范等用藥行為技巧干預(yù)避免了病人在出院后用藥依從性降低，漏服、自行減量的用藥不規(guī)范情況，病人能夠主動接受藥師建議，就診惰性也能到改善，能夠及時就診調(diào)整藥物治療方案。

綜上所述，基于IMB 模型的藥師干預(yù)措施能夠有效改善T2DM 合并高血壓病人出院后血糖、血壓達標情況，改善糖脂代謝情況，提高病人用藥依從性、促進病人及時調(diào)整藥物治療方案，主動接受藥師建議，對臨床藥學(xué)實踐有一定指導(dǎo)意義。然而，本研究中病人脫訪率較高，原因可能與病人對隨訪主觀不重視、未發(fā)生嚴重并發(fā)癥、失訪等因素相關(guān)，在后續(xù)研究中，將改進干預(yù)措施、降低病人脫訪率，以提高基于IMB模型的藥師干預(yù)措施的效果。