羅榮華

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目前，全球糖尿病患者人數(shù)以驚人的速度增長，預(yù)計(jì)到2030年糖尿病患者將達(dá)3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國家。糖尿病為代謝性疾病之一，特征表現(xiàn)為高血糖，主要臨床表現(xiàn)為血糖高、肥胖、多飲、多尿等。對于糖尿病患者而言，高血糖癥狀若不加以控制，可導(dǎo)致多器官功能失調(diào)，尤其是引起腎臟、心臟、血管、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。2013年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）開始強(qiáng)調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個(gè)體化營養(yǎng)治療方案。糖尿病患者的血糖控制與飲食密切相關(guān)，研究表明，飲食中需要嚴(yán)格控制碳水化合物和糖分?jǐn)z入[1]。個(gè)體化飲食護(hù)理對糖尿病患者的健康有積極影響，能有效控制糖尿病患者的血糖水平，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。本研究選取我院80例住院患者實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理，探討個(gè)體化飲食護(hù)理在老年糖尿病患者治療護(hù)理中的作用，分析其對血糖控制的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至12月收治的80例老年糖尿病患者，均為已確診的2型糖尿病，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組為40例。觀察組中男性25例，女性15例，年齡65～75歲，平均（70.02±4.94）歲；對照組中男性 27例，女性 13例，年齡 65～75 歲，平均（69.01±4.96）歲。兩組患者的年齡、性別、病程以及血糖、糖化血紅蛋白、血脂等一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上增加個(gè)體化飲食護(hù)理：根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況，綜合考慮患有糖尿病的老年人的年齡、身高、體重、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白水平、是否有合并癥等方面的因素，依據(jù)治療目標(biāo)，由醫(yī)師和營養(yǎng)師共同制定個(gè)體化的飲食方案（食譜），由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)嚴(yán)格讓患者按食譜進(jìn)食，并做好每天三餐進(jìn)食種類和熱量的記錄，同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者血糖等檢驗(yàn)結(jié)果，各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)記錄3個(gè)月，與對照組進(jìn)行比較。

1.2.1 計(jì)算攝入總熱量并合理分配 老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入，超重和肥胖者保持體重穩(wěn)定即可。推薦總能量攝入約每日30 kcal/kg，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低糖和低脂肪飲食。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者體重計(jì)算出每天熱量需求，即每日總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量，理想體重（kg）=身高（cm）-105，不同體力勞動(dòng)的熱量需求不同，按照臥床休息、輕體力勞動(dòng)、中體力勞動(dòng)、重體力勞動(dòng)合理分配三餐熱量。

1.2.2 合理分配營養(yǎng)，適當(dāng)減少碳水化合物的供能比例，提高蛋白質(zhì)的供能比例，降低脂肪供能比例 老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》中給出的碳水化合物供能比占總能量的50%～65%。本研究中協(xié)調(diào)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)比例，對照組碳水化合物占供能60%、蛋白質(zhì)占供能20%、脂肪占供能20%；觀察組采取低碳水化合物低脂飲食，碳水化合物占供能50%、蛋白質(zhì)占供能35%、脂肪占供能15%。根據(jù)每位患者的具體情況計(jì)算每日所需總熱量，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣和血糖情況，按照早餐1/3、午餐1/3、晚餐1/3進(jìn)行分配，然后將每餐的熱量轉(zhuǎn)換為具體的食物重量，一個(gè)食品交換份為90 kcal，利用1∶1的食物模型進(jìn)行健康教育，讓患者和家屬直觀認(rèn)識每種食物的熱量，了解和掌握碳水化合物（各種米、面）、蛋白質(zhì)（肉、蛋、奶）、脂肪（油脂）、蔬菜、水果多少克重量等于一個(gè)食品交換份，例如香蕉150 g等于90 kcal等于一個(gè)食品交換份。碳水化合物的來源以低GI、高膳食纖維含量的食物為主，鼓勵(lì)患者食用更多粗糧，如蕎麥、燕麥、藜麥等。蛋白質(zhì)攝入建議以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，尤其是大豆蛋白，相比動(dòng)物蛋白更有助于降低血脂水平，可改善胰島素分泌、緩解肌肉減少。同時(shí)要注意糖尿病合并腎臟病變，要控制蛋白質(zhì)攝入的總量，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，一定要降低老年糖尿病患者的脂肪攝入，建議以植物類脂肪為主，限制膽固醇攝入，每日控制在300 mg以內(nèi)。堅(jiān)果類油脂含量高，且容易被忽視，應(yīng)計(jì)入每天的油脂攝入量，在保證代謝需要的前提下，根據(jù)患者的個(gè)人喜好、飲食習(xí)慣、是否有并發(fā)癥等制定個(gè)體化的食物搭配。

1.2.3 低鹽飲食 老年糖尿病患者常合并高血壓等心腦血管疾病，對于這類患者，要嚴(yán)格控制鹽的攝入量，以每天不超過6 g為宜，鼓勵(lì)多吃營養(yǎng)豐富易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素的食物，并控制糖類和油炸食品的攝入。

1.2.4 合理供應(yīng)維生素和膳食纖維 老年糖尿病患者應(yīng)選擇富含膳食纖維、低血糖生成指數(shù)（GI）的食物，達(dá)到改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。在補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)的同時(shí)，引導(dǎo)患者多吃新鮮蔬菜、水果、谷物、薯類、豆類等。蔬菜是健康飲食的必需品，尤其是綠色蔬菜。新鮮蔬菜含多種維生素和礦物質(zhì)，高膳食纖維、低脂肪；水果不要一次吃太多，應(yīng)少量多次攝入，增加適量膳食纖維可刺激消化液分泌和腸蠕動(dòng)，防止便秘，ADA推薦膳食纖維的攝入量為14 g/1 000 kcal/d，攝入過多會(huì)過度刺激腸黏膜，不利于消化吸收，甚至?xí)?dǎo)致腹部疼痛感和消化不良等癥狀。

1.2.5 合理運(yùn)動(dòng) 老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，本研究中對患者進(jìn)行心臟功能評價(jià)及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估，按每周進(jìn)行3次以上有氧運(yùn)動(dòng)、每次60 min執(zhí)行，以達(dá)到最大心率60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.6 病情觀察 住院期間，兩組患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，合理運(yùn)動(dòng)。對照組采取糖尿病患者常規(guī)護(hù)理模式，實(shí)驗(yàn)組由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者每天按照已經(jīng)制定的個(gè)體化食譜進(jìn)食。同時(shí)建立血糖檔案，每天測定一次兩組患者的空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖并記錄。出院后兩組患者在家使用羅氏快速血糖儀，分別測定空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖并記錄，每日測定一次。對照組患者自行選擇食物，觀察組嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的飲食方案。護(hù)士每周電話隨訪，記錄血糖數(shù)值，并提醒兩組患者定期復(fù)查，每月來院復(fù)查一次糖化血紅蛋白和血脂，記錄患者血糖、血脂等數(shù)值變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。責(zé)任護(hù)士積極與觀察組患者溝通，可以建立糖友微信群，以便隨時(shí)答復(fù)咨詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)飲食變化引起的相應(yīng)的血糖波動(dòng)、患者對飲食搭配的接受程度、是否嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)師制定的食譜、有無自行加餐、有無抵觸心理等，取得患者信任，建立信心，確保方案順利實(shí)施。

1.2.7 出院指導(dǎo) 兩組患者均在出院后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，合理運(yùn)動(dòng)，對照組按照普通出院患者進(jìn)行回訪，觀察組出院前責(zé)任護(hù)士除了對患者和家屬進(jìn)行常規(guī)的出院指導(dǎo)外，還要強(qiáng)調(diào)繼續(xù)執(zhí)行飲食方案的重要性和必要性，患者可以繼續(xù)按照醫(yī)院營養(yǎng)師制定的食譜攝食，也可以自行計(jì)算每日所需總熱量并合理分配到三餐，會(huì)兌換食物份數(shù)，指導(dǎo)患者采取少量多餐的方式，避免血糖突然升高，禁煙限酒，少鹽少油，通過飲食控制和血糖監(jiān)測最終找到適合自己的個(gè)體化飲食方案。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察組和對照組患者的空腹血糖（FPG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）及患者滿意度?？崭寡牵‵PG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 hPG）測定采用干化學(xué)法，儀器為羅氏快速血糖儀、羅氏血糖試紙條。空腹血糖（FPG）正常值范圍 3.89～6.11 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖（2 hPG）正常值范圍≤7.8 mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）測定采用免疫比濁法，儀器為羅氏C111，由羅氏提供試劑。正常值范圍4%～6%。甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）測定采用酶法，低密度脂蛋白（LDL-C）測定采用免疫選擇清除法，高密度脂蛋白（HDL-C）測定采用免疫選擇抑制法，儀器為TBA-FX8生化分析儀，由北京利德曼有限責(zé)任公司提供試劑盒。甘油三酯（TG）正常值 0～2.3 mmol/L，總膽固醇（TC）正常值 0～5.7 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）正常值0～3.12 mmol/L，高密度脂蛋白（HDLC）1.0～1.74 mmol/L。

患者滿意度采用問卷調(diào)查的方式，問卷是由科室自制的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，主要調(diào)查患者對在院期間和出院后的護(hù)理工作滿意度。出院3個(gè)月后本研究結(jié)束時(shí)填寫一次，有滿意、一般滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，打“√”即可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理3個(gè)月后，對兩組患者的空腹血糖（FPG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 hPG）所有測定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，取平均值進(jìn)行對比（采指尖末梢血檢測）。結(jié)果顯示，觀察組患者空腹血糖（FPG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 hPG）數(shù)值均低于對照組患者（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖對比（±s，mmol/L）

表1 兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖對比（±s，mmol/L）

組別FPG 2 hPG觀察組（n=40）對照組（n=40）tP 7.05±1.51 8.62±1.69 6.575＜0.05 10.23±1.12 11.52±1.64 7.284＜0.05

（2）實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理3個(gè)月后，對兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）所有測定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，取平均值進(jìn)行對比（采靜脈血送檢驗(yàn)科檢測）。結(jié)果顯示，觀察組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）數(shù)值均低于對照組患者（P＜0.05），高密度脂蛋白（HDL-C）數(shù)值高于對照組患者（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組患者的糖化血紅蛋白和血脂對比（±s，mmol/L）

表2 兩組患者的糖化血紅蛋白和血脂對比（±s，mmol/L）

組別HbA1c TG TC LDL-C HDL-C觀察組（n=40）對照組（n=40）t P 6.1±0.92 7.1±1.21 7.682＜0.05 2.07±0.92 4.88±0.12 2.801＜0.05 4.88±0.12 5.56±0.21 8.664＜0.05 2.60±0.24 3.40±0.33 4.900＜0.05 1.98±0.31 1.78±0.11 2.149＜0.05

（3）實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理3個(gè)月后，觀察組責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行了個(gè)體化飲食指導(dǎo)，對患者關(guān)注度更高、接觸更密切，加強(qiáng)了溝通交流，讓患者感受到被尊重和重視。結(jié)果顯示，觀察組對護(hù)理工作的滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的滿意度對比

3 討論

3.1 飲食控制是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，與藥物治療同等重要[2]

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，目前有相當(dāng)一部分糖尿病患者嚴(yán)重缺乏相關(guān)知識，影響了血糖的控制，降低了治療效果，這與錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣有直接關(guān)系[3]。老年糖尿病患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)是保持良好的營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量、積極參與社會(huì)活動(dòng)，飲食控制是非常重要的一部分，被稱為血糖控制的“三駕馬車”之一。個(gè)體化飲食護(hù)理能夠針對性地為老年糖尿病患者提供飲食指導(dǎo)，在臨床治療老年糖尿病的同時(shí)，還必須采取有效護(hù)理措施，全面指導(dǎo)患者飲食、鍛煉和藥物服用[4]。近年來，隨著生酮飲食和無碳水飲食的流行，大眾普遍視碳水化合物如洪水猛獸，各種網(wǎng)紅、博主極力推薦這種不合理的飲食結(jié)構(gòu)，誤導(dǎo)大眾甚至影響了糖尿病患者的飲食選擇，尤其是老年糖尿病患者容易輕信媒體宣傳，認(rèn)為飲食治療就是“饑餓療法”或“不吃主食、多吃副食”，這些不合理的膳食導(dǎo)致血糖控制不良，甚至?xí)l(fā)生低血糖、心悸、眩暈、頭痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 個(gè)體化飲食護(hù)理能更好地控制老年糖尿病患者的血糖[5]

血糖值主要受碳水化合物攝入量的影響。美國密歇根大學(xué)的Laura Saslow博士提到，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，對于2型糖尿病患者來說，減少碳水化合物攝入量，有助于更好地控制血糖，而且還有其他潛在獲益，比如可以有效減少降糖藥物的使用量，因此有不錯(cuò)的經(jīng)濟(jì)效益。2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食，在改善空腹血糖、降低HbA1c的同時(shí)，可降低血清TG、升高HDL-C，合理的飲食指導(dǎo)能使老年糖尿病患者獲益。個(gè)體化飲食護(hù)理是根據(jù)患者的身體情況和飲食習(xí)慣設(shè)計(jì)出個(gè)體化的飲食菜單，提高患者飲食的依從性，出院以后在家仍然能堅(jiān)持個(gè)體化飲食方案。該模式將患者置于護(hù)理服務(wù)的中心位置，護(hù)理人員根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)需求提供個(gè)體化飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者積極配合，合理分配營養(yǎng)和攝取熱量，包括降低碳水化合物的攝入量、提高蛋白質(zhì)的攝入量、降低脂肪攝入量，敦促患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高患者的免疫能力。本研究中老年糖尿病患者在規(guī)范使用藥物和合理運(yùn)動(dòng)的前提下，對其飲食采取個(gè)體化的干預(yù)措施，推薦低血糖生成指數(shù)（GI）、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含膳食纖維的飲食方案，同時(shí)建議控制血壓、限鹽限酒。結(jié)果表明，飲食干預(yù)可以有效控制血糖、血脂等指標(biāo)，進(jìn)而降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這與以往的研究結(jié)果類似[6]。

3.3 個(gè)體化飲食護(hù)理干預(yù)是新的護(hù)理模式，能夠預(yù)防老年糖尿病各種急性和慢性并發(fā)癥

在臨床治療中，飲食控制是老年糖尿病護(hù)理的基本措施，給予老年糖尿病患者更合理的飲食護(hù)理，糾正認(rèn)識偏差，有助于控制血糖和改善疾病預(yù)后，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。由于糖尿病的臨床治療是一個(gè)漫長的過程，在胰島素和降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，需要患者在平時(shí)養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，使目前老年糖尿病患者存在的食物誤區(qū)多、禁區(qū)多，不科學(xué)信息多的現(xiàn)狀有所改變，讓患者從“少吃”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶?huì)吃”。通過探索醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的無縫對接，對患者進(jìn)行全方位的飲食指導(dǎo)，有利于控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對疾病的預(yù)后有積極意義。