趙小情，李 凱

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110122）

手術(shù)室護(hù)理不僅可保證患者手術(shù)治療效果，而且也是構(gòu)成臨床外科護(hù)理的主要部分。手術(shù)室護(hù)士工作節(jié)奏快、強(qiáng)度大、隨機(jī)性強(qiáng)，不僅要面對更多職業(yè)暴露的風(fēng)險，還要與各方面醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)人員進(jìn)行溝通協(xié)作，故有更高的專業(yè)性要求。因此，手術(shù)室護(hù)理教學(xué)更強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實際[1]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理實踐教學(xué)是帶教教師起主導(dǎo)作用，其通過“填鴨式”對相關(guān)知識講解、示教，學(xué)生積極性差，且護(hù)理實習(xí)生的動手機(jī)會較少，教學(xué)效果不理想[2]。PBL教學(xué)法是一種以問題導(dǎo)向為主的教學(xué)方法[3-4]，已逐漸在各大院校開展，取得了良好的教學(xué)成績。Miller金字塔教學(xué)是一種傳統(tǒng)教學(xué)和在線教學(xué)優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合的混合式教學(xué)模式，分為4個階段教學(xué)，區(qū)別每階段培訓(xùn)重點并對培訓(xùn)效果進(jìn)行檢驗[5]。本研究將Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式方法引入手術(shù)室護(hù)理實踐教學(xué)課程中，以探討其在提高護(hù)理本科生的應(yīng)急能力、核心能力及滿意度方面的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月至2020年6月來我院手術(shù)室實習(xí)的98名護(hù)理本科生作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和試驗組，各49名。兩組護(hù)理實習(xí)生均為在校本科生，其中男生17名，女81名；年齡 20～24歲，平均年齡（22.1±0.8）歲。對照組中男 9名，女40名，平均年齡（21.5±0.9）歲；試驗組中男 10名，女 39名，平均年齡（22.3±0.7）歲。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用PBL教學(xué)法，具體步驟：（1）制訂教學(xué)計劃。由帶教教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和大綱結(jié)合手術(shù)室要求以及教學(xué)經(jīng)驗制定教學(xué)計劃，交給教學(xué)團(tuán)討論，提出修改意見修正后制定。（2）PBL問題啟發(fā)：將學(xué)生以每小組7人進(jìn)行分組，組長以輪流方式擔(dān)任。引導(dǎo)學(xué)生課前預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，選擇典型病例精心設(shè)計問題，由每組成員檢索、查閱相關(guān)資料，結(jié)合案例展開討論，討論順序應(yīng)遵循慣常的臨床思維邏輯，并制作PPT，案例一周完成，由小組長進(jìn)行總結(jié)匯報，其他組內(nèi)成員進(jìn)行糾正補(bǔ)充，最后由帶教教師做重點、要點總結(jié)，并解答學(xué)生提出的疑問。

試驗組采用Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式。Miller金字塔教學(xué)法具體步驟：（1）專業(yè)理論知識。采用PPT授課方式對無菌技術(shù)理論進(jìn)行為期2周的教學(xué)，培訓(xùn)結(jié)束后采用閉卷考核的方式檢驗。（2）應(yīng)用能力。該階段培訓(xùn)內(nèi)容為：手術(shù)室規(guī)章制度、相關(guān)院感知識、應(yīng)急流程、手術(shù)安全核查、手術(shù)相關(guān)解剖知識、體位擺放理論、物品清點、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢棄物以及標(biāo)本和患者轉(zhuǎn)運(yùn)等。采用分組討論匯報方式，對重點問題采用思維導(dǎo)圖分析，最后運(yùn)用書面案例討論，為期2周。培訓(xùn)結(jié)束后采用閉卷考核的方式檢驗。（3）操作表現(xiàn)。該階段重點內(nèi)容：無菌操作技能、體位擺放、留置針技能、儀器設(shè)備基本操作以及基本手術(shù)配合等。采用導(dǎo)師演示、情景模擬、案例討論、模型操作以及視頻觀看等方法教學(xué)，為期4周。該過程為操作技能考核。（4）臨床實際表現(xiàn)。該階段主要內(nèi)容：?？圃O(shè)備，專科體位，?？破餍担窠?jīng)外科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科等9個?？婆浜弦c以及9個專科的醫(yī)生習(xí)慣等，采用一對一帶教、模擬演練以及案例分析進(jìn)行教學(xué)，為期10個月。以上階段皆由接受過Miller教學(xué)法培訓(xùn)的帶教教師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試測試 對兩組護(hù)理實習(xí)生的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論知識、臨床實踐能力及學(xué)習(xí)興趣進(jìn)行評價、對比。（1）理論知識測試。由非帶教教師針對相關(guān)基礎(chǔ)知識出題并用閉卷測試，實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行，滿分為100分，得分越高表明成績越好。（2）實踐技能測試。測試內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科實踐操作內(nèi)容，滿分為100分，得分越高表明成績越好。（3）個案討論分析能力。個案護(hù)理討論方案根據(jù)章芳芳[6]設(shè)計的個案為基礎(chǔ)制定多時段、多元化的討論評價表，該量表由護(hù)理記錄、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、計劃實施、護(hù)理評價、專業(yè)素養(yǎng)、整體評價7項內(nèi)容組成，主要基于工作場所進(jìn)行綜合評價，強(qiáng)調(diào)個案討論，側(cè)重評價學(xué)生的臨床思維能力。每項內(nèi)容10分，滿分為70分，分值越高個案討論分析能力越強(qiáng)。

1.3.2 應(yīng)急能力 根據(jù)鄭惠芳等[7]文獻(xiàn)設(shè)計應(yīng)急能力量表，該量表由病情觀察能力、應(yīng)急配合能力及急救動手能力3個維度30個條目組成，采用1～6分的Likert 6級評分法，滿分180分，分值越高應(yīng)急能力越強(qiáng)。

1.3.3 核心能力 根據(jù)劉明等[8]設(shè)計自擬護(hù)士核心能力量表，分為自評及他評，其中他評由護(hù)士長、帶教教師以及?？平M長評定。量表由批判性思維、法律與倫理、臨床護(hù)理、專業(yè)發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系和教育科研6個維度58個條目組成，采用0～4分Likert 5級計分法評分，總分232分，分值越高護(hù)士核心能力越強(qiáng)。

1.3.4 教學(xué)效果滿意度評價 采用中文版教學(xué)效果滿意度評價量表[9]對教學(xué)效果滿意度進(jìn)行評價。該量表由提高自主學(xué)習(xí)能力、提高溝通交流能力、提高病情觀察能力、提高團(tuán)隊協(xié)作能力、提高護(hù)理實踐能力5個條目組成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 考試成績比較

試驗組學(xué)生的理論、實踐操作以及個案討論分析成績明顯高于對照組（P＜0.001），見表 1。

表1 兩組學(xué)生的考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生的考試成績比較（±s，分）

組別n 理論成績 實踐操作成績 個案討論分析成績試驗組對照組49 49 tP 94.32±2.07 82.45±1.81 9.181＜0.001 92.64±2.15 80.13±2.83 8.746＜0.001 91.24±3.18 79.14±2.33 7.518＜0.001

2.2 應(yīng)急能力和核心能力比較

試驗組學(xué)生的應(yīng)急能力各項目得分及核心能力各項目得分均高于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組學(xué)生的應(yīng)急能力和核心能力比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生的應(yīng)急能力和核心能力比較（±s，分）

組別n 應(yīng)急能力得分 核心能力得分病情觀察能力 應(yīng)急配合能力 急救動手能力 核心能力自評 核心能力他評試驗組對照組49 49 tP 46.31±2.19 38.27±1.38 6.118＜0.01 47.34±2.23 37.47±1.94 7.213＜0.01 48.29±2.17 38.81±1.18 7.079＜0.01 142.81±11.47 119.32±9.92 7.072＜0.01 132.92±9.78 104.56±6.92 8.783＜0.01

2.3 教學(xué)效果滿意度

試驗組學(xué)生各項教學(xué)效果滿意度明顯高于對照組（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式可提高手術(shù)室護(hù)理實習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量

手術(shù)室相對特殊，與臨床病房護(hù)理相比護(hù)理工作差異較大[10]。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量主要取決于護(hù)理人員的水平及業(yè)務(wù)能力[11]，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展及新型醫(yī)療器械的更新、手術(shù)方式的變化，要求手術(shù)室護(hù)理人員不斷更新知識內(nèi)容，提高結(jié)構(gòu)專業(yè)化水平和綜合素質(zhì)。專科培訓(xùn)可有效提高護(hù)理人員的操作熟練程度和手術(shù)的基礎(chǔ)理論[12]水平。在校護(hù)理本科生理論課與實踐課比主要集中在1∶0.48左右[13]。PBL教學(xué)是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，可將所學(xué)習(xí)的內(nèi)容與臨床實際問題相結(jié)合，增進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的查閱和分析能力。Miller金字塔教學(xué)法是傳統(tǒng)教學(xué)與在線教學(xué)優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)以實踐能力為核心的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實踐，能更加突出優(yōu)勢，更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、具體化。Miller金字塔教學(xué)法強(qiáng)調(diào)實踐以理論為基礎(chǔ)，理論在真實環(huán)境中得到更好的應(yīng)用[14]，為了達(dá)到鞏固目的，4個階段教學(xué)中每次理論培訓(xùn)后均進(jìn)行總結(jié)，要求護(hù)理實習(xí)生課后采用思維導(dǎo)圖的形式對重點問題加以分析。在本研究中，試驗組的理論成績、實踐操作成績以及個案討論分析成績均顯著高于對照組（P＜0.001），說明試驗組的教學(xué)質(zhì)量較高。探究其原因，可能與試驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣較高，Miller金字塔教學(xué)法每階段進(jìn)行總結(jié)，對重點問題進(jìn)行分析，促使學(xué)生在實習(xí)過程中主動發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用所學(xué)知識合理解決問題有關(guān)。

3.2 Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式可提高手術(shù)室護(hù)理實習(xí)生的應(yīng)急能力和核心能力

應(yīng)急能力涉及多學(xué)科技能，其重要影響因素是個體對應(yīng)急源的認(rèn)知，而其認(rèn)知受個體既往經(jīng)歷的影響，因此，培訓(xùn)和鍛煉可提高護(hù)理實習(xí)生的臨床應(yīng)急能力[15]。核心能力的體現(xiàn)是護(hù)士在實踐中將相關(guān)理論知識、技能和態(tài)度有機(jī)結(jié)合，亦是Miller金字塔教學(xué)法第4層的培訓(xùn)目標(biāo)。PBL教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計問題，采用以學(xué)生為中心的自主合作方式進(jìn)行小組討論的形式解決問題，可培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)及團(tuán)隊合作的意識和能力[16]，并強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的技能。Miller金字塔教學(xué)法的多樣化可促使護(hù)理實習(xí)生更深層次理解專業(yè)知識、急救相關(guān)知識以及安全意識，培訓(xùn)期間的相互討論提高了團(tuán)隊交流溝通技巧，實踐階段的仿真模擬情景設(shè)置通過角色扮演，將手術(shù)室護(hù)理實習(xí)生的急救操作技能穿插于搶救場景中，以獲取直接經(jīng)驗，增強(qiáng)團(tuán)隊合作意識，通過回顧刻錄視頻進(jìn)行自評和總結(jié)反饋，以提高護(hù)理實習(xí)生對病情觀察能力、應(yīng)急配合能力及動手能力[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生的應(yīng)急能力以及核心能力明顯高于對照組（P＜0.05）。說明Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)法可以提高護(hù)理實習(xí)生的綜合能力。

3.3 Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式可提高手術(shù)室護(hù)理實習(xí)生的教學(xué)效果滿意度

Miller金字塔聯(lián)合PBL教學(xué)模式采用微課、慕課、自學(xué)包的混合式教學(xué)模式，教學(xué)形式多樣化，護(hù)理實習(xí)生可進(jìn)行各種角色的扮演，模擬現(xiàn)實的醫(yī)療場景，提高學(xué)習(xí)熱情和自主性，熟練掌握知識點，促進(jìn)知識的內(nèi)化。在探討問題的過程中，可激發(fā)創(chuàng)新與思考能力，有助于加深對知識的理解與鞏固，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)師生之間、學(xué)生之間的交流，通過本研究發(fā)現(xiàn)，此教學(xué)方法獲得了學(xué)生良好的評價。