徐媛媛，齊瑞群，徐學(xué)剛，耿 龍，高興華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

本科生課間實習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，課間實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生十分重要的一環(huán)，本科生將理論與實踐相結(jié)合，訓(xùn)練臨床操作技能，為以后進(jìn)行臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)[1]。近年來，我國皮膚科本科生的課間實習(xí)發(fā)展迅速，但在臨床教學(xué)中，仍然存在臨床教學(xué)的重視程度不夠、隨機性太強等問題。實習(xí)生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)期間對學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)要求等均不明確[2]。培訓(xùn)課程缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)評價模式較為簡單，以終結(jié)性評價為主，難以滿足教學(xué)需求?，F(xiàn)在，國內(nèi)外陸續(xù)開始采用形成性評價方式進(jìn)行臨床教學(xué)的評估[3]。

形成性評價是指在教學(xué)活動過程中，通過學(xué)習(xí)過程中的測試實時監(jiān)測學(xué)生掌握知識和臨床技能的程度[4]?？荚嚥粌H用來區(qū)分醫(yī)師水平，更有價值的是在評估醫(yī)師學(xué)習(xí)狀況中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足并進(jìn)行指導(dǎo)。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估（DOPS）是形成性評價中常用的兩種評價體系。操作技能直接觀察評估（DOPS）又稱臨床操作技能評估，是一種針對操作技能的評價方法，教師在觀察本科生課間實習(xí)技能操作的同時給予評價與反饋，簡單實用，且客觀高效。DOPS適用于評估臨床實際操作能力的學(xué)習(xí)成效，各醫(yī)療專業(yè)可根據(jù)自身特性發(fā)展本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的DOPS評量。本研究擬通過在皮膚科真菌操作的技能培訓(xùn)中應(yīng)用DOPS，提高皮膚科本科生真菌操作的水平，并進(jìn)行效果評價，從而為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科的64名本科生為研究對象，其中男性30人，女性34人。

1.2 研究方法

應(yīng)用隨機對照表將64名本科生隨機分為實驗組和對照組，實驗組32人，對照組32人。實驗組本科生年齡為（21.32±0.73）歲，對照組本科生年齡為（21.58±0.82）歲，兩組之間的年齡差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.424，P=0.172）；兩組中男女比例均為15∶17。兩組本科生的實習(xí)時間相同，入學(xué)成績和既往出科考試成績的組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 教學(xué)實施

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院安排64名學(xué)員在皮膚科課間實習(xí)，分兩批入科，實驗組和對照組人數(shù)1∶1，各32人。在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，學(xué)員進(jìn)行了教學(xué)查房、臨床操作技能培訓(xùn)、案例討論等學(xué)習(xí)。此次主要討論臨床操作技能中關(guān)于真菌操作技能的學(xué)習(xí)，本科生將在實踐中逐步提高臨床操作技能的水平。同時，實驗組和對照組本科生的教學(xué)內(nèi)容、教師、教材完全相同。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行真菌操作的臨床技能帶教，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用DOPS。在DOPS評價開始之前，向教師介紹形成性評價的內(nèi)容、意義和DOPS量表的使用，保證評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。帶教教師需要熟悉皮膚科本科生實習(xí)的具體要求，包括實習(xí)時間、需要掌握的內(nèi)容及操作等。DOPS共有11項內(nèi)容：（1）對真菌檢查操作技能的適應(yīng)證、相關(guān)人體解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；（2）詳細(xì)告知患者并取得同意；（3）執(zhí)行真菌操作技能前的準(zhǔn)備工作；（4）做適當(dāng)?shù)闹雇椿虬踩奶幹?；?）臨床技能的實際操作能力；（6）無菌技術(shù)；（7）能夠視需要尋求協(xié)助；（8）執(zhí)行臨床操作技能后的相關(guān)處置；（9）與患者溝通的技巧；（10）是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；（11）執(zhí)行真菌操作技能的整體表現(xiàn)。

真菌技能的實際操作中，我們通過評價、反饋、改正3個環(huán)節(jié)的循環(huán)實施來促進(jìn)本科生操作技能的提升，并在各個目標(biāo)的設(shè)計與完成過程中重視DOPS，從而不斷改善教學(xué)方式，讓更多的本科生能夠達(dá)到真菌操作技能的要求[5]。帶教教師選擇1名住院患者自愿接受本科生的真菌技能操作。操作結(jié)束后，教師根據(jù)本科生表現(xiàn)，采用DOPS量表評分，評分分為3個層次：（1）有待加強（即未達(dá)到或接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）；（2）合乎標(biāo)準(zhǔn)（即達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）；（3）優(yōu)良（即超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）。評價完后，對本科生操作的優(yōu)點、不規(guī)范的操作及步驟進(jìn)行點評和及時糾正。

1.4 培訓(xùn)效果評價

（1）比較實驗組和對照組本科生課間實習(xí)操作技能。兩組本科生均采用自制的皮膚科真菌操作技能評分表評價操作技能。真菌操作技能評分表涵蓋了穿工作服、戴帽子口罩、自我介紹、核對患者信息、確定取材位置、用藥史、器材準(zhǔn)備、戴手套、取材、制作涂片、顯微鏡下觀察、整理用物、分類處理廢物、消毒雙手等18項內(nèi)容，滿分100分。（2）比較實驗組和對照組本科生對課間實習(xí)教學(xué)的滿意度。學(xué)生參與教學(xué)質(zhì)量管理是高校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控長效機制的動力源泉，能促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高[6]。兩組本科生對教師的教學(xué)滿意度進(jìn)行打分，用1～10分表示本科生對教師的滿意程度，1分表示最不滿意，10分表示最滿意。（3）比較實驗組和對照組本科生對教學(xué)效果的看法。采用自制的調(diào)查問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行打分，采取不記名形式進(jìn)行。調(diào)查問卷結(jié)果依據(jù)李克特5分法設(shè)計為“非常同意、比較同意、中立、不同意、非常不同意”進(jìn)行評價，分別賦值 5、4、3、2、1 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 課間實習(xí)后兩組本科生課間實習(xí)真菌操作技能成績比較

實驗組本科生課間的真菌操作技能成績（96.47±1.90）分高于對照組（37.84±8.14）分（t=-32.927，P=0.000）。

2.2 課間實習(xí)后本科生對教學(xué)滿意度的反饋

87.5%的實驗組本科生對教學(xué)反饋為“非常滿意”，12.5%的實驗組本科生反饋為“滿意”，實驗組滿意度（7.81±1.18）分高于對照組（7.19±1.24）分，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.987，P=0.066）。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果（見表1）

表1 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

表1 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

問題 對照組（n=32） 實驗組（n=32）t P教師很重視教學(xué)教師對我的反饋很及時教師對我的幫助很大教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力3.69±0.69 3.56±0.62 3.75±0.76 3.56±0.72 3.66±0.70 4.12±0.70 4.03±0.74 4.28±0.77 4.22±0.71 4.25±0.76-2.500-2.749-2.771-3.692-3.245 0.015 0.008 0.007 0.000 0.002

與對照組相比，實驗組學(xué)生更加認(rèn)可教師很重視教學(xué)、教師對我的反饋很及時、教師對我的幫助很大、教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思、教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力（P＜0.01或P＜0.05）。

3 討論

3.1 操作技能直接評估有利于提高真菌操作技能培訓(xùn)效果

臨床操作技能培訓(xùn)是本科生課間實習(xí)的重要內(nèi)容之一。本科生課間實習(xí)中臨床操作技能培訓(xùn)包括入科前學(xué)習(xí)和入科后培訓(xùn)。而真菌操作技能是本科生進(jìn)入皮膚科后，由科室組織安排培訓(xùn)，屬于入科后培訓(xùn)。然而，以上兩種培訓(xùn)方式的培訓(xùn)時間較短，本科生上手操作的機會少，教師難以針對本科生操作的不足給予一對一的建議和指導(dǎo)。目前的真菌操作技能培訓(xùn)主要是以傳統(tǒng)教授和模擬教學(xué)為主，這與真正地在患者身上操作還是不同的。所以，在本科生經(jīng)過一段時間的臨床實踐后，有必要對其臨床操作技能進(jìn)行DOPS的評價，有助于糾正本科生臨床操作技能中的錯誤，完善臨床操作的技能。

此次研究結(jié)果顯示，在臨床實踐中采用DOPS評價的本科生，其真菌操作技能成績高于對照組（P＜0.05）。因此，采用操作技能直接評估有利于提高真菌操作技能培訓(xùn)效果。

3.2 有利于提高課間實習(xí)中本科生的人文關(guān)懷能力和溝通技巧

DOPS量表的內(nèi)容中，不僅包括了真菌操作技能方面，人文關(guān)懷和溝通技巧等也是其中的重要內(nèi)容。鑒于目前關(guān)于人文關(guān)懷和溝通技巧的評價手段較少，DOPS作為其中少數(shù)，豐富了關(guān)于這方面的評價手段。

3.3 操作技能直接觀察評估在此次研究中展現(xiàn)出來的其他優(yōu)點

DOPS評價通常每次約20分鐘，其中評估15分鐘，回饋討論5分鐘，耗時少。評估地點可以在門診、病房、臨床技能訓(xùn)練中心，簡便易行。教師一對一評估真菌技能操作的細(xì)節(jié)，本科生即時改進(jìn)并對教師教學(xué)進(jìn)行反饋，雙方都在教與學(xué)中進(jìn)步。由于教師對學(xué)生進(jìn)行了形成性評價和反饋，學(xué)生也更容易感覺到教師很重視教學(xué)，教師對學(xué)生的幫助很大，教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思、有利于培養(yǎng)批判性思維能力。這一點從調(diào)查問卷的結(jié)果中也得到了良好的體現(xiàn)。

3.4 DOPS應(yīng)用中出現(xiàn)的問題

（1）DOPS具有一定的主觀性。因為DOPS的評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定較為寬泛，評估者主觀因素有可能導(dǎo)致誤差。（2）DOPS評價結(jié)果不夠具體，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去評價DOPS應(yīng)用效果。（3）反饋結(jié)果存在標(biāo)準(zhǔn)化問題。因為DOPS評估后的反饋形式、內(nèi)容及時長沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或方法。

3.5 本研究的局限性

此次研究的樣本量較小，屬于一個短期的效果評價，沒有進(jìn)行中長期的效果評價。下一步將擴大樣本量，并進(jìn)行中長期效果評價，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。