任敏 張昊 張茹

通常情況下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會采用硬膜外麻醉，以保證麻醉效果的完全，但對于老年患者，硬膜外麻醉對其血流動力學(xué)的影響較大，增加了麻醉風(fēng)險[1,2]，同時不利于老年患者的術(shù)后蘇醒和恢復(fù)，會給老年患者造成過大的負(fù)擔(dān)。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是一種針對下肢的麻醉方式，由于該神經(jīng)阻滯方式并非全麻，因此對患者的血流動力學(xué)負(fù)擔(dān)較小，適合于心血管承受力較弱的患者[3]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對麻醉定位的準(zhǔn)確性有較高的要求，超聲定位能夠幫助麻醉醫(yī)師更為直觀地觀察患者的神經(jīng)走向[4]，能夠提高麻醉操作的準(zhǔn)確度，在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯中已有一定的應(yīng)用和研究[5]。本研究旨在通過對比分析，探究超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用情況和麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年12月收治的90例行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者。將所有患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組45例。對照組年齡64～81歲，平均年齡(73.28±4.22)歲；體重46～75.5 kg，平均體重(62.48±6.62)kg；男28例，女17例；半月板損傷患者18例，交叉韌帶損傷患者10例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體患者9例，骨性關(guān)節(jié)炎患者8例；研究組年齡65～80歲，平均年齡(72.76±4.02)歲；體重48～76 kg，平均體重(63.14±6.98)kg；男26例，女19例；半月板損傷患者17例，交叉韌帶損傷患者12例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體患者8例，骨性關(guān)節(jié)炎患者8例。2組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)指征和適應(yīng)證[6]，且患者已經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；(2)患者首診于我院，且臨床資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在其他原發(fā)性骨性損傷；(2)患者存在神經(jīng)阻滯禁忌證；(3)患者存在嚴(yán)重心血管疾病或慢性疾?。?4)患者存在肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?5)存在麻醉藥物過敏的患者；(6)未能完成所有檢查的患者。

1.3 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后即進(jìn)行各項生命指征的監(jiān)護(hù)，并開放上肢靜脈通路，輸入6～8 ml/kg的乳酸鈉林格液，并通過靜脈通路緩慢注入0.5～1 g/kg 的芬太尼和1～3 mg的咪達(dá)唑侖，對患者進(jìn)行初步的鎮(zhèn)痛。所有患者的麻醉藥物為0.4%羅哌卡因，麻醉操作均由同一醫(yī)師完成。

1.3.1 對照組：患者采用硬膜外麻醉。麻醉醫(yī)師首先選擇合適穿刺位點，穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管，將5 ml麻醉藥物通過導(dǎo)管推注入硬膜外，控制麻醉平面位于T10以下，觀察患者的麻醉情況，對照組患者最終麻醉藥物使用量為15～18 ml。

1.3.2 研究組：患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。患者均使用GE venue40超聲儀進(jìn)行操作，探頭頻率為10～14 MHz。麻醉醫(yī)師從患者的腰大肌間隙進(jìn)行腰叢麻醉，坐骨神經(jīng)阻滯采用后入路?；颊弑３謧?cè)臥位，需要進(jìn)行神經(jīng)阻滯的一側(cè)在上方，保持髖部和膝部的屈曲狀態(tài)。麻醉醫(yī)師需要對超聲掃描點進(jìn)行確認(rèn)：兩側(cè)髂嵴最高點連線與背部正中線的交點向患者尾端延伸3 cm，并向阻滯方向延伸4～5 cm處為腰叢麻醉的超聲掃描點；在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘之間做一連線，該連線的中垂線方向上向內(nèi)延伸4～5 cm為坐骨神經(jīng)阻滯的超聲掃描點。確認(rèn)好掃描點后可進(jìn)行標(biāo)記，在超聲掃描點使用高頻超聲探頭進(jìn)行反復(fù)掃描，以確定神經(jīng)阻滯的具體位置，確認(rèn)好位置后穿刺，回抽確認(rèn)未刺穿血管后注入5 ml麻醉藥物，在高頻超聲下觀察，確認(rèn)穿刺位點無血流后，注入剩余麻醉藥物。其中，腰叢麻醉阻滯共注射23～26 ml藥物，坐骨神經(jīng)阻滯共注射16～18 ml藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組患者的麻醉效果，根據(jù)患者術(shù)中疼痛情況以及麻醉藥物的追加情況[7]，對患者術(shù)前的麻醉進(jìn)行效果評估，分為優(yōu)、良、差，并比較2組患者的麻醉優(yōu)良率。

1.4.2 比較2組患者感覺和運(yùn)動阻滯情況：①感覺阻滯效果(感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)時間、最高平面維持時間)；②運(yùn)動阻滯效果(運(yùn)動阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯維持時間)。

1.4.3 比較2組患者麻醉前后血流動力學(xué)變化情況:麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min的心率、收縮壓、舒張壓情況。

1.4.4 比較2組患者的不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛、尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉前后血流動力學(xué)變化情況比較 麻醉前，2組患者心率、收縮壓、舒張壓的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉15 min和30 min時，2組患者心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組收縮壓、舒張壓均高于對照組(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉前后血流動力學(xué)變化情況比較

2.2 2組患者的麻醉效果比較 研究組患者麻醉優(yōu)良率為97.78%(44/45)，高于對照組患者的82.22%(37/45)，2組麻醉效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的麻醉效果比較 n=45,例(%)

2.3 2組患者感覺和運(yùn)動阻滯情況比較 研究組患者感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)和運(yùn)動阻滯起效時間短于對照組，而最高平面維持時間和運(yùn)動阻滯維持時間長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者感覺和運(yùn)動阻滯情況比較

2.4 2組患者的不良反應(yīng)情況比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%(2/45)，低于對照組患者的22.22%(10/45)，2組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的不良反應(yīng)情況比較 n=45，例(%)

3 討論

老年患者由于其身體機(jī)能存在生理性退化，新陳代謝較慢，各器官功能情況受到限制，在手術(shù)治療中更易出現(xiàn)失代償、循環(huán)異常等情況，相較于年輕患者，老年患者對手術(shù)的耐受程度明顯下降，這對患者手術(shù)的進(jìn)行以及術(shù)后的恢復(fù)有著重要的影響[8]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)病變的應(yīng)用較多的手術(shù)方式。手術(shù)麻醉對于手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后的恢復(fù)情況有著極為重要的影響，理想的麻醉狀態(tài)是在術(shù)中保持循環(huán)、呼吸等生理指標(biāo)的穩(wěn)定，且接近于正常生理狀態(tài)[9]。在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中一般選擇硬膜外麻醉，以保證達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，但硬膜外麻醉對患者的血液循環(huán)影響較大，老年患者會在手術(shù)中承受更大的風(fēng)險，對其身體造成的負(fù)擔(dān)較大[10]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是一種對相關(guān)感受、運(yùn)動神經(jīng)進(jìn)行局限性阻滯的麻醉方式，研究表明，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對手術(shù)患者的心肺功能影響較小[11]。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的研究組患者麻醉優(yōu)良率高于采用硬膜外麻醉的對照組患者(P<0.05)；研究組患者感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)和運(yùn)動阻滯起效時間短于對照組，而最高平面維持時間和運(yùn)動阻滯維持時間長于對照組(P<0.05)。從麻醉效果看，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對于進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者有更好的麻醉效果，感受、運(yùn)動神經(jīng)阻滯的起效時間段，且維持時間更長，這保證了老年患者在手術(shù)中能夠有充足的麻醉時間和麻醉深度，避免了麻醉藥物的再次使用，使得手術(shù)能夠順利進(jìn)行。高頻超聲技術(shù)在各類外周神經(jīng)阻滯中的逐步應(yīng)用得利于影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，能夠有效避免醫(yī)生在進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯中僅根據(jù)理論要求和手術(shù)經(jīng)驗所進(jìn)行的“盲目”穿刺，超聲技術(shù)為外周神經(jīng)阻滯提供了“眼睛”，使得操作醫(yī)生能夠在掌握患者神經(jīng)、血供的情況下，進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺[12]，一方面能夠提高神經(jīng)阻滯的穿刺的準(zhǔn)確性，另一方面也避免了對外周供血的惡性影響。對患者術(shù)中血流動力學(xué)的研究結(jié)果顯示，在麻醉前2組患者心率、收縮壓、舒張壓均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)的基礎(chǔ)上，2組患者在麻醉15 min和30 min時，心率未體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但研究組收縮壓、舒張壓均高于對照組(P>0.05)，即在手術(shù)中，研究組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定，趨向于正常生理情況。相較于硬膜外麻醉，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年患者的全身性血流影響較小，它主要是針對手術(shù)范圍內(nèi)的感覺神經(jīng)以及運(yùn)動神經(jīng)的阻滯，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，可以有效減小對老年患者血液循環(huán)的影響，良好的血流功能是手術(shù)安全進(jìn)行的重要保障[13]，超聲引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在提高麻醉效果的同時，能夠更好地穩(wěn)定老年患者的血流狀態(tài)，為手術(shù)的順利進(jìn)行打下了基礎(chǔ)。同時，結(jié)果顯示研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%，相較于對照組患者，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生明顯減少(P<0.05)。由于硬膜外麻醉會對更多的內(nèi)臟支配神經(jīng)造成影響，其中包括支配膀胱功能的神經(jīng)，且硬膜外麻醉對患者上行神經(jīng)功能也有一定的影響[14]，因此采用硬膜外麻醉的對照組患者會發(fā)生較多的不良反應(yīng)，包括尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對于腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)的神經(jīng)影響較小，不會產(chǎn)生阻滯作用[15]，因此患者在術(shù)后能夠更快的恢復(fù)正常的胃腸道功能，膀胱功能也不會受到影響。從整體手術(shù)操作看，超聲的有效引導(dǎo)在本次手術(shù)中有著極為重要的作用，最初的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作是依靠穿刺是否帶來異常感受來判斷阻滯位置是否正確，這對麻醉操作者的技術(shù)要求較高，且實際的操作風(fēng)險并不能有效降低；而超聲技術(shù)為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯帶來了直觀的超聲影像，雖然超聲會對患者造成一定的輻射損傷，但并未有研究表明，高頻超聲在神經(jīng)阻滯操作中的使用會對手術(shù)最終效果造成必然的惡性影響，或增加手術(shù)風(fēng)險、降低手術(shù)的安全性[16]。

綜上所述，在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠達(dá)到更好的麻醉效果，縮短麻醉起效時間、延長運(yùn)動感覺阻滯時長，保證了麻醉時間的充足。同時，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠穩(wěn)定老年患者在術(shù)中各血流動力學(xué)指標(biāo)，患者的血壓更為穩(wěn)定，有利于手術(shù)是順利進(jìn)行，且患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生較少，麻醉安全性更高，利于患者的恢復(fù)。