李雨昕，劉紅，陳麗麗，羅英，王媛媛

消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與飲食因素密切相關(guān)，而消化內(nèi)科住院患者容易發(fā)生各種營養(yǎng)風(fēng)險，若飲食護(hù)理不當(dāng)，則極有可能引發(fā)患者機體免疫力降低，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者臨床結(jié)局，甚至危及生命[1-3]。飲食護(hù)理能力是護(hù)士臨床實踐能力的重要體現(xiàn)，護(hù)士在安全飲食護(hù)理中肩負(fù)重要角色[4]。目前，護(hù)生在飲食護(hù)理臨床實踐能力方面缺乏專業(yè)訓(xùn)練，也尚無針對性的教學(xué)方法，導(dǎo)致護(hù)生對臨床情景下的飲食護(hù)理干預(yù)缺乏足夠的評判性思維和臨床實踐能力[5]。

隨著教育理念的不斷創(chuàng)新，教育游戲理念已在國內(nèi)外多個學(xué)齡層次、多門教學(xué)課程中成功應(yīng)用，它能有效激發(fā)學(xué)生參與實踐的主觀能動性，針對性的任務(wù)設(shè)置又能有效提升學(xué)習(xí)效果，使學(xué)生樂學(xué)、好學(xué)、善學(xué)[6]。沉浸式飲食護(hù)理教育游戲不僅秉承了教育游戲理念，還融入了沉浸式設(shè)計意圖，以游戲作為學(xué)習(xí)驅(qū)動力，在教學(xué)實施流程中引導(dǎo)學(xué)生利用自身的感官體驗和認(rèn)知體驗，營造逼真的臨床情景，激發(fā)學(xué)生主動參與，教學(xué)效果顯著，現(xiàn)將實施情況報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 按目的抽樣，選取2020年5月至2021年2月西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院大四實習(xí)護(hù)生為研究對象，護(hù)生被隨機分配到2所附屬醫(yī)院實習(xí)。采取抽簽法，將1所附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)護(hù)生40名作為對照組，另1所附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)護(hù)生40名作為干預(yù)組。兩組護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組實習(xí)護(hù)生一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組護(hù)生消化內(nèi)科實習(xí)時間均為4周，每批次實習(xí)護(hù)生輪轉(zhuǎn)人數(shù)均為4人。對照組采取常規(guī)飲食護(hù)理實踐教學(xué)，即在實習(xí)學(xué)生入科后的第2天下午15：00～16：30，在科室會議室由總帶教老師集中對飲食護(hù)理管理進(jìn)行講授。課件內(nèi)容包括患者營養(yǎng)狀況的評估、飲食種類及烹飪方式的選取、飲食管理的注意事項等。課后發(fā)放由科室老師自制的《消化系統(tǒng)疾病與健康飲食小紅書》，提醒護(hù)生自行觀看、學(xué)習(xí)。并在臨床實踐教學(xué)過程中，由帶教老師對各自帶教學(xué)生飲食護(hù)理掌握情況進(jìn)行隨機抽問或講解。干預(yù)組則在對照組基礎(chǔ)上開展沉浸式飲食護(hù)理教育游戲。

1.2.1.1沉浸式飲食護(hù)理教育游戲設(shè)計 ①組建團(tuán)隊：團(tuán)隊成員由來自消化內(nèi)科臨床一線的主治醫(yī)師(2名)、護(hù)士(1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師)、營養(yǎng)師(1名)及具備10年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗的院校教師(2名)組成。②教學(xué)流程設(shè)計：第一步，由2名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)選取臨床真實發(fā)生的營養(yǎng)風(fēng)險案例，共計8例，涉及潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、胃炎、消化性潰瘍等疾病的身體評估、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、飲食原則、飲食護(hù)理等內(nèi)容；第二步，由2名教師根據(jù)學(xué)生知識建構(gòu)情況，進(jìn)一步加工整理案例；第三步，由營養(yǎng)師和副主任護(hù)師根據(jù)案例設(shè)置闖關(guān)游戲，包括問題的呈現(xiàn)方式、游戲任務(wù)個數(shù)、答題時間等；第四步，由2名主管護(hù)師準(zhǔn)備任務(wù)卡、答題卡、食物彩卡、白板、粘貼板等輔助工具，并對沉浸式飲食護(hù)理教育游戲?qū)嵤┉h(huán)節(jié)進(jìn)行具體把控；2名護(hù)師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人角色。③流程優(yōu)化：所有案例均經(jīng)過研究團(tuán)隊成員審核、評估，在研究正式開始前，預(yù)先邀請4名學(xué)生參與完成整個游戲環(huán)節(jié)，并對師生反饋情況進(jìn)行歸納整理，從而調(diào)整、優(yōu)化游戲設(shè)計流程，提升護(hù)生的游戲體驗感和互動感。

1.2.1.2沉浸式飲食護(hù)理教育游戲的實施流程 培訓(xùn)時間集中在每周三下午15：00～17：00，每周1次，共計培訓(xùn)4次，每次2個案例游戲。①第一關(guān)：“資料解密”環(huán)節(jié)。以消化性潰瘍?yōu)槔紫?，主管護(hù)師發(fā)布案例中患者的一般資料，如性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況等；接著發(fā)放多張線索卡，卡上附有各種迷惑信息，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，護(hù)生需自行篩選、甄別從屬于消化性潰瘍患者的資料。待資料歸納完善后，護(hù)師發(fā)放任務(wù)一：“患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題有哪些？”任務(wù)二：“判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，并分析原因”。護(hù)生作答并互評，老師評價、指正和補充。②第二關(guān)：“我是工具人”環(huán)節(jié)。根據(jù)第一關(guān)的案例信息，要求護(hù)生篩選常用營養(yǎng)評估量表，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)、主觀全面評估法(SGA)、微型營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)等量表，并采用情景模擬對標(biāo)準(zhǔn)化病人實施問卷調(diào)查的實戰(zhàn)演練，整個過程護(hù)生不僅需要分析判斷患者營養(yǎng)狀況，還需關(guān)注與患者之間的人際溝通和人文需求，以此掌握患者現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)風(fēng)險，為下一步制定飲食護(hù)理計劃奠定基礎(chǔ)。③第三關(guān)：“食物搭配王”環(huán)節(jié)。要求護(hù)生基于之前做出的風(fēng)險評估，制作飲食護(hù)理計劃。在此過程中，為增加游戲關(guān)卡的趣味性和參與性，每位學(xué)生發(fā)放1套彩色食物卡片，分為谷物類、蔬菜類、水果類、肉蛋類及各種油類，每張卡片附有食物名稱、類型、主要營養(yǎng)成分。根據(jù)不同案例展示的疾病特征，護(hù)生將食物黏貼到相應(yīng)的食用區(qū)和禁用區(qū)白板上，并選擇出各自的營養(yǎng)搭配方案、烹飪方式及進(jìn)食時間等，形成初步的飲食護(hù)理方案。以“患者，男，43歲，回族，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，收住入院，每天腹瀉5～6次，伴有少量膿血便”為例，要求護(hù)生以責(zé)任護(hù)士的身份，為患者提供飲食護(hù)理。該關(guān)卡不僅要求護(hù)生考慮患者疾病程度、身體狀況，還要分析患者年齡、民族、生活習(xí)慣等干預(yù)因素，從而制定出科學(xué)合理且個性化的飲食護(hù)理方案。④第四關(guān)：“歡迎來找茬”環(huán)節(jié)(20 min)。針對初步飲食護(hù)理方案，要求護(hù)生自評及互評。設(shè)置“Q&A”環(huán)節(jié)，即“設(shè)問與答疑”，營造趣味場景，通過設(shè)置“互動小講堂”，讓護(hù)生相互評價各自飲食方案的合理及不合理之處，最終由營養(yǎng)師修正并優(yōu)化出最佳的飲食方案。⑤第五關(guān)：“危急時刻”環(huán)節(jié)。以“患者，男，51歲，來自貧困山區(qū)，飲食條件差，確診為肝硬化5年，因進(jìn)食干硬的烤饅頭，誘發(fā)消化道大出血”為例，請護(hù)生扮演“危急時刻”中的病患主角，通過案例場景演練以及過程中的互動，引導(dǎo)學(xué)生們探究患者不當(dāng)飲食后的臨床結(jié)局，順勢考察消化道大出血患者的搶救配合要點。同時，也引導(dǎo)學(xué)生反思患者為何出現(xiàn)這種情況？如何預(yù)防此類危險發(fā)生？通過推理、反思，加深護(hù)生對飲食護(hù)理管理的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。每一關(guān)記錄時長，依據(jù)最終完成時間長短排名，時間最短者評選為“飲食護(hù)理周冠軍”，并在每周護(hù)理實習(xí)生例會上進(jìn)行表揚。

1.2.2評價方法 ①飲食護(hù)理實踐能力。根據(jù)姚萍萍等[7]編制的本科實習(xí)護(hù)生臨床實踐能力量表，自制本科實習(xí)護(hù)生飲食護(hù)理實踐能力量表，該量表包括營養(yǎng)狀況評估(6個條目)、溝通協(xié)調(diào)(6個條目)、健康教育(6個條目)、飲食管理(6個條目)、應(yīng)急配合(6個條目)和人文關(guān)懷(5個條目)6個維度35個條目。采用Likert 5級評分法，從完全不具備(0分)到完全具備(4分)，總分0～140分?？偡衷礁哒f明護(hù)生飲食護(hù)理實踐能力越好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.889。于出科前評價。②評判性思維。采用彭美慈等[8]修訂而成的批判性思維能力測量表進(jìn)行評估，該量表包含尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，每個維度10個條目，共計70個條目。正向條目30個，按照Likert 6級評分法，從非常贊同(6份)到非常不贊同(1分)；反向條目40個，賦值為1～6分?？偡?0～420分?？偡帧?80分為評判性思維傾向正性，總分≥350分為評判性思維傾向強正性?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.90。此問卷在入科當(dāng)天(干預(yù)前)和出科當(dāng)天(干預(yù)后)填寫調(diào)查問卷，為確保問卷調(diào)查的客觀性和真實性，均采用無記名填寫，共計填寫80份，回收率100%。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生干預(yù)后飲食護(hù)理實踐能力比較 見表2。

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后飲食護(hù)理實踐能力比較 分，

2.2兩組護(hù)生干預(yù)前后評判性思維評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)生干預(yù)前后評判性思維評分比較 分，

3 討論

3.1沉浸式飲食護(hù)理教育游戲能顯著提升護(hù)生的飲食護(hù)理實踐能力 護(hù)士在臨床工作中不僅常充當(dāng)飲食顧問，還要為患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，并配合營養(yǎng)師進(jìn)行飲食干預(yù)等工作[9-10]。由此可見，飲食護(hù)理在臨床實踐中的重要性和必要性。目前，常采取臨床演練、情景模擬[11]等常規(guī)方法對護(hù)生進(jìn)行實踐教學(xué)，由于針對性不強，趣味性較低，學(xué)生整體參與感不高，很難真正提升護(hù)生的飲食護(hù)理能力。因此，開展目標(biāo)明確、內(nèi)容豐富、體驗性強、趣味性高的飲食護(hù)理實踐教學(xué)活動勢在必行。游戲教學(xué)能提高實習(xí)護(hù)生臨床實踐能力及實習(xí)教學(xué)的滿意度[12]?；诖?，本研究通過確立設(shè)計理念、組建團(tuán)隊、分配職責(zé)、設(shè)置游戲關(guān)卡、優(yōu)化游戲流程等環(huán)節(jié)，最終設(shè)計出沉浸式飲食護(hù)理教育游戲。表2顯示，干預(yù)后干預(yù)組護(hù)生飲食護(hù)理實踐能力總分及6個維度評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。究其原因在于，沉浸式飲食護(hù)理教育游戲以案例為主線，融合患者的基本信息、臨床資料等以營造真實臨床情景，讓護(hù)生順利集中注意力，去識別和收集關(guān)鍵信息，并根據(jù)信息進(jìn)行全面、正確的營養(yǎng)狀況評估；接著，在確定營養(yǎng)評估工具后，護(hù)生需對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，而此環(huán)節(jié)要求護(hù)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演者充分協(xié)調(diào)溝通，經(jīng)過多次實踐，護(hù)生的溝通協(xié)調(diào)能力得到了有效的鍛煉和提升；而在第四關(guān)，護(hù)生則化身為“食物搭配王”，為不同情景下的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，在此過程中，護(hù)生不僅要動手選擇合適的食物卡片，還要動腦制定合理的飲食搭配方案，更要動口對患者進(jìn)行飲食宣教，最終達(dá)到了提升護(hù)生健康教育能力及飲食管理能力的目的；最后，護(hù)生通過分析實際案例，修正錯誤飲食行為，并模擬面對突發(fā)危急狀況時，快速做出應(yīng)急反應(yīng)并配合醫(yī)生搶救。從實施過程和結(jié)果看，沉浸式飲食護(hù)理教育游戲不僅讓單調(diào)、枯燥的飲食護(hù)理實踐教學(xué)變得更加豐富、生動有趣，還對學(xué)習(xí)模式和學(xué)習(xí)情景進(jìn)行了優(yōu)化，使護(hù)生飲食護(hù)理實踐能力得到了顯著提升。

3.2沉浸式飲食護(hù)理教育游戲有助于提高護(hù)生的評判性思維能力 評判性思維是指在面對復(fù)雜情景時，能熟練收集、分析、整理、評估相關(guān)信息，并不斷質(zhì)疑、反思和評判，進(jìn)而應(yīng)用邏輯推理和歸納的方法做出最佳決策的綜合性思維模式[13]。飲食護(hù)理是護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教的重要內(nèi)容之一，包括患者營養(yǎng)評估、飲食搭配、應(yīng)急處理等方面，且受患者年齡、種族、生活習(xí)慣等因素影響。因此，飲食護(hù)理干預(yù)更加需要護(hù)理人員具備良好的評判性思維能力，以便全面分析、判斷患者營養(yǎng)問題，給予積極有效的飲食管理方案。然而，傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)，大多為帶教老師負(fù)責(zé)制，老師多根據(jù)實習(xí)大綱要求及自身臨床經(jīng)驗來開展臨床帶教，缺乏知識體系的完整性和系統(tǒng)性，難以提升護(hù)生的評判性思維能力。沉浸式飲食護(hù)理教育游戲秉承當(dāng)前教育游戲理念，創(chuàng)新了臨床實踐教學(xué)模式，在每項游戲關(guān)卡都設(shè)計了明確的目標(biāo)任務(wù)，并且環(huán)環(huán)相扣，充分激發(fā)護(hù)生不斷質(zhì)疑、反思和評判，以達(dá)到闖關(guān)目標(biāo)。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組護(hù)生評判性思維總體得分及7個維度得分優(yōu)于對照組(均P<0.05)。沉浸式飲食護(hù)理教育游戲從第一關(guān)“資料解密”，引導(dǎo)護(hù)生分析患者基本情況、疾病特點，到評價臨床資料、實驗室檢查結(jié)果，通過識別和收集有用信息，逐步訓(xùn)練護(hù)生分析、整理資料的能力；再到“我是工具人”關(guān)卡，側(cè)重訓(xùn)練護(hù)生熟練選擇并應(yīng)用營養(yǎng)評估工具，以便對患者進(jìn)行正確的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)診斷；接著在“食物搭配王”環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，全面、系統(tǒng)的整合資料，針對患者情況分析各種影響因素，制定科學(xué)、合理的飲食護(hù)理方案，這是建立護(hù)生系統(tǒng)化能力的關(guān)鍵；然后，在“歡迎來找茬”關(guān)卡，護(hù)生通過自評和互評環(huán)節(jié)，重新審視自己和他人的飲食護(hù)理方案，使自我認(rèn)知能力逐漸提升，也以更加開放的思想面對他人的知識成果；最后，在“危急時刻”關(guān)卡，研究小組設(shè)置了一些因不當(dāng)飲食行為導(dǎo)致的高危情景，大大激發(fā)了學(xué)生求知欲，學(xué)生在尋求真相的同時，也在不斷反思如何預(yù)防高危情景，如何配合處理，使評判性思維能力逐步提升。

4 小結(jié)

本研究在消化內(nèi)科實習(xí)護(hù)生飲食護(hù)理實踐教學(xué)中，率先開展沉浸式飲食護(hù)理教育游戲，以游戲作為學(xué)習(xí)驅(qū)動力，護(hù)生作為游戲玩家，在規(guī)定時間逐項完成游戲任務(wù)，通過信息整合，營養(yǎng)評估，方案制定，評價優(yōu)化，以及最后的拓展反思，逐步鍛煉、培養(yǎng)護(hù)生飲食護(hù)理實踐能力和評判性思維能力。不足之處在于，本研究僅使用了主觀量表評價的方式，后期可增加參培學(xué)生飲食護(hù)理能力的客觀評價，如設(shè)置筆試或?qū)嵺`操作，全面評估學(xué)生飲食護(hù)理的掌握情況；同時，還需進(jìn)一步擴大樣本量及樣本來源，并觀察遠(yuǎn)期培訓(xùn)效果，以期獲得更完整的調(diào)查數(shù)據(jù)和意見反饋，以便優(yōu)化沉浸式飲食護(hù)理教育游戲的設(shè)計方案和實施流程。