馮玉，何春渝，丁杏，楊茜，陳小菊，王媛媛

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》明確指出，高等教育要提高人才培養(yǎng)質量，應著力提高學生的學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力[1]。臨床專業(yè)課是培養(yǎng)學生通科護理能力的核心課程，而內科護理學是其中一門奠基性的課程[2]。我院護生在教學反饋中存在以下問題，一是對教師依賴性強，缺乏學習主動性；二是知識的整合能力、理論轉化為實際能力欠缺；三是批判性思維不足，在應對臨床緊急情況時尤為明顯；四是臨床見習質量參差不齊，未能發(fā)揮理論與實踐間的橋梁作用，故而有效的教學改革勢在必行。加拿大的BOPPPS教學模式通過導言(Bridge-in)、目標(Objective)、前測(Pre-assessment)、參與式學習(Participatory Learning)、后測(Post-assessment)、小結(Summary)6環(huán)節(jié)的設置，使學生角色由被動到主動轉變，提升了學生自主學習的能力[3]，其教學效果與優(yōu)勢已在醫(yī)藥、化學、計算機等學科的教學實踐中得到印證[4-6]。情景模擬作為有效的教學方法已被廣泛使用，國外一項多中心研究提示，在護理專業(yè)所有核心課程中，模擬教學替代傳統(tǒng)臨床實習的有效率較高，利于實踐能力、批判性思維培養(yǎng)[7]。BOPPPS和情景模擬法的優(yōu)點正好可解決內科護理學教學中的上述問題，本研究通過教學干預取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2017級護理本科4個合班護生共311人作為研究對象。采用抽簽形式將4個合班按照班級分為實驗組153人(1～2班與5～6班)和對照組158人(3～4班與7～8班)。對照組158人，男20人，女138人，年齡19～22(20.51±1.09)歲，護理專業(yè)課成績績點3.08±0.39；實驗組153人，男19人，女134人，年齡19～22(20.34±1.07)歲，護理專業(yè)課成績績點3.11±0.27。兩組性別、年齡、護理專業(yè)課成績績點比較，χ2=0.004，t=1.387、0.786，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2教學方法

根據(jù)我院對本科護生的培養(yǎng)要求以及最新版的教學大綱，專業(yè)必修課內科護理學總學時162，其中理論學時132，實驗學時30，分上下學期進行。教師團隊組成：理論師資由教授1人、副教授3人、講師4人組成，兩組師資相同；實驗課師資6人，遴選自成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中級以上職稱且具備教師資格證，兩組師資相當。對照組采用傳統(tǒng)教學法進行授課，實驗組在傳統(tǒng)教學的基礎上于理論課中聯(lián)合BOPPPS，實驗課教學中聯(lián)合情景模擬法進行授課。

1.2.1對照組 理論教學，教師按照既定的授課計劃依次進行章節(jié)內容的講授。具體安排如下：①教師于授課前1周通過“學習通”發(fā)布預習通知及教學案例，學生自行查閱資料進行相關疾病的學習；②課中，先由教師講授知識點，再根據(jù)案例問題進行分組討論，并隨機抽取護生進行匯報討論結果，每個合班分為15組，每組4～6人；同時可插入知識要點的隨堂測試進行教學效果檢測。實驗教學學生分組及師資：將學生按照合班分為3個實驗室，每個實驗室6小組，每小組4～5人；每個實驗室配1位授課教師。授課中教學安排：①每次課3個教學案例，每節(jié)課完成1個案例的理論作答和護理操作；②操作環(huán)節(jié)，教師發(fā)放案例，6組同時閱讀案例并根據(jù)案例要求選擇合適的操作項目在各組模擬人上完成，操作中教師用紙條提示設置障礙，每組應對其中1種，主要包含人文關懷版塊、護患溝通版塊、倫理學版塊、臨床緊急癥狀處置版塊等，考察學生的突發(fā)情況的處置能力，該環(huán)節(jié)20 min；③理論作答，教師發(fā)放理論作答題目，學生以小組為單位完成，時間20 min。實訓評價組成：教師對護理團隊操作的適宜性、規(guī)范性進行現(xiàn)場打分；對理論作答的題目進行批閱。以上兩者綜合積分則為綜合實訓成績總分。

1.2.2實驗組

1.2.2.1BOPPPS教學方法 實驗組在呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內分泌、風濕、傳染、神經9個系統(tǒng)中，每個系統(tǒng)至少進行3學時的BOPPPS理論教學。結合課程目標、教學對象規(guī)模、教學內容等要素具體教學安排如下：①確定每個系統(tǒng)開展BOPPPS的具體疾病，開展BOPPPS前1～2周發(fā)布通知讓學生提前查閱資料做好上課準備，其次課程負責人對任課教師集中培訓，確保實施的同質性。②根據(jù)BOPPPS的6環(huán)節(jié)進行教學設計[8]：第一環(huán)節(jié)“B”，即引言或導言，該環(huán)節(jié)目的是引出授課內容，形式不受限制，教師自行根據(jù)授課對象、授課內容、講課風格進行設計，可以是新聞、熱點話題、小視頻等。第二環(huán)節(jié)“O”學習目標，本環(huán)節(jié)要求教師明確提出知識目標、技能目標、情感目標，為后面參與式學習提供引領，此環(huán)節(jié)授課教師需保證目標形式的一致性。第三環(huán)節(jié)“P”先測、前測或摸底，對學生的基本知識掌握情況進行檢測，本環(huán)節(jié)可線上也可線下；線上多采用“學習通”App發(fā)布測試題進行，試題類型以客觀題為主；線下可以提問、也可運用多媒體進行檢測；根據(jù)檢查結果，可以對上一環(huán)節(jié)的學習目標進行及時調整，也可以將該環(huán)節(jié)和上一環(huán)節(jié)對換進行。第四環(huán)節(jié)“P”參與式學習，以小組討論為主。本環(huán)節(jié)教學設計的基本框架是以連續(xù)完整的臨床案例為主，即以患者入院、住院、出院情境為主線；在案例的設計中，涵蓋疾病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療要點、護理要點、出院指導等；學生事先并不知曉教學案例和問題，只提前讓其結合教學大綱、線上教學資源、網絡資源等自主學習疾病，授課時教師公布案例并在各節(jié)點的重點內容設置問題，學生以小組為單位解決上述問題。每個合班分為15組，每組4～5人，各組學生不限人數(shù)自愿陳述直至問題解決。方式不受限制，可多樣化，如課件、視頻、板書、思維導圖等，教師則主要負責糾偏。第五環(huán)節(jié)“P”后測，主要對學生關于教學內容的掌握度進行檢測，該環(huán)節(jié)并不單一局限于終末測試，可在上一環(huán)節(jié)各節(jié)點進行即貫穿始終，以此教師能更好的把握學生對知識的掌握程度，測試形式仍然以客觀題為主。第六環(huán)節(jié)“S”總結，一是帶領護生梳理本次教學主要內容，是否達到相應的教學目標；二是各小組發(fā)言匯報上的優(yōu)點與不足。

1.2.2.2情景模擬法 《內科護理學》實驗30學時，采用情景模擬法完成實驗教學。授課前需完成以下幾項：①情景案例編撰，各系統(tǒng)授課教師結合臨床實際和教學中重難點疾病編寫，主要包含患者基本信息(如：姓名、性別、年齡、職業(yè)等)、既往史、現(xiàn)病史的誘因、主要臨床表現(xiàn)、診療過程、患者心理等環(huán)節(jié)，在案例的設計中，同時綜合了人文關懷板塊、護患溝通板塊、倫理學版塊、臨床緊急癥狀處置板塊，編撰完畢后在課程組內進行商討修改。②演員篩選，演員由學生扮演主要涵蓋2個角色，患者、患者家屬，在演員的募集中采用自愿報名原則，然后隨機給臨床實際案例進行模擬表演，教師組和學生組作為評委進行投票選舉產生。③案例模擬，實驗課前1周，教師將編撰的案例發(fā)放給表演護生并講解演繹要點，之后進行表演考核，合格后即可進行教學表演。④學生分組及師資，同對照組。授課中教學安排：①隨機從每個小組各選1人，臨時組成6人護理團隊，隨著情景模擬表演的進程對患者進行實時護理、對家屬進行心理安撫，但最主要的目的是進行護理評估、緊急情況的處置、護理操作等，此環(huán)節(jié)20 min。②理論作答，臨時護理團隊完成評估后，教師發(fā)放理論作答題目，以小組為單位完成，主要包括兩方面，一是判斷患者所患疾病，二是患者目前存在的護理問題以及應采取的護理措施，此環(huán)節(jié)20 min。實訓評價同對照組。

1.3評價方法

1.3.1客觀評價 兩組期末考試總成績與綜合實訓成績，期末試卷由內科護理學教學團隊統(tǒng)一命題，包括單選題(A1、A2、A3型選擇題)、多選題、案例分析，總分100分，試卷由人文護理教研室教師流水批閱，并有統(tǒng)一參考標準。綜合實訓成績評價由實驗理論作答成績和操作要點完整度成績兩部分組成，總分各100分，綜合實訓總成績取兩者平均分。

1.3.2主觀評價 ①批判性思維能力測量表(Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV)[9]。該量表共有7個維度，包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認知成熟度，每個維度的得分為10～60分。該量表總分的得分區(qū)間為70～420分?？偡值陀?10分，表明被試者的傾向與批判性思維嚴重對立；210～279分表明被試者的批判性思維傾向處于矛盾范圍；≥280分提示有正性批判性思維傾向；≥350分，表明批判性思維傾向很強。該量表CVI為0.89，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。②學習主動性量表(Active Learning State，ALS)。該表由臧渝梨等[10]研制，對象主要是醫(yī)學及其相關專業(yè)大學生，該量表有5個維度共21個條目，主要包括學習驅動力(5個條目分數(shù)范圍5～25分)、學習目標、深入學習、控制學習、扎實學習(各4個條目，分數(shù)范圍4～20分)，總分21～105，得分越高代表學習主動性越強，該量表CVI為0.86，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。實驗組與對照組在教學前回收有效問卷分別為151份(回收率98.7%)和154份(回收率97.5%)；教學后回收有效問卷分別為152份(回收率99.3%)和156份(回收率98.7%)。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組教學后綜合實訓成績及期末考核成績比較 見表1。

表1 兩組教學后綜合實訓成績及期末考核成績比較 分，

2.2兩組教學前后批判性思維傾向比較 見表2。

表2 兩組教學前后批判性思維傾向比較 分，

2.3兩組教學前后學習積極主動性比較 見表3。

表3 兩組教學前后學習積極主動性比較 分，

3 討論

3.1BOPPPS聯(lián)合情景模擬法可以提升護生理論知識掌握度和實踐能力 本研究結果顯示，兩組客觀成績比較，實驗組在期末考核與綜合實訓理論、操作、總分上顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。分析原因主要是BOPPPS聯(lián)合情景模擬法一方面提升了護生的學習主動性，實驗組在預習、鞏固、測試、復習等環(huán)節(jié)的自覺性較高，對知識的掌握也較為扎實；此外，兩法的聯(lián)合提升了護生的批判性思維能力，在答題方面能夠靈活運用理論知識、操作演練中運用臨床思維思考問題；但本研究中，實驗組的理論成績和實踐成績處于75～80分段，得分與預期有一定差距。

3.2BOPPPS聯(lián)合情景模擬法可以提升護生的批判性思維能力 國外學者曾提出要將批判性思維能力作為一項評定護理本科教育及更高層次教育質量的指令性指標[11]。本研究顯示，兩組護生在教學后的批判性思維能力都得到了提升，實驗組除系統(tǒng)化能力外，總分以及其余6個維度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，且6個維度得分顯著高于本組干預前，該結論與其他研究[12]相似。由此可見，BOPPPS與情景模擬法的聯(lián)合在批判性思維的提升中有一定優(yōu)勢。理論教學使用BOPPPS，在6環(huán)節(jié)中的參與式學習部分，教師根據(jù)教學內容進行短時高效的環(huán)節(jié)設置和時間分配，學生通過教師以案例為基礎，以問題為導向的指引，不斷重復以下環(huán)節(jié)：找出問題、探究導致問題的原因、尋找解決問題的方案、討論不同方案實施的可行性、最終決策、總結反思。而實踐課程教學使用情景模擬法，則將學生置身于臨床實際情境；在案例的設計中，綜合了人文關懷版塊、護患溝通版塊、倫理學版塊、臨床緊急癥狀處置版塊，使學生在此過程中，不得不臨場發(fā)揮緩解護患矛盾，開動腦經整合所學的知識來尋找問題的真相，解決患者的現(xiàn)存急癥；在通過努力獲得患者認可，緩解患者病情后，會極大地激發(fā)學生的自信心和求知欲望[13]。學生的批判性思維能力在一年的不斷干預訓練中慢慢習得，由此尋找真相、開放思想、分析能力、自信心、求知欲、認知成熟度6個維度得分明顯提高。但即使如此，在系統(tǒng)化能力維度兩組并無差異比較并不理想，究其原因可能是干預的時間仍不足且學科單一。故而，BOPPPS聯(lián)合情景模擬法對護生批判性思維的訓練應多學科聯(lián)合且連續(xù)開展。

3.3BOPPPS聯(lián)合情景模擬法可以提升護生的學習積極主動性 本研究結果顯示，教學后實驗組學習積極主動性總分以及5個維度得分均優(yōu)于對照組(均P<0.01)。由此可見，BOPPPS與情景模擬法的聯(lián)合可提升護生的學習積極主動性。理論教學使用BOPPPS，根據(jù)人的注意力高度集中大約只能維持15 min的規(guī)律，將原本3個學時的教學內容進行合理切割[14]，使每堂課學習目標明確并且學生發(fā)生了被動接受到主動傳輸?shù)慕巧D變，增加了學習的驅動力。除此之外，教師會在課前1周采用“學習通”App發(fā)布開展BOPPPS的章節(jié)疾病通知，并告知正式上課時的“互動式學習”將采用“學習通”App搖一搖功能隨機選取和自愿發(fā)言相結合的原則，避免部分護生渾水摸魚，激發(fā)學生提前預習、查閱資料、整合知識的學習動機。課中的參與式環(huán)節(jié)主要以生生互動為主[15]，在此過程中為了使自己準備的學習成果以展示并得到肯定和認可，學生均集中精神聆聽、分析、整理對手的發(fā)言找出不足進行相互討論直至問題解決，增加了學生學習的深度和廣度。而實踐課中的情景模擬法，3個學時選用的案例來自不同系統(tǒng)扮演者從各小組中產生并不固定，使學生的參與面逐步達到全覆蓋，在此過程中極大激發(fā)了學生主動學習的興趣。

4 小結

BOPPPS聯(lián)合情景模擬法在內科護理學教學中的應用，對護生的綜合成績、批判性思維能力、學習積極主動性提升有一定的優(yōu)勢。但不足之處在于，本研究選取的樣本量偏小且干預時間較短；理論教學干預選取的疾病較少，今后可適度延長干預時間、增加疾病數(shù)量；其次教師同時為兩組授課，在干預中可能會出現(xiàn)不可避免的沾染，故而其他學科在進行應用時，本研究結果的參考性需考量。