諸校娟，馬雅敏，黃靜

導(dǎo)管規(guī)范化固定和管理一直是臨床護(hù)理管理中必不可少的部分，若導(dǎo)管固定或管理不當(dāng)，極易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，造成患者機(jī)體組織損傷、增加患者痛苦、延長住院天數(shù)、引起院內(nèi)感染、擾亂治療計(jì)劃等，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。因此臨床護(hù)理管理中，應(yīng)不斷探索應(yīng)用多樣化的質(zhì)量改進(jìn)工具或管理方法，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[2-4]。網(wǎng)格化管理是根據(jù)管理現(xiàn)狀、地理布局、屬地管理等原則，將所管轄的區(qū)域劃分成若干網(wǎng)格化單元，并對(duì)每一網(wǎng)格單元進(jìn)行全方位的管理[5]。近年來該模式的應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓展，在城市新型老年護(hù)理、慢性病護(hù)理及一些綜合醫(yī)院護(hù)理管理實(shí)踐中均取得了較滿意的效果[5-8]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[9]。本研究自2018年將網(wǎng)格化管理聯(lián)合SOP應(yīng)用在導(dǎo)管有效固定及質(zhì)量管理中，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017～2020年全院經(jīng)導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)控檢查的五大科38個(gè)護(hù)理單元[外科13個(gè)，放療科8個(gè)，化療科9個(gè)，婦科5個(gè)，圍手術(shù)中心3個(gè)(含手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診室)]全部納入質(zhì)控檢查范圍。自2018年1月起由導(dǎo)管質(zhì)控管理小組實(shí)施網(wǎng)格化管理聯(lián)合導(dǎo)管固定SOP，在全院進(jìn)行導(dǎo)管固定及專項(xiàng)質(zhì)控管理工作。

1.2實(shí)施方法

1.2.1成立導(dǎo)管質(zhì)控管理小組 自2017年7月始成立導(dǎo)管質(zhì)控管理小組，設(shè)組長1名，組員5名。組長由院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組組長擔(dān)任，組員為各大科中選取的護(hù)士長或業(yè)務(wù)骨干。將全院臨床各護(hù)理單元?jiǎng)澐殖蓡卧W(wǎng)格，各網(wǎng)格設(shè)1名網(wǎng)格員，共38人，要求責(zé)任組長或5年以上高年資護(hù)士擔(dān)任。導(dǎo)管質(zhì)控管理組長擔(dān)任網(wǎng)格小組組長，5名組員擔(dān)任副組長。各單元網(wǎng)格內(nèi)設(shè)立的網(wǎng)格員原則上不建議更改，除非科室人員輪動(dòng)及其他特殊情況。若有更改，需由病區(qū)護(hù)士長向質(zhì)控管理小組提交口頭申請(qǐng)，小組同意并經(jīng)組內(nèi)SOP操作程序考核，成績≥95分方視為合格。

1.2.2制定導(dǎo)管固定SOP 質(zhì)控管理小組通過查閱文獻(xiàn)，回顧性分析2017年非計(jì)劃性拔管的原因，梳理全院常見的留置導(dǎo)管，結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院實(shí)際及留置管路特性等，制定符合醫(yī)院特色的SOP初稿，文字內(nèi)容經(jīng)護(hù)理部審核修改，圖片板塊由質(zhì)控管理小組拍攝，手工繪稿裁剪方法，請(qǐng)專業(yè)人士設(shè)計(jì)成電子稿，經(jīng)護(hù)理部終審后將SOP內(nèi)容打印并裝訂成冊(cè)。導(dǎo)管固定SOP的內(nèi)容：①操作目的。②導(dǎo)管固定的原則。③評(píng)估與觀察要點(diǎn)。④常見導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度及標(biāo)識(shí)分類。將導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分為高危、中危、低危3類[10]，分別用紅色、黃色、綠色標(biāo)簽來標(biāo)識(shí)，見表1。⑤固定導(dǎo)管的敷料及裁剪。敷料選取5 cm×100 cm 3M粘貼性棉布伸縮膠帶，裁剪成“工”型、“Y”型、大“I”型(固定時(shí)也稱雙向疊加Ω型[11])。⑥各類型固定敷料規(guī)格及適用管路分類，見表2。⑦代表性管路的固定標(biāo)準(zhǔn)化程序。代表性管路包括鼻胃管/鼻飼管的固定、CVC/PICC/艾貝爾引流管尾管加固、較細(xì)引流管(管徑≤16F)、較粗引流管(管徑>16F)、氣管插管等，列舉的項(xiàng)目從“敷料選擇-敷料裁剪-敷料離型-粘貼-塑形-注意要領(lǐng)-標(biāo)識(shí)粘貼”等步驟，每個(gè)步驟均以圖文結(jié)合的形式展示。所有的標(biāo)識(shí)粘貼位置統(tǒng)一在導(dǎo)管末端以上5 cm左右，若導(dǎo)管體外端較短時(shí)，粘于導(dǎo)管末端連接引流管接口處以下5 cm左右。⑧管路管理中的注意事項(xiàng)。⑨導(dǎo)管固定護(hù)理質(zhì)控檢查表。

表1 常見導(dǎo)管分類及標(biāo)識(shí)

表2 各類型固定敷料規(guī)格及適用管路分類

1.2.3網(wǎng)格化管理的實(shí)施

1.2.3.1“三級(jí)”垂直網(wǎng)格管理的實(shí)施 由護(hù)理部-導(dǎo)管固定網(wǎng)格化管理小組-各網(wǎng)格護(hù)理單元“三級(jí)”垂直管理。①護(hù)理部負(fù)責(zé)全院質(zhì)控檢查的監(jiān)督、反饋，對(duì)全院非計(jì)劃性拔管上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，針對(duì)拔管較多或質(zhì)控檢查中存在問題較多的網(wǎng)格單元，提出改進(jìn)措施。②組長及小組長全面負(fù)責(zé)導(dǎo)管固定SOP設(shè)計(jì)，網(wǎng)格員的培訓(xùn)及考核，網(wǎng)格員職責(zé)和質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)的制定，完成質(zhì)控檢查等工作，檢查中存在的問題現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)指導(dǎo)反饋，督促科室網(wǎng)格員再次組織學(xué)習(xí)、考核及跟蹤檢查，并將作為下一輪導(dǎo)管固定專項(xiàng)檢查的重點(diǎn)網(wǎng)格單元。③各網(wǎng)格員完成本網(wǎng)格單元內(nèi)所有成員的培訓(xùn)及考核，協(xié)助護(hù)士長做好科室導(dǎo)管固定的質(zhì)控管理工作，根據(jù)科內(nèi)非計(jì)劃性拔管情況，實(shí)時(shí)監(jiān)控，與護(hù)士長共同分析存在原因及整改方案，也可以向質(zhì)控小組提出導(dǎo)管固定優(yōu)化方案。

1.2.3.2導(dǎo)管固定SOP培訓(xùn) ①網(wǎng)格員培訓(xùn)：組建微信群，培訓(xùn)前微信群及釘釘App“培訓(xùn)測(cè)評(píng)”板塊內(nèi)上傳導(dǎo)管固定SOP及導(dǎo)管固定操作視頻，供大家自學(xué)。質(zhì)控小組每周組織1次，集中完成理論授課和操作教學(xué)，并組織完成1次導(dǎo)管固定訓(xùn)練營活動(dòng)，該活動(dòng)主要分現(xiàn)場(chǎng)授課、現(xiàn)場(chǎng)操作教學(xué)、分組實(shí)操等，通過以上系列活動(dòng)，教會(huì)各網(wǎng)格員相關(guān)理論內(nèi)容及實(shí)操，1個(gè)月內(nèi)學(xué)完。②網(wǎng)格單元的培訓(xùn)：各網(wǎng)格單元內(nèi)發(fā)放導(dǎo)管固定SOP手冊(cè)1份，網(wǎng)格員對(duì)照SOP，從點(diǎn)到面帶動(dòng)科室全員學(xué)習(xí)并掌握，全員可自主選擇學(xué)習(xí)時(shí)間完成釘釘App上的視頻觀看，按照先理論、后操作、再考核的方式開展。1個(gè)月內(nèi)完成培訓(xùn)。③新入職護(hù)士培訓(xùn)：新入職護(hù)士在入職崗前培訓(xùn)時(shí)將其納入培訓(xùn)課程中，由導(dǎo)管質(zhì)控小組長統(tǒng)一負(fù)責(zé)培訓(xùn)，內(nèi)容包括非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及應(yīng)對(duì)、我院導(dǎo)管固定SOP相關(guān)理論及實(shí)踐操作。

1.2.3.3導(dǎo)管固定操作考核管理要求 所有人員操作考核從敷料選擇-裁剪方式-敷料離型-粘貼-塑形-注意要領(lǐng)-標(biāo)識(shí)粘貼等方面評(píng)價(jià)，總分100分，考核分?jǐn)?shù)在95分以上視為合格，要求人人過關(guān)。①網(wǎng)格員經(jīng)完成培訓(xùn)后次月由質(zhì)控管理小組成員負(fù)責(zé)完成考核。②各科護(hù)士由網(wǎng)格員完成培訓(xùn)后次月完成全員考核并上報(bào)質(zhì)控管理小組。各網(wǎng)格員每年完成科內(nèi)全員考核≥1次，考核結(jié)果記錄在冊(cè)。③新入職護(hù)士臨床輪崗期間，由輪崗第一個(gè)所在科室的網(wǎng)格員完成培訓(xùn)及考核，并記錄在冊(cè)。

1.2.3.4導(dǎo)管質(zhì)控檢查 導(dǎo)管質(zhì)控管理小組每年實(shí)施2次全院各科導(dǎo)管質(zhì)控檢查，檢查前質(zhì)控小組先查看全院患者一覽表，隨機(jī)抽查5例患者和當(dāng)日上班的3名不同年資段護(hù)士，內(nèi)容涵蓋護(hù)士對(duì)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)制度掌握情況、管路的評(píng)估要領(lǐng)、導(dǎo)管固定實(shí)操考核、管路標(biāo)識(shí)管理及出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管緊急處理和上報(bào)流程等，床邊檢查留置導(dǎo)管的患者實(shí)際固定中的情況以及患者對(duì)健康教育相關(guān)內(nèi)容掌握情況等，檢查結(jié)果上報(bào)護(hù)理部并在護(hù)士長會(huì)議上反饋，各科網(wǎng)格員可以通過護(hù)士長手冊(cè)查詢本科室檢查情況，有的放矢進(jìn)行整改。對(duì)于管路固定不合格者，檢查小組除現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)外，督促科室網(wǎng)格員科內(nèi)針對(duì)性組織學(xué)習(xí)及考核，并協(xié)助科室進(jìn)行整改及跟蹤檢查；管路固定合格率較低的科室或非計(jì)劃性拔管較多科室，作為下一輪管路固定專項(xiàng)檢查的重點(diǎn)科室。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分：采用本院自行設(shè)計(jì)的質(zhì)控表，質(zhì)控檢查分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3個(gè)維度，內(nèi)容涵蓋導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)制度、管路評(píng)估、敷料選擇及裁剪、管道固定管理、管道標(biāo)識(shí)管理、非計(jì)劃性拔管、患者教育，共20個(gè)子條目，問卷采用1～5分正向評(píng)分法，總分100分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。由質(zhì)控小組長記錄每個(gè)網(wǎng)格單元的質(zhì)控檢查得分，各網(wǎng)格單元年度導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分取2次檢查的均分進(jìn)行比較。2017～2020年均采用相同的質(zhì)控檢查表。②因固定不牢致非計(jì)劃性拔管構(gòu)成比：記錄非計(jì)劃性拔管例次，質(zhì)控小組長分析非計(jì)劃性拔管原因，其中固定方式方法不當(dāng)、牢固度欠缺、汗液/滲液/滲血較多影響固定牢固度等視為固定不牢引起的非計(jì)劃性拔管，統(tǒng)計(jì)因固定不牢致拔管的構(gòu)成比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行描述性分析，以2017年導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分為基線值，各年度得分與基線值比較采用Dunnett法；不同年份因不同原因非計(jì)劃拔管的分布比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12017～2020年各科室導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分 見表3。

表3 2017～2020年各科室導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分 分，

2.22017～2020年因固定不牢致非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 見表4。

表4 2017～2020年因固定不牢致非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

3.1網(wǎng)格化管理聯(lián)合導(dǎo)管固定SOP的應(yīng)用可有效提高導(dǎo)管管理質(zhì)量 引流管有效固定的重要性不容忽視，2017年質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)本院的引流管固定方式多樣，流程不統(tǒng)一，而因固定不當(dāng)造成的非計(jì)劃性拔管占26.06%。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致額外的不良事件，如誤吸、感染、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥和心呼吸驟停等[12]。為規(guī)范導(dǎo)管質(zhì)量管理，本研究成立了專項(xiàng)小組，通過前期導(dǎo)管固定現(xiàn)狀調(diào)研以及非計(jì)劃性拔管案例的分析，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定了適用于本院的導(dǎo)管固定SOP，實(shí)現(xiàn)了管路固定及質(zhì)控的同質(zhì)化、規(guī)范化。各護(hù)理單元實(shí)施網(wǎng)格化管理聯(lián)合導(dǎo)管固定SOP，網(wǎng)格員在科內(nèi)從點(diǎn)到面培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)人人主動(dòng)參與質(zhì)量管理，減輕護(hù)理部、科室護(hù)士長的培訓(xùn)負(fù)擔(dān)；培訓(xùn)、考核責(zé)任到人，結(jié)合導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，較好地配合護(hù)士長做好科室導(dǎo)管的規(guī)范化固定及質(zhì)控管理，實(shí)現(xiàn)全院常見導(dǎo)管規(guī)范化固定及同質(zhì)化質(zhì)量管理，使導(dǎo)管護(hù)理更加規(guī)范、有序。研究結(jié)果顯示，2017～2020年全院五大科室導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分穩(wěn)步提高。自該項(xiàng)目實(shí)施3年多以來，各科的網(wǎng)格員能持續(xù)且較好落實(shí)把控科室導(dǎo)管固定質(zhì)量管理，38個(gè)網(wǎng)格單元，5個(gè)大科導(dǎo)管質(zhì)控檢查得分較2017年均有所提高(均P<0.05)。

3.2網(wǎng)格化管理聯(lián)合導(dǎo)管固定SOP的應(yīng)用減少了因固定不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管發(fā)生 本院腫瘤患者置管數(shù)量多，PICC和CVC占比較高。排除人為拔管因素如因置管不適患者主動(dòng)拔管、意識(shí)障礙拔管、外力作用(牽拉)致管路拔除等情況外，固定不牢亦是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因，這也是SOP改善的重點(diǎn)內(nèi)容之一。導(dǎo)管固定SOP中，根據(jù)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度，應(yīng)用不同顏色的標(biāo)識(shí)進(jìn)行導(dǎo)管的區(qū)分，方便護(hù)士判斷管路的風(fēng)險(xiǎn)程度，重點(diǎn)關(guān)注高危導(dǎo)管，尤其是夜間人力相對(duì)不足的情況下引起高度警惕。有導(dǎo)管固定SOP為指導(dǎo)，臨床護(hù)理人員即便沒有經(jīng)過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，以SOP中的評(píng)估要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、裁剪/固定等為指引，看圖識(shí)文，內(nèi)容淺顯且易上手，再通過網(wǎng)格化管理聯(lián)合培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，降低因固定方式方法不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。從表3可知，盡管我院每年置管數(shù)逐年遞增，但2018～2020年非計(jì)劃性拔管率較2017年明顯下降，并且4年間因固定不牢致非計(jì)劃性拔管的構(gòu)成比逐年下降(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上，網(wǎng)格化管理及導(dǎo)管固定SOP的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了全院導(dǎo)管同質(zhì)化、規(guī)范化的固定及管理，有效提高了護(hù)士對(duì)管路固定及管理的能力，降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，全面提高了導(dǎo)管管理質(zhì)量。但仍存在個(gè)別患者(尤其是老年人)依從性差、護(hù)理宣教不足、患者不慎拔管的情況，這也是未來導(dǎo)管安全管理工作的重點(diǎn)。