王崢嶸，胡夢云

甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid Associated Ophthalmopathy，TAO)是一種自身免疫反應(yīng)造成的眼眶炎癥性疾病，可造成不同程度的面容毀損和視力損害，進而影響患者的生活質(zhì)量[1]。研究顯示，甲狀腺相關(guān)眼病患者的生活質(zhì)量明顯降低，并可能進一步發(fā)展為焦慮、抑郁或精神障礙，形成惡性循環(huán)[2-3]。由于甲狀腺相關(guān)眼病是一種涉及多學科領(lǐng)域的身心疾病，2008年，歐洲Graves眼病專家組(European Group On Graves′ Orbitopathy，EUGOGO)提出應(yīng)建立多學科組成的專科團隊對甲狀腺相關(guān)眼病進行管理[4]。并且，此身心疾病的特殊性要求治療計劃不僅要充分關(guān)注疾病的臨床部分，還要關(guān)注對患者生活質(zhì)量和社會心理健康的影響[5]。個案管理模式是一種新型醫(yī)療管理模式，能夠全面評估患者需求，協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見，提供以個案為中心的整體性照護服務(wù)[6]。國內(nèi)個案管理模式已經(jīng)逐漸在慢性病、癌癥領(lǐng)域?qū)嵤?，結(jié)果表明個案管理模式可有效縮短患者住院天數(shù)、改善生活質(zhì)量和心理狀況[7-9]。鑒此，我院由眼科牽頭建立了多學科甲狀腺相關(guān)眼病診治團隊并實施個案管理，為患者提供更為精準、安全、便捷的治療和護理，獲得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2019年5月至2020年9月收治的99例甲狀腺相關(guān)眼病手術(shù)患者為研究對象。納入標準：符合Bartley所制定的甲狀腺相關(guān)眼病診斷標準[10]；甲狀腺相關(guān)性眼病處于靜止期或非活動期，行眼眶減壓手術(shù)；自愿參與本研究。排除標準：孕婦或哺乳期婦女；有腫瘤病史、慢性感染性疾病病史及其他自身免疫性疾病者。將2019年5～10月收治的50例患者作為對照組，男22例，女28例；年齡38～64(45.90±4.91)歲；甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變18例，視神經(jīng)病變合并暴露性角膜炎11例，損毀性面容21例。將2019年11月至2020年9月收治的49例患者作為觀察組，男21例，女28例；年齡40～69(46.52±3.83)歲；甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變19例，視神經(jīng)病變合并暴露性角膜炎10例，損毀性面容20例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013、t=0.701、χ2=0.089，均P>0.05)。

1.2干預方法

對照組采用傳統(tǒng)的獨立診療模式，實施常規(guī)護理措施。即由眼科醫(yī)生獨立診療，必要時請其他部門(內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科)醫(yī)生會診。由責任護士給予環(huán)境介紹、飲食護理、疾病知識指導、心理護理、出院宣教等常規(guī)護理措施。觀察組實施多學科團隊協(xié)作的個案管理模式，具體如下。

1.2.1組建多學科協(xié)作的個案管理團隊 團隊成員包含眼科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科醫(yī)生各1人(均為副高級以上職稱)、心理咨詢師1人(持有二級心理咨詢師證書)、個案管理師4人(在眼科工作10年以上的主管護師，持有個案管理師證書以及眼科?？谱o士資格證)、責任護士4人(在眼科工作5年以上的護師)。眼科醫(yī)生負責開展系統(tǒng)性甲狀腺相關(guān)眼病的個性化手術(shù)；內(nèi)分泌科醫(yī)生負責對甲狀腺功能異常的疾病進行診治；核醫(yī)學科醫(yī)生負責對甲狀腺功能亢進患者進行核素治療；放療科醫(yī)生負責對甲狀腺相關(guān)眼病活動期及術(shù)后部分患者眼眶小劑量放療治療；心理咨詢師負責患者圍手術(shù)期的心理評估及心理疏導；4名個案管理師中包含眼科護士長1人，擔任團隊組長并負責對個案進行全程質(zhì)量監(jiān)督，協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見；其余3名全面評估患者需求，制定護理計劃；責任護士負責落實相應(yīng)的護理措施。

1.2.2個案管理師培訓及考核 培訓時間20課時。疾病相關(guān)知識由眼科教授進行培訓，內(nèi)容包括甲狀腺相關(guān)眼病的流行病學、自身免疫、診斷、評估以及管理。個案管理工作方法邀請外院個案管理專家講授，內(nèi)容包含個案管理的概念、管理師的職責與功能、個案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建、數(shù)據(jù)的收集與處理、質(zhì)量控制以及評價。完成培訓內(nèi)容后，團隊組長對個案管理師進行考核，考核內(nèi)容為獨立完成1例個案管理病例匯報，并請眼科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科團隊成員以及外院個案護理專家進行評審，評審通過后方可進行個案管理。

1.2.3個案管理實施流程

個案管理師依托于多學科團隊對甲狀腺相關(guān)眼病患者從入院到出院進行一對一的全程、個體化、精準化的管理。

1.2.3.1入院管理 責任護士對甲狀腺相關(guān)眼病患者進行入院評估，內(nèi)容包含患者一般資料以及健康狀況；主管醫(yī)生對患者進行?？茩z查，內(nèi)容包含眼球突出度、眼球運動情況、眼底、視力、視野及眼瞼閉合情況。管床醫(yī)生及責任護士討論后，將符合收案條件的患者上報至多學科協(xié)作的個案管理團隊，個案管理師在入院24 h內(nèi)完成對患者的一對一訪視，添加患者微信并建立詳實的健康檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、診療情況、疾病轉(zhuǎn)歸及出院隨訪四大模塊。

1.2.3.2術(shù)前管理 個案管理團隊成員積極介入收案患者的醫(yī)療照護過程。個案管理師全面評估患者的病情、檢查情況和治療安排，搭建多學科團隊與患者之間的溝通平臺，制定個體化服務(wù)計劃，以便盡早進行擇期手術(shù)。①多學科協(xié)同合作：內(nèi)分泌科和核醫(yī)學科醫(yī)生負責將患者甲狀腺功能維持在正常水平，保持血液中T3、T4水平穩(wěn)定；影像科醫(yī)生完善患者眼部CT、MRI、胸部X線攝片等檢查；眼科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果確定疾病分期，制定個性化的治療方式。②?？谱o理：評估甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球運動情況、眼底、視力、視野及眼瞼閉合情況；正確指導患者進行突眼護理，使用眼罩減少光、風等刺激，減少對角膜和球結(jié)膜的刺激和傷害。用糖皮質(zhì)激素沖擊治療的患者，個案管理師還應(yīng)密切監(jiān)測血壓、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖情況。③個體化健康指導：個案管理師根據(jù)患者的生活習慣和疾病危險因素對患者進行針對性的健康指導，包括嚴格戒煙以及二手煙，保持充足的睡眠，避免過度用眼。營養(yǎng)食堂為患者定制低鹽、低碘飲食，選用高熱量、高蛋白質(zhì)、低纖維素的食物，忌辛辣刺激性食物。心理咨詢師對患者進行動態(tài)心理評估，根據(jù)患者的臨床類型給予側(cè)重不同的心理護理。對眼部癥狀較重的患者，側(cè)重于樹立其治療信心，向其講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功的案例；對以改善外觀為目的的患者，向其介紹疾病相關(guān)知識的同時，降低其術(shù)后不切實際的期望值，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2.3.3術(shù)后管理 個案管理師根據(jù)患者的病情變化和治療進展，組織多學科團隊展開討論，并對個性化服務(wù)計劃內(nèi)容進行增減。①多學科協(xié)同合作：為保持術(shù)后療效和防止疾病復發(fā)或惡化，內(nèi)分泌科醫(yī)生負責維持甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)；放療科醫(yī)生負責給中重度甲狀腺相關(guān)眼病的術(shù)后患者進行眼眶小劑量放療治療；影像科醫(yī)生采用3t-MRI眼眶結(jié)構(gòu)定量測量輔助眼科醫(yī)生動態(tài)評估療效，并給予患者靜脈激素治療。②?？谱o理：責任護士在個案管理師的指導下，對術(shù)后患者進行?？谱o理?；颊咝g(shù)眼繃帶加壓包扎，局部冰敷24 h，以達到止血及鎮(zhèn)痛的目的。對經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)的患者，指導患者張口呼吸，使用鼻腔黏膜收縮劑，禁食過熱的食物，以減少鼻腔出血；對外部切口入路手術(shù)的患者，密切觀察患者的傷口敷料有無滲血滲液情況。術(shù)后患者應(yīng)嚴格臥床，減少頭部活動，嚴禁擤鼻、挖耳及用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，禁止屏氣排便，避免一過性顱內(nèi)壓增高而導致的腦脊液漏及眶內(nèi)出血；指導患者補充鉀及鈣劑，預防性使用胃黏膜保護劑，防止消化道出血。③個體化健康指導：個案管理師根據(jù)患者術(shù)后不同程度的眼部癥狀和并發(fā)癥，給予個體化的健康指導?；颊咝g(shù)后易出現(xiàn)充血腫脹、異物感和流淚等眼部癥狀，指導患者床頭抬高仰臥，并用抗生素眼藥滴眼，減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹；采用人工淚液等眼藥滴眼緩解眼部不適，必要時術(shù)后1周可拆除結(jié)膜縫線，消除眼部異物感。復視、眼球運動障礙是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，個案管理師指導患者積極鍛煉眼球運動，評估患者復視和眼球運動障礙恢復情況，對不能自行恢復的患者，待病情穩(wěn)定后，由個案管理師聯(lián)絡(luò)多學科團隊擇期進行斜視矯正術(shù)。

1.2.3.4出院管理 ①出院當日：個案管理師在患者出院時向患者發(fā)放出院患者指導卡，指導患者辦理出院及報銷相關(guān)手續(xù)流程，告知其用藥、飲食、活動相關(guān)注意事項，并指導患者進行眼部功能鍛煉.制定個體化自我管理手冊，隨訪3個月。②出院后隨訪：個案管理師通過門診復查、電話、微信等方式對出院患者進行隨訪，并通過微信公眾號定期推送疾病相關(guān)知識。隨訪內(nèi)容包含患者的甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平以及疾病活動度評估。當患者甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平維持正常，醫(yī)生評定疾病活動處于穩(wěn)定期時進行結(jié)案。目前已有49例甲狀腺相關(guān)眼病患者結(jié)案。

1.3評價指標

1.3.1生活質(zhì)量 采用甲狀腺相關(guān)眼病患者生活質(zhì)量問卷(Graves′Ophthalmolopathy Quality of Life Questionnaire，GO-QoL)[11]，于入院當天、出院后1個月、3個月時進行調(diào)查，調(diào)查通過微信問卷星的方式進行。量表包括兩部分：第一部分為視功能相關(guān)的問題，共8個問題，用以了解視功能受損，如視力降低、視疲勞和(或)復視對生活的限制，該部分得分為視功能得分；第二部分是關(guān)于外觀改變的問題，共8個問題，主要是關(guān)于外觀改變對患者精神、心理、社會行為的影響，該部分得分為社會心理得分。根據(jù)影響程度給予不同分值，嚴重影響1分，輕微影響2分，不影響3分，視功能和社會心理得分的原始分數(shù)為8～24分，將2個原始分數(shù)轉(zhuǎn)換成最終得分0～100分，最終得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.2心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)，于入院當天、出院后1個月、3個月時進行調(diào)查。量表均由20個條目組成，每條目按照4級評分，得分越高患者焦慮/抑郁情緒越重。其中SAS量表50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.865。SDS量表53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3.3住院時間及患者滿意度 采用醫(yī)院統(tǒng)一的住院患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括入院宣教、護理技術(shù)操作、生活護理、健康教育、護士責任心、心理護理、服務(wù)態(tài)度、病區(qū)環(huán)境、關(guān)心程度以及出院指導10個方面。滿分為100分。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間生活質(zhì)量得分比較 見表1。

表1 兩組不同時間生活質(zhì)量得分比較 分，

2.2兩組不同時間焦慮、抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間焦慮、抑郁評分比較 分，

2.3兩組住院時間及護理滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組住院時間及護理滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可有效改善患者的生活質(zhì)量及焦慮情緒 甲狀腺相關(guān)眼病是一個身心疾病，疾病所引起的視覺功能障礙、眼眶不適、臉部外觀改變等癥狀，導致患者出現(xiàn)情緒低落、抑郁等表現(xiàn)，嚴重影響生活質(zhì)量[12-13]。長期以來，甲狀腺相關(guān)眼病采取單一的專科疾病診治模式，重點關(guān)注對疾病對癥處理，忽略疾病治療后患者生活質(zhì)量的改善程度。本研究采用多學科團隊協(xié)作的個案管理模式，內(nèi)分泌科和核醫(yī)學科維持甲狀腺功能穩(wěn)定；眼科及放療科控制甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)展，通過眼眶減壓手術(shù)挽救視功能，改善患者外觀。同時為了達到治療的最佳效果，個案管理師協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見，制定護理計劃，為患者制定個性化管理方案，對個案進行全程質(zhì)量監(jiān)督，動態(tài)評估患者的主觀需求，針對性輔助心理、營養(yǎng)、生活指導等多種措施，最大限度維護和改善患者的身體功能狀態(tài)，提高其日常生活能力。出院時協(xié)助患者復查預約，避免患者就診不及時；出院后3個月隨訪，指導患者進行眼部功能鍛煉，增強患者自我管理能力，降低疾病復發(fā)率。結(jié)果顯示出院后1、3個月觀察組患者焦慮得分顯著低于對照組，視功能和社會心理得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示基于多學科團隊協(xié)作的個案管理不僅可以挽救患者視功能，還可以增進患者心理健康，提升患者生活質(zhì)量，減輕患者心理負擔，使其順利重返社會。兩組抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有待于擴大樣本進一步觀察。

3.2基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可縮短住院時間，提高患者的護理滿意度 甲狀腺相關(guān)眼病是一個與內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、放療科及眼科眼肌專業(yè)、眼表專業(yè)密不可分的復雜疾病，因涉及多個學科專業(yè)，患者往往不能得到準確及時的治療，因而導致患者就醫(yī)難、診斷不及時、治療不規(guī)范?；诙鄬W科團隊的個案管理可以改變患者盲目就診的現(xiàn)狀，有效減少臨床醫(yī)生的主觀偏差，對疾病進行早期識別與干預。研究顯示，個案管理模式是一種新型醫(yī)療管理模式，能為患者提供規(guī)范化、個體化、精準化、全方位的服務(wù)，通過簡便的流程、高質(zhì)量的診療護理服務(wù)，保障醫(yī)療安全性，提高患者就醫(yī)體驗[14-15]。在本研究中，個案管理師在患者入院24 h內(nèi)對進其行一對一的全方位評估，術(shù)前聯(lián)絡(luò)多學科團隊，快速制定多學科治療方案，提供規(guī)范化治療，縮短患者等待會診時間；住院期間影像科協(xié)助患者完善影像學檢查，縮短患者檢查時間；術(shù)后個案管理師再次聯(lián)絡(luò)多學科團隊，及時動態(tài)調(diào)整患者的治療方案，為患者提供個體化服務(wù)，縮短患者恢復時間。同時，個案管理師與患者建立微信聯(lián)系，進一步提高患者的就醫(yī)體驗。結(jié)果顯示，觀察組住院時間顯著低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)，表明基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可促進患者康復，提高患者的護理滿意度。

4 小結(jié)

基于學科團隊協(xié)作的個案管理應(yīng)用于甲狀腺相關(guān)眼病手術(shù)患者，為患者提供規(guī)范化、個體化、精準化的診療護理服務(wù)，可改善患者生活質(zhì)量、緩解焦慮，減少住院天數(shù)及住院費用，提高護理滿意度。但本研究開展時間較短，研究樣本較少，隨訪時間較短，對于需進行斜視矯正等二次手術(shù)的甲狀腺相關(guān)眼病患者尚未進行跟蹤隨訪。下一步將延長隨訪時間，建立信息化個案管理系統(tǒng)，對需進行斜視矯正等二次手術(shù)的甲狀腺相關(guān)眼病患者進行連續(xù)性的個案管理模式。