王崢嶸，胡夢云

甲狀腺相關眼病(Thyroid Associated Ophthalmopathy，TAO)是一種自身免疫反應造成的眼眶炎癥性疾病，可造成不同程度的面容毀損和視力損害，進而影響患者的生活質(zhì)量[1]。研究顯示，甲狀腺相關眼病患者的生活質(zhì)量明顯降低，并可能進一步發(fā)展為焦慮、抑郁或精神障礙，形成惡性循環(huán)[2-3]。由于甲狀腺相關眼病是一種涉及多學科領域的身心疾病，2008年，歐洲Graves眼病專家組(European Group On Graves′ Orbitopathy，EUGOGO)提出應建立多學科組成的?？茍F隊對甲狀腺相關眼病進行管理[4]。并且，此身心疾病的特殊性要求治療計劃不僅要充分關注疾病的臨床部分，還要關注對患者生活質(zhì)量和社會心理健康的影響[5]。個案管理模式是一種新型醫(yī)療管理模式，能夠全面評估患者需求，協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見，提供以個案為中心的整體性照護服務[6]。國內(nèi)個案管理模式已經(jīng)逐漸在慢性病、癌癥領域?qū)嵤Y果表明個案管理模式可有效縮短患者住院天數(shù)、改善生活質(zhì)量和心理狀況[7-9]。鑒此，我院由眼科牽頭建立了多學科甲狀腺相關眼病診治團隊并實施個案管理，為患者提供更為精準、安全、便捷的治療和護理，獲得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2019年5月至2020年9月收治的99例甲狀腺相關眼病手術患者為研究對象。納入標準：符合Bartley所制定的甲狀腺相關眼病診斷標準[10]；甲狀腺相關性眼病處于靜止期或非活動期，行眼眶減壓手術；自愿參與本研究。排除標準：孕婦或哺乳期婦女；有腫瘤病史、慢性感染性疾病病史及其他自身免疫性疾病者。將2019年5～10月收治的50例患者作為對照組，男22例，女28例；年齡38～64(45.90±4.91)歲；甲狀腺相關視神經(jīng)病變18例，視神經(jīng)病變合并暴露性角膜炎11例，損毀性面容21例。將2019年11月至2020年9月收治的49例患者作為觀察組，男21例，女28例；年齡40～69(46.52±3.83)歲；甲狀腺相關視神經(jīng)病變19例，視神經(jīng)病變合并暴露性角膜炎10例，損毀性面容20例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013、t=0.701、χ2=0.089，均P>0.05)。

1.2干預方法

對照組采用傳統(tǒng)的獨立診療模式，實施常規(guī)護理措施。即由眼科醫(yī)生獨立診療，必要時請其他部門(內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科)醫(yī)生會診。由責任護士給予環(huán)境介紹、飲食護理、疾病知識指導、心理護理、出院宣教等常規(guī)護理措施。觀察組實施多學科團隊協(xié)作的個案管理模式，具體如下。

1.2.1組建多學科協(xié)作的個案管理團隊 團隊成員包含眼科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科醫(yī)生各1人(均為副高級以上職稱)、心理咨詢師1人(持有二級心理咨詢師證書)、個案管理師4人(在眼科工作10年以上的主管護師，持有個案管理師證書以及眼科專科護士資格證)、責任護士4人(在眼科工作5年以上的護師)。眼科醫(yī)生負責開展系統(tǒng)性甲狀腺相關眼病的個性化手術；內(nèi)分泌科醫(yī)生負責對甲狀腺功能異常的疾病進行診治；核醫(yī)學科醫(yī)生負責對甲狀腺功能亢進患者進行核素治療；放療科醫(yī)生負責對甲狀腺相關眼病活動期及術后部分患者眼眶小劑量放療治療；心理咨詢師負責患者圍手術期的心理評估及心理疏導；4名個案管理師中包含眼科護士長1人，擔任團隊組長并負責對個案進行全程質(zhì)量監(jiān)督，協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見；其余3名全面評估患者需求，制定護理計劃；責任護士負責落實相應的護理措施。

1.2.2個案管理師培訓及考核 培訓時間20課時。疾病相關知識由眼科教授進行培訓，內(nèi)容包括甲狀腺相關眼病的流行病學、自身免疫、診斷、評估以及管理。個案管理工作方法邀請外院個案管理專家講授，內(nèi)容包含個案管理的概念、管理師的職責與功能、個案管理信息系統(tǒng)的構建、數(shù)據(jù)的收集與處理、質(zhì)量控制以及評價。完成培訓內(nèi)容后，團隊組長對個案管理師進行考核，考核內(nèi)容為獨立完成1例個案管理病例匯報，并請眼科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、腫瘤放療科團隊成員以及外院個案護理專家進行評審，評審通過后方可進行個案管理。

1.2.3個案管理實施流程

個案管理師依托于多學科團隊對甲狀腺相關眼病患者從入院到出院進行一對一的全程、個體化、精準化的管理。

1.2.3.1入院管理 責任護士對甲狀腺相關眼病患者進行入院評估，內(nèi)容包含患者一般資料以及健康狀況；主管醫(yī)生對患者進行?？茩z查，內(nèi)容包含眼球突出度、眼球運動情況、眼底、視力、視野及眼瞼閉合情況。管床醫(yī)生及責任護士討論后，將符合收案條件的患者上報至多學科協(xié)作的個案管理團隊，個案管理師在入院24 h內(nèi)完成對患者的一對一訪視，添加患者微信并建立詳實的健康檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、診療情況、疾病轉(zhuǎn)歸及出院隨訪四大模塊。

1.2.3.2術前管理 個案管理團隊成員積極介入收案患者的醫(yī)療照護過程。個案管理師全面評估患者的病情、檢查情況和治療安排，搭建多學科團隊與患者之間的溝通平臺，制定個體化服務計劃，以便盡早進行擇期手術。①多學科協(xié)同合作：內(nèi)分泌科和核醫(yī)學科醫(yī)生負責將患者甲狀腺功能維持在正常水平，保持血液中T3、T4水平穩(wěn)定；影像科醫(yī)生完善患者眼部CT、MRI、胸部X線攝片等檢查；眼科醫(yī)生根據(jù)檢查結果確定疾病分期，制定個性化的治療方式。②?？谱o理：評估甲狀腺相關眼病患者眼球運動情況、眼底、視力、視野及眼瞼閉合情況；正確指導患者進行突眼護理，使用眼罩減少光、風等刺激，減少對角膜和球結膜的刺激和傷害。用糖皮質(zhì)激素沖擊治療的患者，個案管理師還應密切監(jiān)測血壓、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖情況。③個體化健康指導：個案管理師根據(jù)患者的生活習慣和疾病危險因素對患者進行針對性的健康指導，包括嚴格戒煙以及二手煙，保持充足的睡眠，避免過度用眼。營養(yǎng)食堂為患者定制低鹽、低碘飲食，選用高熱量、高蛋白質(zhì)、低纖維素的食物，忌辛辣刺激性食物。心理咨詢師對患者進行動態(tài)心理評估，根據(jù)患者的臨床類型給予側重不同的心理護理。對眼部癥狀較重的患者，側重于樹立其治療信心，向其講解疾病的相關知識，介紹成功的案例；對以改善外觀為目的的患者，向其介紹疾病相關知識的同時，降低其術后不切實際的期望值，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2.3.3術后管理 個案管理師根據(jù)患者的病情變化和治療進展，組織多學科團隊展開討論，并對個性化服務計劃內(nèi)容進行增減。①多學科協(xié)同合作：為保持術后療效和防止疾病復發(fā)或惡化，內(nèi)分泌科醫(yī)生負責維持甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)；放療科醫(yī)生負責給中重度甲狀腺相關眼病的術后患者進行眼眶小劑量放療治療；影像科醫(yī)生采用3t-MRI眼眶結構定量測量輔助眼科醫(yī)生動態(tài)評估療效，并給予患者靜脈激素治療。②?？谱o理：責任護士在個案管理師的指導下，對術后患者進行?？谱o理?；颊咝g眼繃帶加壓包扎，局部冰敷24 h，以達到止血及鎮(zhèn)痛的目的。對經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術的患者，指導患者張口呼吸，使用鼻腔黏膜收縮劑，禁食過熱的食物，以減少鼻腔出血；對外部切口入路手術的患者，密切觀察患者的傷口敷料有無滲血滲液情況。術后患者應嚴格臥床，減少頭部活動，嚴禁擤鼻、挖耳及用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，禁止屏氣排便，避免一過性顱內(nèi)壓增高而導致的腦脊液漏及眶內(nèi)出血；指導患者補充鉀及鈣劑，預防性使用胃黏膜保護劑，防止消化道出血。③個體化健康指導：個案管理師根據(jù)患者術后不同程度的眼部癥狀和并發(fā)癥，給予個體化的健康指導?；颊咝g后易出現(xiàn)充血腫脹、異物感和流淚等眼部癥狀，指導患者床頭抬高仰臥，并用抗生素眼藥滴眼，減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹；采用人工淚液等眼藥滴眼緩解眼部不適，必要時術后1周可拆除結膜縫線，消除眼部異物感。復視、眼球運動障礙是術后較為常見的并發(fā)癥，個案管理師指導患者積極鍛煉眼球運動，評估患者復視和眼球運動障礙恢復情況，對不能自行恢復的患者，待病情穩(wěn)定后，由個案管理師聯(lián)絡多學科團隊擇期進行斜視矯正術。

1.2.3.4出院管理 ①出院當日：個案管理師在患者出院時向患者發(fā)放出院患者指導卡，指導患者辦理出院及報銷相關手續(xù)流程，告知其用藥、飲食、活動相關注意事項，并指導患者進行眼部功能鍛煉.制定個體化自我管理手冊，隨訪3個月。②出院后隨訪：個案管理師通過門診復查、電話、微信等方式對出院患者進行隨訪，并通過微信公眾號定期推送疾病相關知識。隨訪內(nèi)容包含患者的甲狀腺功能及相關抗體水平以及疾病活動度評估。當患者甲狀腺功能及相關抗體水平維持正常，醫(yī)生評定疾病活動處于穩(wěn)定期時進行結案。目前已有49例甲狀腺相關眼病患者結案。

1.3評價指標

1.3.1生活質(zhì)量 采用甲狀腺相關眼病患者生活質(zhì)量問卷(Graves′Ophthalmolopathy Quality of Life Questionnaire，GO-QoL)[11]，于入院當天、出院后1個月、3個月時進行調(diào)查，調(diào)查通過微信問卷星的方式進行。量表包括兩部分：第一部分為視功能相關的問題，共8個問題，用以了解視功能受損，如視力降低、視疲勞和(或)復視對生活的限制，該部分得分為視功能得分；第二部分是關于外觀改變的問題，共8個問題，主要是關于外觀改變對患者精神、心理、社會行為的影響，該部分得分為社會心理得分。根據(jù)影響程度給予不同分值，嚴重影響1分，輕微影響2分，不影響3分，視功能和社會心理得分的原始分數(shù)為8～24分，將2個原始分數(shù)轉(zhuǎn)換成最終得分0～100分，最終得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.2心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)，于入院當天、出院后1個月、3個月時進行調(diào)查。量表均由20個條目組成，每條目按照4級評分，得分越高患者焦慮/抑郁情緒越重。其中SAS量表50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.865。SDS量表53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3.3住院時間及患者滿意度 采用醫(yī)院統(tǒng)一的住院患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括入院宣教、護理技術操作、生活護理、健康教育、護士責任心、心理護理、服務態(tài)度、病區(qū)環(huán)境、關心程度以及出院指導10個方面。滿分為100分。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間生活質(zhì)量得分比較 見表1。

表1 兩組不同時間生活質(zhì)量得分比較 分，

2.2兩組不同時間焦慮、抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間焦慮、抑郁評分比較 分，

2.3兩組住院時間及護理滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組住院時間及護理滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可有效改善患者的生活質(zhì)量及焦慮情緒 甲狀腺相關眼病是一個身心疾病，疾病所引起的視覺功能障礙、眼眶不適、臉部外觀改變等癥狀，導致患者出現(xiàn)情緒低落、抑郁等表現(xiàn)，嚴重影響生活質(zhì)量[12-13]。長期以來，甲狀腺相關眼病采取單一的專科疾病診治模式，重點關注對疾病對癥處理，忽略疾病治療后患者生活質(zhì)量的改善程度。本研究采用多學科團隊協(xié)作的個案管理模式，內(nèi)分泌科和核醫(yī)學科維持甲狀腺功能穩(wěn)定；眼科及放療科控制甲狀腺相關眼病的發(fā)展，通過眼眶減壓手術挽救視功能，改善患者外觀。同時為了達到治療的最佳效果，個案管理師協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見，制定護理計劃，為患者制定個性化管理方案，對個案進行全程質(zhì)量監(jiān)督，動態(tài)評估患者的主觀需求，針對性輔助心理、營養(yǎng)、生活指導等多種措施，最大限度維護和改善患者的身體功能狀態(tài)，提高其日常生活能力。出院時協(xié)助患者復查預約，避免患者就診不及時；出院后3個月隨訪，指導患者進行眼部功能鍛煉，增強患者自我管理能力，降低疾病復發(fā)率。結果顯示出院后1、3個月觀察組患者焦慮得分顯著低于對照組，視功能和社會心理得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示基于多學科團隊協(xié)作的個案管理不僅可以挽救患者視功能，還可以增進患者心理健康，提升患者生活質(zhì)量，減輕患者心理負擔，使其順利重返社會。兩組抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有待于擴大樣本進一步觀察。

3.2基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可縮短住院時間，提高患者的護理滿意度 甲狀腺相關眼病是一個與內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、放療科及眼科眼肌專業(yè)、眼表專業(yè)密不可分的復雜疾病，因涉及多個學科專業(yè)，患者往往不能得到準確及時的治療，因而導致患者就醫(yī)難、診斷不及時、治療不規(guī)范?；诙鄬W科團隊的個案管理可以改變患者盲目就診的現(xiàn)狀，有效減少臨床醫(yī)生的主觀偏差，對疾病進行早期識別與干預。研究顯示，個案管理模式是一種新型醫(yī)療管理模式，能為患者提供規(guī)范化、個體化、精準化、全方位的服務，通過簡便的流程、高質(zhì)量的診療護理服務，保障醫(yī)療安全性，提高患者就醫(yī)體驗[14-15]。在本研究中，個案管理師在患者入院24 h內(nèi)對進其行一對一的全方位評估，術前聯(lián)絡多學科團隊，快速制定多學科治療方案，提供規(guī)范化治療，縮短患者等待會診時間；住院期間影像科協(xié)助患者完善影像學檢查，縮短患者檢查時間；術后個案管理師再次聯(lián)絡多學科團隊，及時動態(tài)調(diào)整患者的治療方案，為患者提供個體化服務，縮短患者恢復時間。同時，個案管理師與患者建立微信聯(lián)系，進一步提高患者的就醫(yī)體驗。結果顯示，觀察組住院時間顯著低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)，表明基于多學科團隊協(xié)作的個案管理可促進患者康復，提高患者的護理滿意度。

4 小結

基于學科團隊協(xié)作的個案管理應用于甲狀腺相關眼病手術患者，為患者提供規(guī)范化、個體化、精準化的診療護理服務，可改善患者生活質(zhì)量、緩解焦慮，減少住院天數(shù)及住院費用，提高護理滿意度。但本研究開展時間較短，研究樣本較少，隨訪時間較短，對于需進行斜視矯正等二次手術的甲狀腺相關眼病患者尚未進行跟蹤隨訪。下一步將延長隨訪時間，建立信息化個案管理系統(tǒng)，對需進行斜視矯正等二次手術的甲狀腺相關眼病患者進行連續(xù)性的個案管理模式。