姜明慧，沈瑩，劉文娟

心房顫動(Atrial Fibrillation，下稱房顫)是目前臨床上常見的心律失常之一。腦卒中是房顫的嚴重并發(fā)癥[1]，而預(yù)防房顫并發(fā)腦卒中的關(guān)鍵措施是有效抗凝[2]，應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物(Novel Oral Anticoagulants，NOAC)可明顯減少血栓栓塞事件[3]，是目前房顫患者的主要選擇[4]。但是，華法林的靶范圍窄，需要按時監(jiān)測國際標準化比值(International Normalized Ratio，INR)，使其穩(wěn)定在2.0～3.0，而且只有當INR在治療范圍內(nèi)時間百分比(Time in Therapeutic Range，TTR)≥65%時，方可使患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險降到最低[5]。還有研究顯示，50%的房顫患者不理解抗凝的重要性[6]，口服華法林依從性低，TTR不達標[7]。因此對房顫患者實施有效的健康教育至關(guān)重要。目前我國房顫患者已經(jīng)接受回饋教學(xué)[8]、同伴教育[9]及應(yīng)用華法林尺[10]等形式的健康教育，但缺乏親身模擬體驗。并發(fā)癥體驗教學(xué)[11]是一種新型的教育模式，是通過讓患者提前模擬感受并發(fā)癥的危害，深刻提前體驗到出現(xiàn)并發(fā)癥后的眾多不適感。本研究在我院心內(nèi)科應(yīng)用腦卒中并發(fā)癥體驗對華法林抗凝治療的房顫患者進行教育探討，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年3月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)、六病區(qū)住院口服華法林抗凝的房顫患者。納入標準：①年齡18～60歲；②經(jīng)常規(guī)心電圖/動態(tài)心電圖明確診斷房顫；③非瓣膜病性房顫，腦卒中危險評分(CHA2DS2-VASc評分)≥2分；④服用華法林抗凝治療≥1個月，華法林服藥依從性評分<6分；⑤初中以上文化水平；⑥意識清楚，能正常交流；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級和歐洲心律學(xué)會(European Heart Rhythm Society，EHRA)分級Ⅲ～Ⅳ級；②可逆性房顫；③嚴重的聽力、視力障礙；④肢體活動障礙；⑤合并其他嚴重慢性疾病、惡性腫瘤等。為避免交叉與沾染，本研究采取整群隨機法，將一病區(qū)的62例患者納入對照組，六病區(qū)的63例患者納入干預(yù)組。對照組失訪3例(分別在出院后3、6個月失訪)、干預(yù)組無脫落病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

成立房顫醫(yī)護管理小組，共10人，包括主任醫(yī)師1人，主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人和護師4人。其中主任護師任組長，由組長負責(zé)組織培訓(xùn)項目內(nèi)容。入院第1天由護士收集患者資料，記錄患者年齡、性別、文化程度、房顫類型、病程、癥狀嚴重程度等。

1.2.1.1對照組 采用常規(guī)健康教育，房顫醫(yī)護管理小組的醫(yī)生和護士床邊講解結(jié)合在病區(qū)示教室內(nèi)多媒體小講座授課，進行房顫認知方面的健康教育，內(nèi)容包括：①房顫的病因、誘因、危害、治療等相關(guān)知識。②介紹飲食、運動、睡眠及聯(lián)合用藥的注意事項等。③講述監(jiān)測INR的意義，INR 2.0～3.0為達標，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整藥物劑量及識別出血傾向，定期復(fù)診的重要性等。多媒體小講座每周一、三各進行1次，每次30 min。講座結(jié)束后對首次參加者發(fā)放房顫健康管理手冊，現(xiàn)場互動，房顫醫(yī)護管理小組給予答疑解惑。

1.2.1.2干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上給予腦卒中并發(fā)癥體驗教學(xué)3次，每次1項并發(fā)癥體驗。實施前咨詢心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科各2名醫(yī)生，確保體驗教學(xué)安全可行?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，在心內(nèi)科活動室內(nèi)進行教學(xué)。每次體驗由1名醫(yī)生、2名護士共同負責(zé)，安排1～3例未曾體驗的患者，每例患者經(jīng)歷1次體驗活動。1名護士全程指導(dǎo)并發(fā)癥體驗的實施，協(xié)助患者體驗房顫并發(fā)腦卒中給生活帶來的影響，另1名護士記錄患者的床號，姓名，體驗前、中、后的心率及血壓。每次40 min，前10 min進行體驗方法講解，后25 min實施并發(fā)癥體驗，最后5 min再強化房顫抗凝知識及重要性。具體如下：①視覺障礙體驗。使用購置的眼鏡，去除原來的2塊鏡片，再用黑色不透光的塑料插片分別遮擋2塊鏡片同一方向1/2的面積，幫助患者佩戴完畢，指導(dǎo)患者距離20 cm，讀一段5行文字左右的文章(字體為宋體、小三號)，體驗缺血性腦卒中引發(fā)視神經(jīng)損傷所致的同向性偏盲。每例患者體驗后，應(yīng)用75%乙醇棉片擦拭消毒眼鏡及插片后晾干備用。②語言障礙體驗，使用在超市統(tǒng)一購買的亨氏谷物磨牙棒(尺寸7.0 cm×1.5 cm×0.8 cm/支)，每只磨牙棒均為廠家獨立包裝，一次性使用。指導(dǎo)患者在平靜狀態(tài)下，將2支亨氏谷物磨牙棒縱向含于口腔內(nèi)的左右兩側(cè)，與家屬語言交流5 min，內(nèi)容可以是最常用的日常對話，如今天的天氣、早餐的種類、睡眠時間等，模擬并發(fā)腦卒中后的語言障礙。③肢體活動障礙體驗。讓患者坐在輪椅上，模擬并發(fā)腦卒中后的活動障礙，將一側(cè)上、下肢用彈力繃帶分別固定在輪椅上，使用另一側(cè)肢體實現(xiàn)輪椅向前行走，在走完3 m的距離后停下，管理小組人員提供一次性500 mL礦泉水1瓶，囑其完成單手開瓶喝水的動作，體驗?zāi)X卒中后一側(cè)肢體活動受限。每例患者體驗結(jié)束，輪椅及用物應(yīng)用500 mg/L含氯消毒液濕巾擦拭消毒。所有項目體驗完畢，護士詢問患者的感受，同時再次強化房顫華法林抗凝知識與監(jiān)測的時間和達標的要求，現(xiàn)場提問患者知曉情況并互動。

1.2.1.3出院后隨訪 由不知曉分組情況的隨訪人員對患者進行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者在家服用華法林情況，能否按要求服藥與按時監(jiān)測INR，INR的數(shù)值是否達標，有無發(fā)生腦卒中等，并給予針對性指導(dǎo)和督促。患者出院后第1個月每半月隨訪1次，1個月后每月隨訪1次，至6個月。

1.3評價方法

1.3.1修訂版Morisky服藥依從性量表 此量表包括8個條目，1～7題的備選答案為“是”“否”，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題反向計分；第8題選擇項目為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“所有時間”分別計1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表總分為8分，得分8分為依從性高，6～7分為依從性中等，<6分為依從性低[12]?；颊呷朐簳r及出院后1、3、6個月應(yīng)用華法林服藥依從性量表進行評價。

1.3.2腦卒中發(fā)生率 統(tǒng)計干預(yù)后6個月腦卒中發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析資料，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間服藥依從性評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間服藥依從性評分比較 分，

2.2兩組腦卒中發(fā)生率比較 對照組出院后6個月發(fā)生腦卒中2例(3.39%)，干預(yù)組未發(fā)生腦卒中，兩組比較，χ2=0.578，P=0.447，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1探索新的健康教育方法的必要性 目前臨床上華法林仍為經(jīng)典的口服抗凝藥物而被廣泛應(yīng)用，但研究顯示，華法林6個月停藥率為19.2%[13]，我國的房顫抗凝治療仍存在患者抗凝率低、依從性差等問題，需要綜合干預(yù)措施方能改善現(xiàn)狀[14]。健康教育可提升患者疾病知識，有效促使患者改變不良行為?，F(xiàn)有的房顫健康教育模式多為口頭講解、集中授課、發(fā)放宣教資料、出院前強化等，但教育后患者仍然存在服藥依從性差、抗凝率低等問題。分析原因，可能是傳統(tǒng)教育方法屬于單向傳遞信息，缺乏生動有趣的形式，患者參與不夠，印象不深刻。因此，需要探索新的健康教育方法提高患者服藥和監(jiān)測依從性，以降低房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。

3.2并發(fā)癥體驗教學(xué)提高房顫患者服用華法林的依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院后3個月、6個月服藥依從性得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。究其原因，通過讓患者參加并發(fā)癥體驗，親身感受并發(fā)腦卒中帶來的不適，增加患者對不配合治療危害的認識，用內(nèi)在動機提高患者服用華法林的自律性。張超等[11]借助糖尿病體驗教具對患者進行情景模擬健康教育，讓患者提前體驗糖尿病并發(fā)癥給生活帶來的影響，提高了糖尿病治療的依從性及自護能力。許亞靜等[15]的研究亦證實應(yīng)用并發(fā)癥模擬體驗提高高血壓前期患者的自我管理行為、降低血壓、控制體質(zhì)量。本研究選取了并發(fā)腦卒中后經(jīng)常出現(xiàn)的視覺、語言及行動障礙作為體驗教學(xué)項目，患者接受程度高，參與性強，整個并發(fā)癥體驗教學(xué)操作過程簡單易行、安全。通過現(xiàn)場模擬視覺障礙，使患者體驗到房顫并發(fā)腦卒中帶來的視覺缺失；語言障礙模擬使患者體驗到腦卒中后的言語不清、流涎等困境；肢體活動障礙的模擬使患者真切體驗到腦卒中后的行動不便。以上3項體驗生動形象地向患者展示了房顫并發(fā)腦卒中后的各種生活不便，從而喚醒其主觀改變的意愿，促使其發(fā)揮主觀能動性，切實了解正確、長期服用華法林的意義，從而能夠持久配合抗凝治療。兩組出院后6個月腦卒中發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是腦卒中危險因素較多，提高華法林服藥依從性不足以減少其發(fā)生。

綜上所述，對服用華法林抗凝治療的房顫患者應(yīng)用并發(fā)癥體驗教學(xué)，能夠提高患者服藥依從性，且簡單易行。然而，在實施并發(fā)癥體驗教學(xué)過程中除了要注意保障患者行動安全，還要隨時了解患者情緒狀態(tài)，對于出現(xiàn)擔(dān)心、沮喪心理者，教育者應(yīng)給予及時情緒疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，確保應(yīng)用并發(fā)癥體驗教學(xué)得到預(yù)期的激勵效果。另外，此研究隨訪周期僅6個月，且納入樣本量有限，今后還可以延長隨訪時間、增加樣本量開展進一步探索。