吳海霞，吳茜，陳靜娟，李宗艷，施雁

2020年《全球癌癥報(bào)告》[1]顯示，結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率位惡性腫瘤的第3位，病死率位列第2位。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)計(jì)到2030年，其負(fù)擔(dān)將增加60%以上[2]。隨著結(jié)直腸癌診療技術(shù)的發(fā)展，患者存活率顯著提高[3]，但患者依舊面臨著疾病、治療及康復(fù)帶來(lái)的多重痛苦[4]，急迫需要得到全程、連續(xù)、整體的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足其生理與心理需求，并在社會(huì)中實(shí)現(xiàn)自我，最終提高其生活質(zhì)量[5]。國(guó)內(nèi)外研究表明，腫瘤個(gè)案管理模式可以實(shí)現(xiàn)患者及其家庭的需求，并取得了一定的成效[6-8]。我國(guó)腫瘤個(gè)案管理模式尚未形成系統(tǒng)的路徑及方案。癥狀管理理論(Symptom Management Theory，SMT)[9]描述了癥狀管理是一個(gè)多維的過程，模型中癥狀管理由癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、癥狀管理結(jié)果3個(gè)交互部分組成，模型的假設(shè)是有效的癥狀管理需要把3個(gè)組成部分都考慮在內(nèi)。對(duì)腫瘤患者進(jìn)行癥狀管理，可以有效減緩患者癥狀負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量[10]，有非?？煽康膽?yīng)用價(jià)值。本研究探討基于癥狀管理理論的結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理模式的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為類實(shí)驗(yàn)研究，選取2019年4月至2020年4月在上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科手術(shù)住院的結(jié)直腸腫瘤患者。將2019年4～10月收治的50例患者作為對(duì)照組，2019年11月至2020年4月收治的50例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次手術(shù)；③臨床診斷為結(jié)直腸腫瘤，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④知情同意并自愿參加本次調(diào)查；⑤能與研究者進(jìn)行良好溝通，并遵循研究要求完成問卷及相關(guān)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭或嚴(yán)重并發(fā)癥；②合并其他惡性腫瘤；③對(duì)病情不知曉。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)入院流程：由門診醫(yī)生開具檢查，確診后辦理入院手續(xù)；圍術(shù)期護(hù)理：按責(zé)任制護(hù)理流程，患者出現(xiàn)癥狀則由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士處理，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)；常規(guī)出院隨訪：按照隨訪時(shí)間進(jìn)行門診隨訪，由門診醫(yī)生處理患者出現(xiàn)的問題。干預(yù)組采用基于癥狀管理理論的結(jié)直腸癌個(gè)案管理模式，具體措施如下。①設(shè)置結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理師崗位：個(gè)案管理師的準(zhǔn)入條件為本科以上學(xué)歷；胃腸道腫瘤?？乒ぷ髂晗拗辽?年，護(hù)師以上職稱，擁有良好的溝通、協(xié)調(diào)、表達(dá)能力。根據(jù)以上要求，最終確定個(gè)案管理師由1名胃腸外科主管護(hù)師和1名結(jié)直腸腫瘤中心主管護(hù)師擔(dān)任。②結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理師崗位職責(zé)：個(gè)案檔案的建立；制訂并實(shí)施個(gè)案管理方案；監(jiān)測(cè)診療護(hù)理的完整性；轉(zhuǎn)介；協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的進(jìn)行；個(gè)案追蹤；提供咨詢及健康教育；質(zhì)量監(jiān)控；結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理信息的維護(hù)；指標(biāo)申報(bào)。③基于癥狀管理理論的結(jié)直腸癌個(gè)案管理工作流程：以患者癥狀體驗(yàn)為基礎(chǔ)，按評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋5個(gè)動(dòng)態(tài)并且不斷重復(fù)改善的步驟對(duì)患者癥狀進(jìn)行個(gè)案管理。具體工作流程圖見圖1。結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理師干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)主要包括診斷時(shí)、確定治療方案時(shí)、圍手術(shù)期、手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后3個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月。具體干預(yù)內(nèi)容見表2。在個(gè)案管理過程中全程監(jiān)測(cè)診療護(hù)理的完整性及合理性，及時(shí)反饋并糾正，根據(jù)患者實(shí)際需要情況進(jìn)行轉(zhuǎn)介，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及社區(qū)資源服務(wù)于患者。對(duì)不方便來(lái)院的患者提供線上咨詢，為患者答疑解惑，滿足患者的健康需求。

表2 個(gè)案管理干預(yù)具體內(nèi)容

圖1 個(gè)案管理工作流程圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用和術(shù)后1個(gè)月再入院率。②比較兩組術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[11]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表由5個(gè)功能子量表(軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀子量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況子量表和6個(gè)單一項(xiàng)目構(gòu)成，共30個(gè)條目。條目29、30為7等級(jí)(1～7分)評(píng)分，其他條目均為4等級(jí)(1～4分)評(píng)分。為了各領(lǐng)域得分便于比較，采用線性變換方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。功能子量表和總體健康狀況得分越高，表示功能或健康水平好；癥狀子量表及單項(xiàng)條目得分越高，表示癥狀或問題越嚴(yán)重。QLQ-C30中文版各領(lǐng)域Cronbach′s α系數(shù)>0.7[12]。

1.2.3資料收集方法 研究者于術(shù)前通過詢問患者、查閱住院病歷完成一般人口學(xué)資料及臨床資料的收集；手術(shù)后1個(gè)月研究者進(jìn)行門診或電話隨訪，收集患者近7 d生活質(zhì)量。本研究100例均完成全程研究，無(wú)脫落。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后1個(gè)月再入院率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再入院率比較

2.2兩組術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量得分比較 分，M(P25，P75)

3 討論

3.1基于癥狀管理理論的結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理模式的特點(diǎn) 目前，國(guó)內(nèi)腫瘤個(gè)案管理的實(shí)踐多側(cè)重于健康教育干預(yù)模式及延續(xù)護(hù)理模式。個(gè)案管理師參與了患者圍手術(shù)期間的訪視和健康教育等，其實(shí)踐范圍與責(zé)任護(hù)士有交叉，角色定義模糊[7]。對(duì)于結(jié)直腸腫瘤患者，90%以上的患者手術(shù)前后至少存在腸道功能障礙、疲勞、失眠等癥狀中的一種[13]。一項(xiàng)前瞻性研究表明，結(jié)直腸腫瘤術(shù)后化療患者生活質(zhì)量下降與高癥狀負(fù)擔(dān)相關(guān)[14]；一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸腫瘤幸存者會(huì)經(jīng)歷多種不良癥狀，通常在癌癥治療結(jié)束后仍會(huì)持續(xù)存在[15]。本研究中，基于癥狀管理理論的結(jié)直腸腫瘤個(gè)案管理模式更注重患者的主觀癥狀體檢，個(gè)案管理師更側(cè)重于院前與院外的管理，圍手術(shù)期仍由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行責(zé)任制管理，個(gè)案管理師并不直接參與患者的治療與護(hù)理。個(gè)案管理師通過全面評(píng)估患者的癥狀體驗(yàn)，根據(jù)術(shù)前術(shù)后因疾病、治療、康復(fù)帶來(lái)的一系列癥狀，制訂個(gè)案管理方案，能有效解決患者的癥狀問題。

3.2基于癥狀管理理論的個(gè)案管理能縮短患者住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)前平均等待時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。常規(guī)的入院模式患者一般要?dú)v經(jīng)就診、各種檢查、等待檢查結(jié)果、醫(yī)生確認(rèn)檢查結(jié)果、入院、交由多學(xué)科協(xié)作組討論、交代病情和治療意見等，患者術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)，且不同癥狀給患者帶來(lái)一定程度的疾病痛苦及就醫(yī)壓力。基于癥狀管理理論的個(gè)案管理模式中，個(gè)案管理師是個(gè)案管理的核心人物，由其制訂具體的個(gè)案計(jì)劃，并整合、協(xié)調(diào)、改善個(gè)案管理的過程，以此達(dá)到最優(yōu)的照護(hù)。同時(shí)個(gè)案管理師的多元身份也架構(gòu)起患者、家屬及醫(yī)療隊(duì)伍溝通的橋梁。從門診篩查出來(lái)的高危患者經(jīng)由個(gè)案管理師接手，聯(lián)合內(nèi)鏡室開通內(nèi)鏡病理檢查快速通道，加快確診時(shí)間，個(gè)案管理師評(píng)估患者的癥狀感知，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者癥狀輕重緩急，為確診患者開通入院綠色通道，簡(jiǎn)化入院流程。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)?；颊呷朐汉?，個(gè)案管理師將患者轉(zhuǎn)介給病房責(zé)任護(hù)士，參與患者診療護(hù)理方案的制訂，并全程跟蹤監(jiān)督。個(gè)案管理師在此期間根據(jù)患者具體癥狀體驗(yàn)，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)個(gè)案護(hù)理方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)修改，確?；颊邍中g(shù)期間病情的變化得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理。而傳統(tǒng)責(zé)任制護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士在患者需要多學(xué)科幫助時(shí)要通過其他渠道，不利于患者癥狀的及時(shí)處理，增加了患者痛苦。

3.3基于癥狀管理理論的個(gè)案管理對(duì)再入院率和住院費(fèi)用的影響有待進(jìn)一步研究 研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后1個(gè)月再入院率為0，而對(duì)照組有3例再入院(1例是由于傷口愈合不良，1例是由于傷口感染入院，1例是由于術(shù)后腸梗阻)。兩組再入院率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能與樣本量較小及觀察時(shí)間較短有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。研究結(jié)果示，干預(yù)組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c結(jié)直腸腫瘤患者的住院費(fèi)用受多種因素影響有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)結(jié)直腸腫瘤住院治療費(fèi)用的回顧性分析中，住院費(fèi)用與每天住院費(fèi)用、治療用藥種類、住院時(shí)間、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷類別等因素相關(guān)[16]，個(gè)案管理對(duì)此干預(yù)發(fā)揮的作用有限。

3.4基于癥狀管理理論的個(gè)案管理能提高結(jié)直腸腫瘤患者的生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量功能領(lǐng)域、總體健康狀態(tài)得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)；癥狀領(lǐng)域的疲乏、疼痛得分及4項(xiàng)單項(xiàng)條目得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量受多種因素的影響，包括手術(shù)方式、化療、社會(huì)支持等[17]，從而表現(xiàn)出生理、心理上的各種癥狀，并且不同時(shí)間階段的影響因素各不相同[18]。本研究中個(gè)案管理師通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話評(píng)估患者不同階段的癥狀體驗(yàn)，由個(gè)案管理師進(jìn)行判斷并初步解決，若患者癥狀不能緩解，個(gè)案管理師聯(lián)合多學(xué)科，將患者轉(zhuǎn)介相關(guān)?？?。此外，患者通常會(huì)忽視除臨床癥狀以外的影響其生活質(zhì)量的相關(guān)癥狀，如造口問題(造口水腫、造口狹窄、造口周圍皮膚炎癥等)，認(rèn)為不重要或者隨時(shí)間自我緩解，個(gè)案管理師在隨訪過程中進(jìn)行健康教育，并轉(zhuǎn)介于造口護(hù)理門診由造口師進(jìn)行護(hù)理及指導(dǎo)。個(gè)案管理師后續(xù)將繼續(xù)跟蹤患者，確保解決患者癥狀的困擾，最終提高其生活質(zhì)量。研究中氣促、失眠癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與結(jié)直腸腫瘤屬于下消化系統(tǒng)腫瘤，此類癥狀患者出現(xiàn)較少相關(guān)。惡心、嘔吐癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與該癥狀并非為患者的常見癥狀有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究基于癥狀管理理論的個(gè)案管理模式對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)，不僅能有效對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者各階段的癥狀進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)臨床效果指標(biāo)改善，提高患者生活質(zhì)量，而且加強(qiáng)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，推進(jìn)了護(hù)理門診的發(fā)展。本研究的不足之處在于，一方面干預(yù)時(shí)間較短，未能更深入地探索該模式對(duì)患者遠(yuǎn)期癥狀管理的效果；另一方面，作為管理模式對(duì)護(hù)理管理的相關(guān)指標(biāo)未做評(píng)價(jià)。因此，后續(xù)將進(jìn)一步優(yōu)化該模式，以為我國(guó)個(gè)案管理模式的發(fā)展提供參考。