田露，龍艷慧，陳英，郭曉貝

化療是目前治療腫瘤的主要手段之一，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也殺傷正常組織細(xì)胞，其毒理作用會引起患者出現(xiàn)頭暈、乏力、認(rèn)知障礙等癥狀，極大地增加了腫瘤患者跌倒風(fēng)險。Overcash等[1-2]指出，同一人群中接受化療的腫瘤患者跌倒風(fēng)險高于非化療患者，跌倒率達(dá)32%，且大多數(shù)(75%)患者跌倒發(fā)生地點(diǎn)位于家中。腫瘤患者居家期間嚴(yán)重的跌倒事件往往會造成擦傷、肢體骨折，甚至硬腦膜下血腫等威脅患者生命，還會使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。此外，跌倒事件對個人及社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容忽視[3]。目前，國內(nèi)外研究者已經(jīng)逐步重視化療期腫瘤患者跌倒預(yù)防，但多集中在住院期間的干預(yù)，較少關(guān)注腫瘤化療后患者居家期間跌倒預(yù)防?；颊咦鳛榈诡A(yù)防的主體，其跌倒知識水平、跌倒預(yù)防態(tài)度以及落實(shí)行為直接影響跌倒預(yù)防措施的效果。本研究基于知信行理論模式，對350例腫瘤化療后患者開展居家跌倒預(yù)防知信行現(xiàn)況及其影響因素調(diào)查，旨在為今后構(gòu)建腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，選取2019年7～12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科化療后的腫瘤患者作為調(diào)查對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為腫瘤；神志清楚，無意識障礙，有一定的閱讀和理解能力；行動正常或借助輔助器械可行走；已完成1個以上化療周期；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；存在嚴(yán)重心、腦、肺并發(fā)癥及精神疾患。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式等。②腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行現(xiàn)狀調(diào)查問卷。由研究者自行設(shè)計，經(jīng)文獻(xiàn)[4-6]閱讀、研究小組討論、質(zhì)性訪談、2輪專家函詢等逐步修改形成，問卷包括居家跌倒預(yù)防知識(17個條目)、居家跌倒預(yù)防態(tài)度(11個條目)、居家跌倒預(yù)防行為(17個條目)3個維度，共45個條目。問卷采用Likert 5級評分法。預(yù)防知識條目備選項(xiàng)從完全不清楚到非常清楚，預(yù)防態(tài)度備選項(xiàng)從完全不重要到非常重要，預(yù)防行為備選項(xiàng)為從不到總是，分別賦0～4分，總分0～180分。為便于比較，將各維度得分及量表總分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計算公式為標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/理論得分×100。標(biāo)準(zhǔn)分0～100，標(biāo)準(zhǔn)分>85分為優(yōu)，<60分為差，介于兩者之間為良。選取50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤化療后患者進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查，測得問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.974，總的分半信度為0.926，完成問卷時間為15～20 min；經(jīng)10名臨床專家(包括3名腫瘤學(xué)主任醫(yī)師、5名腫瘤內(nèi)科護(hù)士長和2名護(hù)理安全專家)對問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評價，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)值為0.80～1.00。③家庭關(guān)懷度指數(shù)[7]，共5個條目，條目采取3級計分方法，備選項(xiàng)為“幾乎很少”“有時這樣”“經(jīng)常這樣”，分別計0、1、2分?？偡?～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。

1.2.2資料收集方法 通過現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷收集資料，調(diào)查員在腫瘤內(nèi)科住院部向腫瘤化療患者發(fā)放調(diào)查問卷。問卷填寫采取不記名方式，要求獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回。發(fā)放問卷370份，回收有效問卷350份，有效回收率94.59%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用EpiData3.0軟件雙人錄入，采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(P25，P75)描述；組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般資料 男197例，女153例；年齡18～歲49例，46～60歲197例，61～80歲104例。呼吸系統(tǒng)腫瘤130例，消化系統(tǒng)腫瘤96例，生殖系統(tǒng)腫瘤60例，其他系統(tǒng)(泌尿系統(tǒng)、頭頸部腫瘤等)64例。婚姻狀況：在婚331例，不在婚(未婚8例，失婚11例)19例。已完成化療療程：2～3個療程203例，4～6個療程72例，>6個療程75例。居住情況：獨(dú)居6例，與家人居住344例。獲得過醫(yī)院跌倒預(yù)防隨訪195例，未獲得155例。

2.2腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行得分 腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行標(biāo)準(zhǔn)分為(62.86±15.13)分，知識、態(tài)度、行為標(biāo)準(zhǔn)分分別為(60.84±17.52)、(74.10±16.48)、(57.62±15.13)分。腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行等級，見表1。得分最低的條目：知識維度，“當(dāng)?shù)拱l(fā)生不可避免時，知道采取何種措施以最大限度降低跌倒傷害”1(1，2)分；態(tài)度維度，“保持居室環(huán)境明亮整潔、無障礙對預(yù)防跌倒有用”3(2，3)分；行為維度，“在化療結(jié)束離院回家前，會主動向醫(yī)護(hù)人員了解自身現(xiàn)存的跌倒風(fēng)險”1(1，2)分。

表1 腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行等級(n=350) 例(%)

2.3腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行標(biāo)準(zhǔn)分單因素分析 以患者一般資料為自變量，以居家跌倒預(yù)防知信行標(biāo)準(zhǔn)分為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、居住地、疾病診斷、已完成化療療程、居住情況的患者居家跌倒預(yù)防知信行得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

表2 腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總分的單因素分析 M(P25，P75)

續(xù)表2 腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總分的單因素分析 M(P25，P75)

2.4腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總分多因素分析結(jié)果 以腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總分為因變量，納入所有變量，采用逐步回歸方法篩選有意義的變量(α入=0.10，α出=0.15)。結(jié)果顯示，患者文化程度、已完成化療療程、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭功能以及跌倒預(yù)防教育隨訪進(jìn)入回歸方程，結(jié)果見表3。

表3 腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總分影響因素的逐步回歸分析結(jié)果(n=350)

3 討論

3.1腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行現(xiàn)狀

3.1.1腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知識水平有待提高 本次調(diào)查中，腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知識標(biāo)準(zhǔn)分為(60.84±17.52)分，其中50.00%處于差水平，僅10.86%為優(yōu)，表明腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知識水平有待提高，與吳洪美等[8]研究結(jié)果相似。在條目得分方面，分析發(fā)現(xiàn)條目“當(dāng)?shù)拱l(fā)生不可避免時，知道采取何種措施以最大限度降低跌倒傷害”得分最低，反映出腫瘤化療后患者跌倒后應(yīng)對技能知識欠缺。跌倒多為突發(fā)事件，跌倒發(fā)生時患者在恐懼、緊張的心理狀態(tài)下，容易做出不理智的應(yīng)對行為，如立即試圖爬起。Robinovitch等[9]指出，跌倒發(fā)生時正確的身體著地姿勢、科學(xué)規(guī)范的緊急處理措施，可有效減少跌倒骨折等損傷的發(fā)生，因此除了對患者進(jìn)行跌倒預(yù)防以及跌倒風(fēng)險知識的宣教，今后還要注重跌倒后處置措施的教育。

3.1.2腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防態(tài)度較為積極，但行為依從性差 本研究結(jié)果顯示，腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)得分為(74.10±16.48)，為知信行3個維度中得分最高，大部分患者態(tài)度得分處于優(yōu)良水平，僅20.86%患者處于差水平。同時，行為維度得分為(57.62±15.13)，且56.00%患者居家跌倒預(yù)防行為水平處于差等級，說明腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防依從性不高?？赡茉蚴牵谧≡浩陂g患者有機(jī)會接受來自醫(yī)護(hù)人員的跌倒預(yù)防知識宣教，跌倒知識得以提升，但出院后在居家環(huán)境中患者缺少外界的監(jiān)督提醒，容易忽視居家跌倒預(yù)防措施的落實(shí)。此外，行為維度得分最低的條目是“在化療結(jié)束離院回家前，會主動向醫(yī)護(hù)人員了解自身現(xiàn)存的跌倒風(fēng)險”?；颊咦鳛榈诡A(yù)防的主體，主動參與居家跌倒預(yù)防助于提升患者對不良事件的認(rèn)知及自我賦權(quán)能力，從而降低跌倒發(fā)生率[10]。Lim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，患者擔(dān)心為他人增加麻煩以及護(hù)患間不良溝通方式，是患者不主動向護(hù)士尋求幫助的重要原因。故此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)同患者的溝通，打消患者心理顧慮，采取更加積極主動的教育方式，主動詢問患者需求，激發(fā)患者主動參與跌倒預(yù)防的積極性，實(shí)現(xiàn)對居家跌倒事件的有效預(yù)防。

3.2影響腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總水平的因素

3.2.1文化程度 結(jié)果顯示，患者文化程度越高，居家跌倒預(yù)防知信行水平就越好。相關(guān)研究顯示，高學(xué)歷者具備更好的獲取知識的能力，對知識的理解能力更強(qiáng)，具備較高跌倒風(fēng)險警惕性[12]。

3.2.2化療療程 化療療程最終進(jìn)入知信行的回歸方程(P<0.05)，即已完成化療周期越多的患者居家跌倒預(yù)防知信行總分越高。分析原因，隨著化療次數(shù)的增加，患者接受的健康宣教次數(shù)也增多，跌倒預(yù)防知識儲備增加，加上化療不良反應(yīng)的逐漸顯現(xiàn)，患者切身體會到的生理不適感隨之加重，因此更能感知到跌倒預(yù)防的必要性，在行為方面也會更加謹(jǐn)慎，這與本研究前期進(jìn)行的質(zhì)性研究結(jié)果[6]相一致。

3.2.3家庭功能 本研究結(jié)果顯示，家庭功能嚴(yán)重障礙的患者由于得不到來自家庭成員的關(guān)懷和支持，出院后居家跌倒預(yù)防知信行水平顯著低于家庭功能良好的患者。家庭是化療后出院患者活動的主要場所，家庭功能良好與否對降低患者跌倒風(fēng)險、規(guī)范患者行為發(fā)揮著重要作用。一方面家庭成員關(guān)注患者安全問題，幫助患者建立安全的居家環(huán)境，提醒患者注意可能存在的安全隱患，時刻陪伴患者，能無形中使患者時刻保持防跌倒的警惕性；另一方面，良好的家庭關(guān)懷，可以使患者避免進(jìn)行更多的高風(fēng)險活動，如外出購物、烹飪、做家務(wù)等，從而使患者保持良好的防跌倒行為。

3.2.4家庭人均收入水平、醫(yī)療付費(fèi)方式 本研究調(diào)查結(jié)果顯示家庭人均月收入越高的患者居家跌倒預(yù)防知信行水平越好。腫瘤患者，尤其是化療患者疾病負(fù)擔(dān)較大，因此低收入家庭的患者在有限的經(jīng)濟(jì)條件下，更傾向于關(guān)注化療療效及疾病進(jìn)展情況，而忽略跌倒預(yù)防問題。醫(yī)療付費(fèi)方式是化療患者居家跌倒預(yù)防知信行得分的影響因素(P<0.05，P<0.01)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)醫(yī)療患者知信行得分水平優(yōu)于城鎮(zhèn)醫(yī)保等非自費(fèi)患者。分析原因可能是自費(fèi)支付方式所需的醫(yī)療花費(fèi)更高，自費(fèi)患者為減少額外醫(yī)療支出，對自身健康的責(zé)任意識也會越強(qiáng)，在跌倒預(yù)防態(tài)度上更為積極，跌倒預(yù)防行為更好。

3.2.5醫(yī)院定期的隨訪服務(wù) 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對出院后化療患者實(shí)施跌倒預(yù)防隨訪教育可顯著改善其跌倒預(yù)防知信行水平(P<0.01)。當(dāng)前隨著住院患者住院周期的普遍縮短，患者并不能完全理解或者掌握住院期間接受的跌倒預(yù)防知識，加上腫瘤患者離院回家后，來自護(hù)理人員的健康教育頻率減少，跌倒預(yù)防知識信息丟失大，患者容易出現(xiàn)知識遺忘，跌倒風(fēng)險意識也隨之降低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)定期隨訪服務(wù)，并要加強(qiáng)同患者所在社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作[13]。

4 小結(jié)

腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防態(tài)度較為積極，但相關(guān)知識欠缺，且行為依從性總體較差。今后在制訂腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防策略時，在人群方面需關(guān)注家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差、初中以下文化水平、家庭功能障礙、化療療程短的腫瘤化療后患者。

由于人力和物力有限，本研究僅以一所三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科化療患者為調(diào)查對象，未涉及多個城市、多家醫(yī)院的患者。因此，為使評價結(jié)果更加準(zhǔn)確，在以后的研究中，可以對多地區(qū)不同等級醫(yī)院的患者進(jìn)行調(diào)查，以全面了解腫瘤化療后患者居家跌倒預(yù)防知信行總體狀況，為構(gòu)建適宜的居家跌倒預(yù)防干預(yù)策略提供參考。