——蔡甜甜 龐雪蓮 張麗麗 韓文靜 王 凱 蘇東敏 陳 玲

1 主題選定

全體圈員從重要性、迫切性、圈能力、上級重視程度4個維度，采用“5-3-1”評分法和權(quán)重法，對5個備選主題進行評價，得分第一順位“降低ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率”被選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Stroy判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力會導(dǎo)致?lián)p傷，而微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、軟組織情況以及合并癥等可能會影響軟組織的耐受性。俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)是指在機械通氣過程中，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療方法[2]。ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率=單位時間內(nèi)俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生人次÷單位時間內(nèi)俯臥位通氣患者總?cè)舜巍?00%。

納入標準：(1)符合俯臥位通氣適應(yīng)證；(2)年齡≥18 周歲；(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定(MAP≥65 mmHg)。

排除標準：(1)入院時已發(fā)生壓力性損傷；(2)俯臥位通氣因氧合指數(shù)進行性下降、嚴重心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、氣管導(dǎo)管移位等并發(fā)癥而中止[3]。

選題背景：俯臥位改善氧合機制目前被廣泛認為可以改善患者肺部通氣血流比例，促進背側(cè)肺泡復(fù)張，使氣管內(nèi)分泌物得到良好引流[2]。實施俯臥位通氣時會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、皮膚黏膜壓力性損傷、誤吸、結(jié)膜水腫，以及體位變動引起的各種留置導(dǎo)管壓迫、移位、脫出等，其中最常見的是壓力性損傷[4]。多中心隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位患者壓力性損傷發(fā)生率是仰臥位患者的3倍，長時間俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率高達46.3%[5]。針對五大洲50個國家459個ICU急性呼吸窘迫綜合征患者的現(xiàn)狀調(diào)查顯示,在3 022 例重度急性呼吸窘迫綜合征患者中，僅16.3%實施了俯臥位通氣[6]。來自我國20家三甲醫(yī)院的ICU數(shù)據(jù)顯示，僅10.1%的急性呼吸窘迫綜合征患者實施了俯臥位通氣[7]。如何降低俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生風險成為重癥醫(yī)學(xué)科護理管理者亟需思考的問題。

圖1 相關(guān)流程分析

圖2 俯臥位通氣方案不合理的原因分析

圖3 俯臥位通氣減壓不充分的原因分析

2 活動計劃擬定

根據(jù)品管圈PDCA時間分配原則，圈員制定了本期活動甘特圖：P階段所占時長為30%，D階段所占時長為41%，C階段所占時長為21%，A階段所占時長為8%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)收集與分析

圈員查閱文獻，結(jié)合臨床實際，設(shè)計“俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率查檢表”，于2019年10月25日-12月22日查檢符合納入標準的患者56例，發(fā)生壓力性損傷32例，俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率為57.14%。

進一步分析缺陷項目，俯臥位通氣方案不合理、俯臥位通氣減壓不充分累計百分比達78.75%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動改善重點。

4 目標設(shè)定

從圈員工作年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值四方面測算圈能力，得出圈能力為78.74%。根據(jù)計算公式[8]，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=57.14%-57.14%×78.75%×78.74%=21.71%。通過檢索文獻[9]，確定目標可行。即：計劃在2020年5月15日之前將ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率由57.14%降低至21.71%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

表1 對策擬定表

5.2 要因圈選

圈員采用“5-3-1”評分法，對所有末端因素逐一打分，根據(jù)“80/20”原則，確定要因如下：(1)PPV操作流程不規(guī)范；(2)缺少PPV操作多元化培訓(xùn)；(3)缺少PPV督導(dǎo)程序；(4)壓力性損傷風險評估不完善；(5)減壓措施單一；(6)無持續(xù)評估指引；(7)缺少標準化演練；(8)重視度不足；(9)俯臥時體位變換頻次少。

5.3 真因驗證

制作“ICU俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷真因驗證查檢表”，現(xiàn)場查檢俯臥位通氣患者30人次，確定PPV操作流程不規(guī)范、減壓措施單一、俯臥時體位變換頻次少、壓力性損傷風險評估不完善為真因。

6 對策擬定

全體圈員針對真因查閱文獻，運用頭腦風暴法擬定對策，并結(jié)合科室現(xiàn)狀從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個維度按“5-3-1”評分法進行打分?？偡?50分，根據(jù)“80/20”原則，120分及以上為選定對策。見表1。

將選定的8條對策進行整合、排序后形成兩大對策群組：(1)構(gòu)建俯臥位通氣鏈式管理模式；(2)實施集束化防控策略。

7 對策實施與檢討

對策群組一：構(gòu)建俯臥位通氣鏈式管理模式

對策實施：基于鏈式管理理論，建立組織鏈和環(huán)節(jié)鏈，將俯臥位通氣全過程的壓力性損傷管理形成鏈條式、環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性的管理模式。(1)組織鏈。①組建鏈式管理團隊，包括組長、副組長、核心成員(質(zhì)控員、培訓(xùn)員、聯(lián)絡(luò)員)，督導(dǎo)并反饋壓力性損傷防控工作。②制定俯臥位通氣定位操作流程、操作清單，應(yīng)用蛋卷式俯臥位通氣操作方法，組織標準化演練并拍攝教學(xué)視頻，開展系統(tǒng)化培訓(xùn)。③建立護士長、鏈式管理團隊核心成員和質(zhì)控護士的三級質(zhì)控模式，對壓力性損傷進行實時質(zhì)控、管理與上報。④建立俯臥位通氣安全日歷，完善監(jiān)管激勵機制。⑤在重癥信息系統(tǒng)嵌入俯臥位操作記錄單和治療記錄單，實時監(jiān)控與記錄。(2)環(huán)節(jié)鏈。充分利用信息系統(tǒng)，實施縱向管理。①俯臥位通氣前，利用信息系統(tǒng)的可視化評估圖示，篩選俯臥位通氣高風險部位，為減壓策略實施提供指引。②俯臥位通氣時，利用信息系統(tǒng)動態(tài)觀察患者皮膚狀態(tài)，根據(jù)風險等級落實觀察措施。中度風險者每2 h觀察1次，高度/極度風險者每1 h觀察1次，特殊情況不定時觀察。③俯臥位通氣結(jié)束后，信息系統(tǒng)于結(jié)束后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h進行實時提醒，護士及時進行對應(yīng)時間點的皮膚狀態(tài)追蹤評價。

效果：查檢俯臥位通氣患者30人次，發(fā)生壓力性損傷11人次，發(fā)生率下降至36.67%。

對策群組二：實施集束化防控策略

對策實施：基于循證，獲取俯臥位通氣壓力性損傷臨床實踐依據(jù)，制定集束化管理策略，助力壓力性損傷實踐變革。(1)操作前評估。①制作壓力性損傷易發(fā)部位圖示，嵌入信息系統(tǒng)，進行可視化評估。②將Braden壓瘡風險評估量表嵌入信息系統(tǒng)，進行操作前快速評估，確定風險等級，為俯臥位時動態(tài)觀察和俯臥位通氣后持續(xù)追蹤提供指引。(2)局部皮膚針對性減壓。①針對壓力性損傷易發(fā)部位，個性化局部減壓。如，針對肘部采用“包裹式”減壓，針對乳頭處巧用貼膜減輕摩擦力，針對會陰部采用棉墊圈減壓，針對髂棘采用水枕減壓等。②針對易發(fā)生壓力性損傷的導(dǎo)管，采用多元化減壓策略。如，針對氣管 插管采用3 m膠布“工字形”減壓，針對血濾置管采用泡沫敷料異形減壓，針對引流管采用棉墊包裹減壓，針對動脈穿刺針采用薄形泡沫敷料減壓等。③將多元化減壓材料制作成減壓包，方便操作。④選用絲質(zhì)翻身單將患者包裹為“蛋卷狀”，并將導(dǎo)管管路、附屬裝置等包裹入內(nèi)形成整體，然后進行抬舉、翻轉(zhuǎn)等操作，以避免翻轉(zhuǎn)過程中對導(dǎo)管的牽拉。(3)體位翻轉(zhuǎn)。①制作體位翻轉(zhuǎn)指引動畫，形成“一卷二抬三翻四俯”翻轉(zhuǎn)步驟口訣，指導(dǎo)團隊協(xié)作。②根據(jù)不同部位減壓需求，選用多種形狀體位墊，墊于患者身下1/3后將患者翻轉(zhuǎn)，規(guī)范翻轉(zhuǎn)方法。(4)評價。利用查檢清單，及時發(fā)現(xiàn)風險因素并實時反饋。(5)變換俯臥位角度。根據(jù)患者壓力性損傷風險情況，采用0°、30°及45°三種角度的俯臥位交替，避免局部長時間受壓。

效果：查檢俯臥位通氣患者30人次，發(fā)生壓力性損傷7人次，發(fā)生率下將至23.33%。

8 效果確認

(1)有形成果。2020年6月1日-7月12日共查檢ICU俯臥位通氣患者40例，發(fā)生壓力性損傷9例，俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率由57.14%下降至22.50%，進步率為60.62%。

(2)無形成果?；顒雍?，圈員在循證理念、團隊協(xié)作能力、解決問題能力等方面均較活動前有一定進步。

9 標準化

將有效對策納入標準化，形成標準化作業(yè)書，包括：ICU患者俯臥位通氣鏈式管理模式、俯臥位通氣標準操作流程、俯臥位通氣角度變換流程等。

10 檢討與改進

遺留問題：俯臥位通氣患者壓力性損傷危險因素的量化評估需大量循證資料支持，需進行更深入研究。

下一期活動主題：提高ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)達標率。