——于 凱 羅 莉 李 婕 楊熹嫻 狄建忠*

醫(yī)院業(yè)務(wù)流程重組(再造)源自企業(yè)管理的業(yè)務(wù)流程再造[1]，目前已有一些成功做法，如建立一站式醫(yī)技檢查預(yù)約登記平臺(tái)[2]、調(diào)整門(mén)診預(yù)約管理策略[3]、實(shí)施心肺復(fù)蘇流程重組[4]、探索入院準(zhǔn)備中心流程再造[5]等。

超聲醫(yī)學(xué)科作為大型綜合醫(yī)院的檢查平臺(tái)科室，其工作方式直接影響其他學(xué)科的效率與質(zhì)量。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)的特殊性體現(xiàn)在患者病情重、病情轉(zhuǎn)變急，不具有行動(dòng)力，體位變化易帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)等[6-8]。對(duì)ICU患者進(jìn)行超聲檢查以及時(shí)、不要挪動(dòng)患者為宜。本研究介紹了上海某三甲綜合醫(yī)院在ICU開(kāi)展超聲檢查業(yè)務(wù)流程重組的經(jīng)驗(yàn)，供同行參考。

1 超聲醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)流程重組

1.1 重組前業(yè)務(wù)流程

如圖1所示，ICU醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，患者在預(yù)約中心預(yù)約，運(yùn)送中心派人去ICU接患者，并送患者去超聲醫(yī)學(xué)科門(mén)診檢查；超聲醫(yī)學(xué)科出具正式報(bào)告后，運(yùn)送人員將患者送回ICU。ICU醫(yī)生有時(shí)也對(duì)ICU患者做部分常規(guī)床旁超聲檢查，但僅用于臨床預(yù)判。該流程特點(diǎn)在于，以超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)流程為重心，患者檢查時(shí)間和檢查地點(diǎn)受限于超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)位置、超聲設(shè)備位置及檢查承載量、檢查業(yè)務(wù)流程等。

圖2 重組后ICU超聲檢查流程

圖1 重組前ICU超聲檢查流程

重組前業(yè)務(wù)流程存在以下缺陷：一是ICU患者身體狀況較危急，在往返超聲醫(yī)學(xué)科過(guò)程中，增加了院內(nèi)交叉感染及其他意外狀況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二是由于超聲檢查服務(wù)量受到超聲人員與設(shè)備數(shù)量限制，ICU患者到達(dá)檢查區(qū)域時(shí)，很難做到即時(shí)檢查。三是患者運(yùn)送過(guò)程需要醫(yī)務(wù)人員陪同，占用了醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間。四是推床運(yùn)送過(guò)程，不僅產(chǎn)生運(yùn)送成本，也可能在運(yùn)送途中因照顧不周而引起患方不滿。

1.2 重組后業(yè)務(wù)流程

采用置換法進(jìn)行業(yè)務(wù)流程重組。即將超聲檢查重心由超聲醫(yī)學(xué)科置換至ICU病房，通過(guò)流程重組來(lái)提升ICU醫(yī)療效率。重組過(guò)程有三大關(guān)鍵點(diǎn)：一是培訓(xùn)ICU醫(yī)生超聲檢查技能，由醫(yī)務(wù)處組織開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，包括超聲設(shè)備操作、圖像采集等，并建立質(zhì)量控制和考核方案。二是在ICU增設(shè)超聲圖像云存儲(chǔ)設(shè)備，供超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生審核。三是建立順暢的合作模式，ICU醫(yī)生開(kāi)展床旁檢查，超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生通過(guò)云存儲(chǔ)審核后出具正式超聲檢查報(bào)告。

重組后業(yè)務(wù)流程如圖2所示。一是ICU醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，調(diào)取患者信息，為患者做床旁超聲檢查，記錄超聲影像特征，并做好數(shù)據(jù)保存及傳輸工作，檢查結(jié)果用于臨床預(yù)判；二是超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生通過(guò)云端圖像審核患者超聲檢查結(jié)果，出具正式檢查報(bào)告。

重組后流程特點(diǎn)在于，ICU床旁超聲從單純的臨床預(yù)判，變成了包含臨床預(yù)判和超聲確診證據(jù)采集保存的雙重屬性行為，一方面提高了臨床預(yù)判的準(zhǔn)確性，另一方面提高了超聲醫(yī)學(xué)科工作效率。需注意的是，為了確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)務(wù)處會(huì)對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)管。

2 實(shí)踐效果

2.1 流程應(yīng)用

該院自2016年開(kāi)始著手ICU超聲檢查流程改造，為ICU購(gòu)置了超聲設(shè)備，開(kāi)辦重癥超聲培訓(xùn)班，測(cè)試數(shù)據(jù)保存和傳輸效果。于2019年開(kāi)啟重組業(yè)務(wù)流程。

本研究通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)于2018年6月(流程重組前)和2020年6月(流程重組后)對(duì)患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員、運(yùn)送人員的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，并通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)采集2018年3月—9月(流程重組前)及2020年3月—9月(流程重組后)床旁超聲檢查項(xiàng)目種類(lèi)、常規(guī)、陽(yáng)性結(jié)果數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率等相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行綜合比較。

2.2 實(shí)踐效果

2.2.1 ICU超聲檢查項(xiàng)目種類(lèi)增加 流程重組前，ICU床旁超聲檢查僅有心臟超聲、胸腹水超聲、腹部臟器常規(guī)超聲、泌尿系常規(guī)超聲等。流程重組后，檢查項(xiàng)目增加了血流動(dòng)力學(xué)超聲、肺部超聲、中心外周血管超聲、視神經(jīng)鞘超聲、胃腸道超聲、腎臟血流超聲等。檢查項(xiàng)目種類(lèi)由3種變?yōu)?種。更多床旁即時(shí)超聲項(xiàng)目的開(kāi)展，讓各種原因的急危重癥能夠快速診斷，如休克、呼吸困難、肺栓塞、下肢靜脈血栓、顱內(nèi)高壓、急性腸屏障功能受損、急性腎臟損傷等。

2.2.2 ICU超聲檢查服務(wù)可及性大幅度增強(qiáng) 流程重組后，常規(guī)和搶救超聲床旁檢查數(shù)由138例/月增加至485例/月，增長(zhǎng)了251.45%；患者超聲檢查前等待時(shí)間縮短至10 min內(nèi)；每月近500例次的檢查中，陽(yáng)性結(jié)果由53例次增加至198例次，增長(zhǎng)了273.58%。

2.2.3 提升了患者診療效率，改善了超聲檢查室環(huán)境 流程重組后，ICU患者的平均住院天數(shù)較流程重組前明顯縮短，提升了病床周轉(zhuǎn)率。同時(shí)，門(mén)診超聲檢查室環(huán)境得到改善，有效避免了ICU患者和門(mén)診患者之間的交叉感染。

2.2.4 各方滿意度均得到明顯提升 流程重組后，ICU患者絕大多數(shù)超聲檢查均可在床旁操作，患者及家屬滿意度由91.23%提升至95.49%；醫(yī)務(wù)人員騰出更多時(shí)間和精力開(kāi)展精細(xì)化診療管理[9]，滿意度由93.12%提升至98.25%；運(yùn)送人員工作量減少，使之有更多精力做好精細(xì)化服務(wù)，滿意度從93.78%提升至98.01%。

3 討論

業(yè)務(wù)流程重組后，ICU醫(yī)生在患者床旁實(shí)施超聲檢查，獲得超聲影像和數(shù)據(jù)，可對(duì)患者病情迅速做出診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理。同時(shí)超聲圖像信息通過(guò)云端技術(shù)上傳，超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生閱讀后出具正式報(bào)告，比業(yè)務(wù)流程重組前的傳統(tǒng)方式更高效、快捷，優(yōu)化了超聲檢查模式。

3.1 業(yè)務(wù)流程重組過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)

一是醫(yī)務(wù)處是否重視ICU醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。ICU醫(yī)生對(duì)超聲設(shè)備操作越熟練，對(duì)超聲圖像判斷越準(zhǔn)確，將越有利于臨床預(yù)判。二是醫(yī)院是否重視和加強(qiáng)投入，引進(jìn)如創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(FAST)流程等，提升ICU醫(yī)生敏感性和特異性，這決定了其工作效率。三是醫(yī)院是否能確保信息技術(shù)完整真實(shí)地傳遞超聲檢查信息，這決定了超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。四是醫(yī)務(wù)處是否重視流程的監(jiān)管和督查，這決定著醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.2 存在問(wèn)題及對(duì)策建議

3.2.1 超聲業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍能力存在短板 在超聲檢查業(yè)務(wù)流程重組過(guò)程中，ICU醫(yī)生將與超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生共同承擔(dān)更多責(zé)任。但無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)還是技術(shù)，ICU醫(yī)生與超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生相比，超聲檢查業(yè)務(wù)能力還是有一定差距。因此，需醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)對(duì)ICU醫(yī)生的超聲業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，構(gòu)建人員培訓(xùn)、考核、質(zhì)量監(jiān)管體系，以提高其業(yè)務(wù)水平。

3.2.2 流程重組的廣泛推廣存在難度 超聲醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)流程重組可推動(dòng)超聲技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部的輻射。但由于各科室工作職能、各病房功能、設(shè)施、技術(shù)力量有所不同，大范圍推廣該流程難度較大。究其原因主要是，超聲檢查技能學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，獲取超聲影像的方法需要標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)傳輸技術(shù)要求高等。解決方法：一是可考慮引入操作和判讀簡(jiǎn)便、智能化的超聲設(shè)備；二是排查并聚焦與ICU存在類(lèi)似情況的科室，以ICU的業(yè)務(wù)流程重組經(jīng)驗(yàn)為突破，根據(jù)不同超聲檢查技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)臨床醫(yī)生采取對(duì)標(biāo)式培訓(xùn)。

3.2.3 促進(jìn)資源合理配置 該模式一定程度上緩解了超聲醫(yī)學(xué)人才短缺帶來(lái)診療項(xiàng)目可及性差的問(wèn)題。該模式除在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展外，也可在其他超聲醫(yī)學(xué)人才匱乏的區(qū)域探索開(kāi)展。但在推廣該模式時(shí)，需要評(píng)估相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有實(shí)現(xiàn)超聲醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)流程重組的人、財(cái)、物資源等保障。

值得注意的是，超聲業(yè)務(wù)流程重組的重點(diǎn)之一在于利用信息技術(shù)傳遞超聲檢查信息，要確保檢查結(jié)果在傳遞過(guò)程中不失真。從目前情況看，醫(yī)院內(nèi)部借助有線寬帶，遠(yuǎn)程借助5G技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)圖像同步傳輸且不失真。例如,深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院和北京大學(xué)深圳醫(yī)院2019年進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)表明，遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)在甲狀腺、頸動(dòng)脈和腹部超聲檢查中圖像一致率達(dá)100%，圖像優(yōu)良率分別為100%、100%、94.5%，遠(yuǎn)程操作適用性合格率分別為100%、100%、98%，整體安全性及系統(tǒng)穩(wěn)定性達(dá)標(biāo)[10]。因而，建議牽頭醫(yī)院以超聲醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)流程重組為切入點(diǎn)，積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源共享機(jī)制構(gòu)建的有效途徑，積極推廣該模式，借助互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才[11]，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。