——黃 晨 樂美妮 李 蕊 吳 敏 徐春慧 朱 黎

1 主題選定

圈員采用腦力激蕩法列出工作場所問題點，涉及患者飲食、急診化驗標(biāo)本采集、住院患者跌倒、檢驗醫(yī)囑執(zhí)行、輸血規(guī)范等。全體圈員從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度，按照“5-3-1”打分法進(jìn)行評價，選定得分最高的“降低高風(fēng)險住院患者跌倒中重度傷害率”為本期活動主題。

名詞定義：(1)跌倒。即患者突然或非故意的體位性改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上。(2)高風(fēng)險住院患者。即住院患者中年齡≥18歲且跌倒/墜床危險因子評分≥4分的人群。(3)跌倒傷害。即患者跌倒后遭受不同程度的傷害甚至死亡。跌倒損傷嚴(yán)重程度分級為：①無傷害，無需任何處理；②I級傷害，只需稍微治療并觀察；③II級傷害，如扭傷、大而深的撕裂傷，需冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置；④III級傷害，如骨折、意識喪失、精神狀態(tài)改變等，需醫(yī)療處置及會診；⑤IV級傷害，死亡。(4)中重度傷害。即跌倒發(fā)生后造成II級及以上傷害的情況。高風(fēng)險住院患者跌倒中重度傷害率=高風(fēng)險住院患者跌倒中重度傷害人數(shù)÷高風(fēng)險住院患者跌倒總?cè)藬?shù)×100%。

圖1 相關(guān)流程分析

選題背景：據(jù)文獻(xiàn)報道，每年有30%的65歲及以上和40%～50%的80歲及以上老年人會發(fā)生跌倒；而在住院患者中，跌倒作為負(fù)性事件發(fā)生率更高，是社區(qū)人群的3倍[1]。國際患者安全目標(biāo)明確要求降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險[2-3]。根據(jù)國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)計：490家三級甲等醫(yī)院共發(fā)生跌倒18 024例次，未發(fā)生傷害占比32.04%，II級傷害占比15.65%，III級傷害占比12.45%，死亡占比0.22%[4]。由此可見，有效降低跌倒傷害具有重要意義。

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年10月-2020年4月。在確定活動主題后，圈員擬定活動計劃甘特圖。其中，P階段所占時長32%，D階段所占時長42%，C階段所占時長16%，A階段所占時長10%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員通過護(hù)士工作站、護(hù)理管理系統(tǒng)對2019年4月-9月跌倒病例進(jìn)行回顧性調(diào)查。在14 203例高危評分患者中，發(fā)生跌倒18例，中重度傷害6例，中重度傷害占比為33.33%。

進(jìn)一步對18例跌倒患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高齡(≥70歲)及夜間下床是重點人群及重點時段，二者累計百分比為80.56%，依據(jù)“80/20”法則，是本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)“5-3-1”打分法對圈能力進(jìn)行評價，得出本期活動圈能力為80%。依據(jù)計算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力= 33.33%-33.33%×80.56%×80%=11.85%，即：高風(fēng)險住院患者跌倒中重度傷害率由33.33%降低到11.85%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因圈選

圈員對魚骨圖中所有末端因素按“優(yōu)5分，可3分，差1分”進(jìn)行打分，共8人參加，總分40分，根據(jù)“80/20”法則，32分及以上為選定要因。

選定高齡患者跌倒的要因為：(1)患者骨質(zhì)疏松；(2)患者自我保護(hù)反應(yīng)慢；(3)支持系統(tǒng)不健全；(4)護(hù)士評估不到位；(5)護(hù)士缺乏管理經(jīng)驗；(6)走廊未配備助行器械；(7)傳統(tǒng)防跌倒干預(yù)措施不佳。

選定患者夜間下床跌倒的要因為：(1)患者依從性差；(2)護(hù)士干預(yù)不及時；(3)地面有障礙物；(4)環(huán)境不熟悉。

5.3 真因驗證

根據(jù)選定要因制作真因驗證查檢表，依據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行查檢，共找出5個真因：(1)支持系統(tǒng)不健全；(2)護(hù)士缺乏管理經(jīng)驗；(3)傳統(tǒng)防跌倒干預(yù)措施不佳；(4)患者依從性差；(5)護(hù)士干預(yù)不及時。

6 對策擬定

針對真因，圈員召開頭腦風(fēng)暴會議，積極擬定對策。同時，就每一項對策方案，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評價；評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，依據(jù)“80/20”法則，96分及以上為采納對策。由于圈組希望能有較高達(dá)標(biāo)率,故決定將100分及以上選定為實施對策，見表1。

依據(jù)選定對策共性與個性進(jìn)行整合、排序，將13條對策整合為3大對策群組予以實施：(1)智慧病房助力跌倒預(yù)防；(2)多部門聯(lián)合形成跌倒干預(yù)體系；(3)加速推進(jìn)跌倒安全文化建設(shè)。

圖2 高齡患者跌倒的原因分析

圖3 患者夜間下床跌倒的原因分析

7 對策實施與檢討

對策群組一：智慧病房助力跌倒預(yù)防

對策實施：(1)穿戴智能主動防護(hù)器具。落實知情告知，患者簽訂《跌倒防護(hù)告知書》，穿戴智能防摔氣囊，最大程度降低髖部骨折概率。智能防摔氣囊內(nèi)置高精度陀螺儀芯片，可實時感知人體運動姿態(tài)，在患者發(fā)生意外摔倒時，可在0.18 s內(nèi)快速打開氣囊，減少90%以上落地沖擊，做到主動反應(yīng)、精準(zhǔn)防護(hù)，同時發(fā)送跌倒位置和警示消息至APP。(2)研發(fā)定位系統(tǒng)。高風(fēng)險住院患者穿戴植入GPS定位芯片的病員服，可實時感應(yīng)患者是否離開床邊。一旦患者離開床邊，定位芯片可自動識別位置信息并發(fā)送至護(hù)士站，方便護(hù)士實時掌握患者動態(tài)，有效干預(yù)跌倒傷害發(fā)生。(3)安裝綜合安防管理平臺軟件，縮短救治人員到達(dá)現(xiàn)場時間。全院布控1 709個攝像監(jiān)控點，設(shè)置568個重點報警防區(qū)，安排專人24 h值班。一旦鏡頭抓取到跌倒事件，自動彈窗報警，安保人員第一時間趕赴現(xiàn)場并聯(lián)系病區(qū)醫(yī)務(wù)人員。如事件發(fā)生在中夜班，可一鍵啟動應(yīng)急支援。(4)患者外出檢查過程中，工勤人員與影像科工作人員落實高危標(biāo)識交接，形成交接閉環(huán)，高危患者外出檢查落實一對一服務(wù)。

效果：患者發(fā)生意外事件后，病房到場平均時間從135 s縮短到42 s，室外到場平均時間從15 min縮短到4.5 min。智能防摔氣囊被患者認(rèn)可并接受，高風(fēng)險患者主動穿戴防護(hù)器具人數(shù)達(dá)228人次。

對策群組二：多部門聯(lián)合形成跌倒干預(yù)體系

對策實施：(1)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及藥學(xué)部共同梳理易致跌倒藥物清單，實現(xiàn)此類醫(yī)囑斜體字顯示，并在包裝袋上標(biāo)注“跌”字警示。護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑時，掛牌提醒患者，告知其30 min內(nèi)不下床。(2)在信息科及總務(wù)科協(xié)助下，使患者床頭電子屏實現(xiàn)語音播報功能。患者服用易致跌倒藥物過程中，系統(tǒng)會自動播放溫馨提示。(3)護(hù)理人員為每一位入院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查評估，評估結(jié)果自動上傳營養(yǎng)科。營養(yǎng)科出具個性化飲食方案，在床旁進(jìn)行肌力檢測等，及時干預(yù)以提高患者機(jī)體儲備能力。(4)針對外科ERAS圍手術(shù)期患者，加速康復(fù)ERAS團(tuán)隊提前為患者術(shù)后早期下床活動配備協(xié)助人員，防止患者下床活動過程中發(fā)生跌倒傷害。(5)構(gòu)建多方面跌倒宣教模式，包括圖文并茂的宣教手冊與宣傳專欄；錄制宣教視頻在病區(qū)大屏、移動護(hù)士站滾動播放；規(guī)范防跌倒下床動作方法；為長期住院患者定期舉辦座談會；制作警示標(biāo)識、地標(biāo)并確保清晰醒目等。

效果：患者服用易致跌倒藥物30 min內(nèi)下床率從21.82%降低至4.60%，術(shù)后正確早期下床活動依從性從84.12%提高至96.45%。

對策群組三：加速推進(jìn)跌倒安全文化建設(shè)

對策實施：(1)運用敘事護(hù)理方法，激發(fā)護(hù)士對發(fā)生跌倒傷害患者的同理心，提高跌倒不良事件主動上報率。圈活動期間共開展了3次敘事護(hù)理活動，參與258人次，提高了護(hù)士對跌倒患者的同理心。同時，由敘事護(hù)理小組對發(fā)生跌倒傷害的患者及時進(jìn)行心理干預(yù)。(2)開展防跌倒宣傳月活動，組織跌倒傷害路演大賽，提高跌倒傷害應(yīng)急處置能力。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員各司其職，強(qiáng)化團(tuán)隊配合，共有26個病區(qū)300余人次參與。(3)針對跌倒傷害事件開展RCA分析。護(hù)理部每月召開護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控小組會議，每季度聯(lián)合多部門進(jìn)行跌倒傷害結(jié)局指標(biāo)分析。對于較嚴(yán)重傷害事件展開RCA分析，并落實整改措施。(4)落實護(hù)工、工勤人員防跌倒傷害培訓(xùn)，內(nèi)容包括助步器使用、約束帶使用、床欄使用、正確扶行方式等。

表1 對策擬定表

效果：醫(yī)務(wù)人員跌倒事件主動上報率從85.13%提高至97.45%，跌倒應(yīng)急演練培訓(xùn)合格率從85.12%提高至99.00%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年3月-5月的查檢數(shù)據(jù)表明，在6 453例高危評分患者中，發(fā)生跌倒11例，中重度傷害1例，中重度傷害占比為9.09%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為112.84%，進(jìn)步率為71.44%。

圖4 標(biāo)準(zhǔn)化流程

(2)無形成果?；顒雍螅T在溝通協(xié)調(diào)能力、工作環(huán)境和諧程度、團(tuán)隊凝聚力、解決問題能力等方面均較活動前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)制度標(biāo)準(zhǔn)化。修訂了患者跌倒墜床相關(guān)制度，包括危險因素評估制度、防范管理制度、意外事件報告制度、處置預(yù)案；細(xì)化了風(fēng)險評估項目,將患者活動障礙評估細(xì)化為活動能力、行為方式、排泄需求三項,更貼近臨床,且易于評估，確保了評估的同質(zhì)性和準(zhǔn)確性。

(2)流程標(biāo)準(zhǔn)化(圖4)。

10 檢討與改進(jìn)

遺留問題：隨著跌倒事件主動上報率的提升，跌倒無傷害和輕度傷害事件比例上升，為今后持續(xù)改進(jìn)重點。

下一期活動主題：提高急診化驗標(biāo)本采集合格率。