楊洋，薛建華，虞俊波，張嘉軒，劉佳佳

南通大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，江蘇南通226001

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是最常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其患病率為0.18%～1.07%，年齡越大發(fā)病率越高［1］。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的RA 患者都有腕部的關(guān)節(jié)病變，而手功能障礙與腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎相關(guān)［2］。對于內(nèi)科治療無效的腕關(guān)節(jié)RA 患者，外科治療發(fā)揮著重要的作用［3］。但對于RA 腕關(guān)節(jié)病變的韌帶變化，缺少相應(yīng)研究。在日常生活中，“投擲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)”是腕關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)，在患者日常生活中起主要作用。本研究旨在通過影像學(xué)檢查并行CT三維重建，了解在投擲運(yùn)動(dòng)不同位置RA 患者腕關(guān)節(jié)的韌帶長度變化，給RA 腕關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療提供新的思路和理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查編號(hào)：2019-K058），收集2018年1 月—2019年6 月在我院風(fēng)濕科就診的RA 患者24 例（實(shí)驗(yàn)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70周歲，②符合2009年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受累關(guān)節(jié)、血清學(xué)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間、急性期反應(yīng)物，累計(jì)總得分6 分以上；③RA 累及腕關(guān)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕關(guān)節(jié)骨折等外傷病史；②CT 顯示腕骨韌帶止點(diǎn)尚存，可手術(shù)重建腕關(guān)節(jié)韌帶；③其他全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。實(shí)驗(yàn)組男8 例，女16 例；年齡34~70歲，平均54歲；同時(shí)收集性別、年齡與實(shí)驗(yàn)組匹配的腕關(guān)節(jié)正常志愿者16 例（正常組），其中男6 例，女10 例；年齡38~68 歲，平均51 歲。所有入選的研究對象均了解本研究目的，簽署相關(guān)知情同意書。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 腕關(guān)節(jié)投擲運(yùn)動(dòng)不同位置韌帶長度測算方法

1.2.1 圖像采集 所有研究對象俯臥于螺旋CT掃描檢測床上，上肢前伸，腕關(guān)節(jié)達(dá)極度背伸橈偏位、中立位、極度屈曲尺偏位后用簡易自制裝置固定（OSID 碼圖1），固定裝置可根據(jù)不同位置塑形。采用64 排多層螺旋CT（德國西門子公司）自尺橈骨遠(yuǎn)端至掌骨中部進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為120 kV 和80 mA，掃描層厚為1 mm，重建間隔為0.75 mm。

1.2.2 三維成像 將CT掃描得到的斷層圖像導(dǎo)入到MIMICS 20.0（Materalise Leuven，比利時(shí)）醫(yī)用分析軟件進(jìn)行三維重建，從而獲得腕關(guān)節(jié)在三種不同位置下的3D骨關(guān)節(jié)模型。

1.2.3 腕關(guān)節(jié)韌帶測量 選取橈舟頭韌帶（RSC）、尺月韌帶（UL）、尺頭韌帶（UC）、尺三角韌帶（UT）、長橈月韌帶（LRL）、背側(cè)橈腕韌帶（DRC）以及背側(cè)骨間韌帶（DIC）作為研究對象，根據(jù)既往學(xué)者對腕關(guān)節(jié)韌帶的解剖研究和骨性標(biāo)志點(diǎn)［4-6］在重建的腕關(guān)節(jié)三維圖像上標(biāo)記其起止點(diǎn)，測量起止點(diǎn)長度作為韌帶測量長度（OSID 碼圖2），所有數(shù)據(jù)測量均為同一人完成。RSC：起自橈骨莖突掌側(cè)的三角面，斜向尺側(cè)，止于頭狀骨掌面橈側(cè)的近端；UL：起自尺骨莖突基底部和三角纖維軟骨掌側(cè)緣的橈側(cè)半，止于月骨尺側(cè)半的掌面；UC：起自尺骨莖突基底部，斜向橈側(cè)走行，止于頭狀骨掌面尺側(cè)的近端，大部分纖維與橈舟頭韌帶相交織形成弓形韌帶；UT：起自尺骨莖突基底部的掌橈側(cè)，止于三角骨掌面尺側(cè)緣；DRC：起自Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)的橈骨和三角纖維軟骨背側(cè)橈側(cè)半，越過月骨背面，止于三角骨背面的近端；DIC：起點(diǎn)三角骨背面近端，向橈側(cè)走行，分別測量止于小多角骨（DIC-1）和舟骨（DIC-2）兩束韌帶的長度。三維重建后三個(gè)不同位置掌側(cè)面的腕骨變化圖，見OSID碼圖3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，多組數(shù)據(jù)采用方差分析（ANO?VA），若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常組在腕關(guān)節(jié)極度背伸橈偏位、極度屈曲尺偏位與中立位比較，各韌帶長度組間變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；在腕關(guān)節(jié)從極度背伸橈偏位到中立位，再到極度屈曲尺偏位的投擲運(yùn)動(dòng)過程中，RSC、UC、UT、LRL 長度逐漸縮短，DRC、DIC 長度不斷伸長（P均<0.05）。實(shí)驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)從極度背伸橈偏位到極度屈曲尺偏位投擲運(yùn)動(dòng)過程中RSC、UC、LRL逐漸縮短（P均<0.05），UT、DIC-1在極度屈曲尺偏位與中立位長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DIC-2 在極度背伸橈偏位與中立位長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常組與實(shí)驗(yàn)組在中立位時(shí)各韌帶長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組較正常組極度背伸橈偏位RSC、UL、UC、UT、LRL 短而DIC-2 長，極度屈曲尺偏位RSC、LRL 長 而DRC、DIC-1、DIC-2 短（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)影像學(xué)測量的韌帶長度比較（mm， ± s）

表1 兩組腕關(guān)節(jié)投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)影像學(xué)測量的韌帶長度比較（mm， ± s）

注：與同組中立位比較，*P<0.05；與正常組同位置比較，#P<0.05。

組別正常組極度背伸橈偏位中立位極度屈曲尺偏位P實(shí)驗(yàn)組極度背伸橈偏位中立位極度屈曲尺偏位P n 16 24 RSC 21.8 ± 1.4*17.4 ± 1.8 15.4 ± 2.0*0.001 18.3 ± 2.4*#16.7 ± 1.7 15.8 ± 2.5*#0.001 UL 14.9 ± 2.8*12.4 ± 1.7 14.1 ± 2.6*0.003 13.9 ± 1.6*#13.2 ± 1.6 14.5 ± 1.5*0.018 UC 28.4 ± 2.8*24.8 ± 1.7 22.6 ± 2.1*0.001 26.2 ± 1.9*#25.4 ± 2.5 24.1 ± 1.2*0.015 UT 15.3 ± 1.8*13.7 ± 1.6 12.6 ± 1.6*0.014 13.8 ± 2.0*#12.9 ± 1.5 12.4 ± 1.8 0.067 LRL 10.6 ± 2.0*9.2 ± 1.5 7.0 ± 1.0*0.002 9.1 ± 1.3*#8.2 ± 1.7 7.8 ± 1.1*#0.014 DRC 16.3 ± 1.5*17.6 ± 1.7 19.0 ± 1.2*0.011 17.0 ± 1.8*18.3 ± 1.3 18.4 ± 1.7*#0.025 DIC-1 25.4 ± 1.3*27.1 ± 1.7 29.5 ± 2.6*0.017 25.8 ± 1.6*27.8 ± 0.7 28.6 ± 1.3#0.056 DIC-2 25.4 ± 1.6*27.4 ± 0.8 29.3 ± 2.0*0.012 26.7 ± 2.1#26.9 ± 1.5 27.2 ± 1.8*#0.044

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)之一，其功能對工作、生活影響極大。其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由腕部8塊腕骨、掌骨、尺橈骨及相互間的韌帶構(gòu)成。腕關(guān)節(jié)韌帶病變后可造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而影響手和腕關(guān)節(jié)的功能［7］。

RA是一種全身性的自身免疫病，主要表現(xiàn)為以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性、侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎［8］，幾乎所有的RA 患者都有腕關(guān)節(jié)病變。該病病因不明，學(xué)說較多，均難以形成定論。SIMMEN 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，RA對腕關(guān)節(jié)的影響主要病理表現(xiàn)為滑膜炎性滲出、增生機(jī)軟骨破壞，從而引起關(guān)節(jié)腫脹、韌帶松弛。RA 的治療是臨床一大難題，至今尚無特效療法。腕關(guān)節(jié)由于其特殊復(fù)雜的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，一直是外科治療的難點(diǎn)。對于腕關(guān)節(jié)RA 而言，外科治療有著不可替代的作用；手術(shù)的主要目的是減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，在患者出現(xiàn)韌帶攣縮、關(guān)節(jié)畸形前進(jìn)行外科干預(yù)則效果更好［3］。1999年FLURY 等［10］通過對144 例腕關(guān)節(jié)RA 手術(shù)患者影像學(xué)資料（X 線片）進(jìn)行分析和隨訪，認(rèn)為根據(jù)腕高比、尺骨頭脫位、舟月分離三個(gè)影像學(xué)參數(shù)可以判斷腕關(guān)節(jié)RA 是穩(wěn)定型（Ⅰ型和Ⅱ型）或不穩(wěn)定型（Ⅲ型），將手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)提前。對藥物控制無效、病情進(jìn)展的RA 患者，進(jìn)行及時(shí)有效的腕關(guān)節(jié)功能術(shù)前評估，能提高手術(shù)療效、緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。因此，需要對生理狀態(tài)和病理狀態(tài)的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)。

近年來，薄層CT 在臨床的應(yīng)用，為活體情況下正常或異常的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)提供了大量詳實(shí)的數(shù)據(jù)。CRISCO 等［11］及MARAI 等［12］通過CT 掃描正常腕關(guān)節(jié)，并根據(jù)腕關(guān)節(jié)韌帶的解剖，提出模擬韌帶長度的方法。該模擬韌帶長度的方法，后來被很多學(xué)者采用，為活體研究韌帶的長度提供了重要的方法。2005年CRISCO 等［13］通過CT 三維重建56 例各9 個(gè)位置的正常手腕，研究橈腕關(guān)節(jié)和頭狀骨在腕關(guān)節(jié)各種活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)；且相關(guān)研究通過對RA 腕關(guān)節(jié)病變的X 線與CT 影像分析發(fā)現(xiàn)，CT 相較X 線診斷意義更高［14］。2009年，XU 等［15］也通過腕關(guān)節(jié)CT 三維重建方法研究正常人體前臂旋前、后時(shí)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)韌帶張力變化。無創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用需要使用先進(jìn)的CT或MRI掃描技術(shù)獲得數(shù)據(jù)，利用分析軟件進(jìn)行圖像的三維重建，從而進(jìn)行后續(xù)的測量、統(tǒng)計(jì)、分析。該技術(shù)可重復(fù)性比較好，排除了人為主觀因素的影響，因此研究結(jié)果更為準(zhǔn)確。

在日常生活中，“投擲運(yùn)動(dòng)”是腕關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)。BRIGSTOCKE 等［16］記錄和分析了大多數(shù)日?；顒?dòng)中腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)日?；顒?dòng)中的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)都圍繞著“投擲運(yùn)動(dòng)”軸。在臨床上，RSC、LRL、UC、UT 對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要作用。因此，本研究通過對RA 腕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行模擬投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)三個(gè)不同位置進(jìn)行CT掃描，利用三維重建測量腕關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶長度，為手術(shù)中韌帶重建提供影像學(xué)依據(jù)。對于測量韌帶的選擇，已有一些學(xué)者對此有一定研究。顧曉坤等［17］研究了正常人投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)腕關(guān)節(jié)韌帶長度變化，陳靖等［18］也對腕關(guān)節(jié)在過伸位時(shí)的韌帶變化進(jìn)行過闡述。根據(jù)這些研究，通過測量RSC、UL、UC、UT、LRL、DRC、DIC 能夠很好地發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)規(guī)律。

本研究發(fā)現(xiàn)，正常腕關(guān)節(jié)在投擲運(yùn)動(dòng)過程中，腕關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶變化具有一定規(guī)律。在極度背伸橈偏位時(shí)，RSC、LRL、UC、UT處于伸展?fàn)顟B(tài)，DIC、DRC 處于屈曲狀態(tài)；UL 在中立位時(shí)處于屈曲狀態(tài)。RA 腕關(guān)節(jié)炎患者在投擲運(yùn)動(dòng)過程中，雖部分韌帶相比中立位無明顯變化，但極度背伸橈偏位、極度屈曲尺偏位韌帶變化明顯受限，規(guī)律性明顯減弱，從而說明其活動(dòng)度受限明顯。與正常組比較，實(shí)驗(yàn)組患者在投擲運(yùn)動(dòng)過程中韌帶長度普遍縮短，長度變化減少；另外，在極度屈曲尺偏位時(shí)，掌側(cè)韌帶中除UT 外其余無明顯變化；在極度背伸橈偏位時(shí)背側(cè)韌帶除DIC-2外其余無明顯變化。這說明在投擲運(yùn)動(dòng)過程中韌帶屈曲受影響較小，而當(dāng)韌帶拉長、張力變大時(shí)其受影響較大。在臨床手術(shù)治療中，我們可以對受限明顯的韌帶進(jìn)行清理、松解甚至重建，以期減少患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失，提高生活質(zhì)量；同時(shí)，該研究也可為RA 腕關(guān)節(jié)炎患者早期功能鍛煉恢復(fù)方面提供指導(dǎo)和評價(jià)。

本研究尚有一些局限性，在行極度屈曲尺偏位和極度背伸橈偏位時(shí)，患者因疼痛以及個(gè)體對疼痛耐受程度不同，因此其活動(dòng)度可能會(huì)有所影響。此外，對于韌帶止點(diǎn)不同個(gè)體會(huì)有其特異性，且韌帶止點(diǎn)一般均為一定范圍而非一點(diǎn)，盡管在選點(diǎn)時(shí)我們盡量參考以往文獻(xiàn)，固定一點(diǎn)作為其止點(diǎn)，但韌帶測量的精度仍會(huì)難以避免的受一定影響。

本研究在不增加患者創(chuàng)傷及痛苦的情況下，較為方便準(zhǔn)確地測量了RA 腕關(guān)節(jié)炎患者在投擲運(yùn)動(dòng)中的主要腕關(guān)節(jié)韌帶長度，發(fā)現(xiàn)了其變化的規(guī)律。在今后的工作中，我們會(huì)對腕關(guān)節(jié)的其他運(yùn)動(dòng)過程中的韌帶長度進(jìn)一步研究，以期更好地揭示RA 對腕關(guān)節(jié)的影響。