沈秋菊，金順德，曹亮，韓娟

蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科，江蘇蘇州215101

直腸癌（RC）為消化道常見惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高等特點。對于早中期RC 患者，根治性切除術為其首選治療方案；但傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷較大，機體應激明顯，對免疫功能及腸道屏障功能（GBF）損傷大，從而影響患者術后恢復［1-3］。腹腔鏡直腸癌根治術（LRR）具有手術入路清晰、視覺放大、腹腔內無盲區(qū)等優(yōu)勢，其有效性及安全性已得到證實［4-6］。但是，LRR 對RC 患者血清免疫球蛋白水平及GBF 影響方面是否較傳統(tǒng)術式有優(yōu)勢尚缺少研究論證。本研究選取我院RC 患者85 例為研究對象，旨在從患者血清免疫球蛋白水平及GBF 方面分析LRR的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取我院2017年8月—2019年12月收治的RC 患者。納入標準：①符合RC 診斷標準，且經(jīng)腸鏡活檢、病理檢查確診；②符合手術指征，身體素質良好，可耐受手術；③無凝血系統(tǒng)疾??；④簽署同意書。排除標準：①腫瘤直徑>5 cm；②術前行放化療；③遠處轉移；④合并自身免疫性疾??；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥術前存在明顯感染；⑦有腹部手術史。共收集符合標準患者85例，按簡單隨機化法分為觀察組42例、對照組43例。觀察組男22 例、女20 例，年齡（58.72 ± 4.31）歲，腫瘤位于直腸上部13例、中部20例、下部9例，腫瘤直徑（3.24 ± 0.58）cm，Dukes分期A 期1例、B期20例、C期19例、D 期2例，分化程度為低分化10 例、中分化21 例、高分化11例；對照組男23 例、女20 例，年齡（60.01 ± 4.09）歲，腫瘤位于直腸上部12 例、中部22 例、下部9 例，腫瘤直徑（3.41 ± 0.52）cm，Dukes 分期A 期2 例、B期19 例、C 期21 例、D 期1 例，分化程度為低分化9例、中分化22 例、高分化12 例，兩組性別、年齡及腫瘤位置、大小等一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組實施LRR治療。消毒鋪巾，氣管插管全麻，取改良截石位；于臍環(huán)上緣行手術切口，長度為2～3 cm；建立CO2氣腹，壓力范圍為12～15 mmHg。置入腹腔鏡，于腹直肌外側左右麥氏點各行一個切口，分別置入超聲刀、分離鉗；切開結腸左側腹膜，自根部離斷，解剖后腸系膜下動脈、靜脈。操作時注意保護重要血管，銳性分離臟層、壁層直腸系膜；腫瘤距肛門≤8 cm、>8 cm 者分別于腫瘤遠端3 cm、5 cm處劃定預切緣；使用500 mL無菌蒸餾水經(jīng)肛門對遠處腸腔進行清潔，于預切緣處切斷腸腔；在左側腹直肌外側穿刺孔處做一長約5 cm 縱向切口，將離斷的腸道、系膜拉至腹外，在腫瘤上緣擬切口處切斷乙狀結腸（至少距腫瘤上緣10 cm）；消毒后吻合腸段，放回腹腔，吻合口旁放置引流管。對照組實施開腹手術。常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，取截石位。取下腹部正中切口向右繞臍，長約15 cm，依據(jù)TEM 原則清掃直腸系膜靜脈血管根部淋巴結，結扎血管根部，切除全直腸系膜；腫瘤遠端3～5 cm 處以棉線結扎，剔除肛門及近端腸管造瘺，經(jīng)肛門以碘伏對腸腔進行沖洗，置入吻合器，行結腸、原肛管吻合。

1.3 手術及并發(fā)癥情況觀察 記錄手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間等手術情況，以及腸梗阻、吻合口瘺、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 血清免疫球蛋白及GBF 指標檢測方法 分別于術前及術后1、3 d 取清晨空腹外周靜脈血3 mL，室溫靜置30 min；以3 500 r/min離心10 min，分離取上層血清。采用AU5811 型全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）以免疫比濁法測定免疫球蛋白G（IgG）、IgM、IgA，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定GBF 指標D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln），試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以± s 表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及并發(fā)癥情況比較 兩組手術情況見表1。觀察組術后并發(fā)腸梗阻、尿潴留、切口感染各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%；對照組術后并發(fā)腸梗阻3例、尿潴留4例、切口感染3例、吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率25.58%；與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低（P<0.05）。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組n 42 43術中出血量（mL）106.53 ± 22.61*169.17 ± 28.50淋巴結清掃數(shù)目（枚）14.29 ± 3.15 13.54 ± 2.46手術時間（min）164.72 ± 36.04 152.35 ± 38.79下床活動時間（d）1.84 ± 0.27*2.92 ± 0.31肛門排氣時間（d）2.07 ± 0.45*2.86 ± 0.62進食時間（d）3.25 ± 0.68*4.76 ± 0.83住院時間（d）8.04 ± 1.85*9.82 ± 2.14

2.2 兩組血清免疫球蛋白水平比較 見表2。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較（g/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.05。

組別觀察組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 42 43 IgG 11.57 ± 2.26 9.56 ± 0.94*#8.22 ± 0.78*#11.79 ± 2.34 10.51 ± 1.36*9.34 ± 1.13*IgM 1.65 ± 0.30 1.24 ± 0.18*#1.05 ± 0.14*#1.71 ± 0.35 1.43 ± 0.23*1.26 ± 0.19*IgA 1.78 ± 0.34 1.47 ± 0.22*#1.23 ± 0.16*#1.86 ± 0.38 1.59 ± 0.26*1.40 ± 0.21*

2.3 兩組血清GBF指標比較 見表3。

表3 兩組血清GBF指標比較（±s）

表3 兩組血清GBF指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.05。

組別觀察組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 42 43 D-乳酸（mg/L）2.96 ± 0.51 4.21 ± 0.73*#3.36 ± 0.63*#3.04 ± 0.62 5.26 ± 1.15*4.24 ± 0.72*DAO（U/mL）1.57 ± 0.16 3.52 ± 0.37*#2.32 ± 0.26*#1.62 ± 0.23 3.85 ± 0.49*3.04 ± 0.30*Gln（μmol/L）632.28 ± 54.29 518.04 ± 41.69*#565.93 ± 48.45*#642.65 ± 60.27 473.42 ± 35.07*522.87 ± 42.92*

3 討論

RC起病較為隱匿，隨著病情進展會擴散、轉移，累及多個組織器官［7-8］。RC 治療的關鍵在于完整切除腫瘤及周圍組織、直腸系膜，徹底清掃淋巴結。開腹術為既往治療RC 的金標準，能有效切除病灶，抑制病情進展，效果確切，但對機體損傷較大，預后恢復效果欠佳［9］。

本研究將LRR 用于RC 患者，發(fā)現(xiàn)觀察組術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術后恢復時間縮短，與劉作民［10］研究報道結論相符。以上均證實，LRR 治療可減輕手術創(chuàng)傷，促進術后恢復，減少并發(fā)癥。其原因為腹腔鏡具有視覺放大效應，鏡下視野無盲區(qū)，可多角度辨別病變部位，清晰辨認盆腔自主神經(jīng)、血管、輸尿管等，減少術中損傷及術后應激反應，減少術中出血量，減輕手術創(chuàng)傷程度，利于促進術后恢復；手術創(chuàng)傷輕，術后可早期下床活動，也利于減少尿潴留發(fā)生；且術中以小切口入腹，減少對腹腔臟器干擾，降低切口感染風險；術后愈合快，有利于降低吻合口瘺發(fā)生概率；創(chuàng)傷輕，術后恢復快，感染發(fā)生率低，也利于減輕腸黏連與腸道炎癥，降低腸梗阻發(fā)生風險。

手術創(chuàng)傷可造成機體產(chǎn)生明顯應激反應及代謝功能紊亂，抑制機體免疫功能，致使免疫球蛋白表達降低；而免疫球蛋白低表達可影響機體防御能力，不利于術后恢復［12］。IgG、IgM、IgA 為免疫球蛋白指標，可與抗原結合，激活補體并促進吞噬功能，在機體發(fā)揮體液免疫的作用［14-15］。本研究顯示，兩組術后1、3 d血清免疫球蛋白水平均較術前降低，可見兩種術式均對患者造成損傷，但觀察組變化幅度較小，表明LRR 的對機體免疫功能影響小。分析其原因在于，腹腔鏡手術操作在相對密閉的環(huán)境中進行，與外界空氣接觸少，有利于降低腹腔內污染風險；且術中對臟器牽拉較少，腹膜損傷輕微，有利于降低機體免疫損傷。這也是觀察組術后恢復快、并發(fā)癥少的重要原因。

此外，GBF能有效預防RC及其他消化器官腫瘤患者機體受病原微生物及毒素感染、損傷，是機體天然免疫屏障，對保證患者身體健康具有重要作用［16］。D-乳酸、DAO、Gln 為GBF 有關指標。其中，D-乳酸為腸道細菌代謝產(chǎn)物，在腸黏膜通透性提高時，其可大量釋放入血，水平與腸道屏障功能呈負相關［17-18］；DAO 為一種分布在小腸腸黏膜的酶，在腸缺血時由于腸黏膜細胞損傷可導致其大量釋放入血，可有效反映腸黏膜損傷［19］；Gln 是一種存在于肌肉內的氨基酸，可加速腸道功能恢復，提高腸黏膜屏障功能［20］。本研究結果表明，兩組術后血清D-乳酸、DAO 水平、Gln 水平均降低，但腹腔鏡手術患者變化幅度更小。分析其原因為直腸癌根治術均會對腸黏膜組織造成損傷，從而破壞患者腸道屏障功能；但LRR 無需開腹，對腸黏膜組織結構的破壞相對較小，對GBF 的影響減輕；同時，患者腸道屏障功能損傷小，也利于免疫球蛋白水平的提升，有利于患者恢復。但需注意的是，LRR 操作精細，學習周期較長，且鏡下操作缺少觸覺，因此要求術者具備豐富的臨床經(jīng)驗，以確保手術質量；若術中出現(xiàn)腫瘤破裂，則需及時中轉開腹手術，避免盲目追求微創(chuàng)。同時本研究體會到：LRR 可提供更好術野，尤其是男性低位RC 患者更便于操作；可實現(xiàn)全直腸系膜切除，包括側韌帶斷離、骶前分離等，解剖層次清楚，易實現(xiàn)病灶環(huán)周切緣、遠端切緣；更好貫徹病灶非接觸原則。

綜上可知，LRR 能有效降低術中出血量，縮短RC 患者術后康復時間，減輕免疫及GBF 損傷，減少并發(fā)癥。