王瑩瑩，劉莉，呂瑞兆，柳潔，張慧娟，井郁陌

河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科，河北滄州061001

腰麻是骨科手術常用的麻醉方式，但術前需禁食禁水及相對血容量不足均易增加腰麻后低血壓的發(fā)生風險［1-2］。據統(tǒng)計，腰麻后低血壓發(fā)生率可達8%～33%［3］。 血栓 素B2（TXB2）、血 管 緊 張 素Ⅱ（AngⅡ）、內皮素（ET）是公認的收縮血管的血管活性物質，其水平下降可參與低血壓的發(fā)生發(fā)展。為保證血流動力學穩(wěn)定、優(yōu)化組織氧供、預防腰麻后低血壓發(fā)生，通常于腰麻前實施容量預補給；然而，若無有效監(jiān)測容量預補給過程，可能導致液體過負荷，直接影響心臟泵功能，引發(fā)急性肺水腫［4］。有創(chuàng)深靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是判斷容量負荷狀態(tài)的重要指標，但其屬有創(chuàng)性操作，血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以有效、全面、真實地反映機體容量負荷，在臨床應用中受到一定限制。近年來，超聲監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數（IVC-CI）作為一種簡便、可反復操作的無創(chuàng)技術，已在重癥醫(yī)學領域評估容量狀態(tài)、容量反應性中得到認可與肯定。國外研究顯示，IVC-CI 評估自主呼吸患者容量反應性閾值范圍為40%～50%［5］?；诖耍狙芯糠治霾煌撝礗VC-CI 導向補液預防骨科手術患者腰麻后低血壓的效果，并從血流動力學、容量反應、容量狀態(tài)及血管活性物質等方面分析其原因?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取我院2019年1 月—12 月擬行骨科腰麻手術患者作為研究對象。納入標準：①需行骨科手術，且符合腰麻指征；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③下腔靜脈超聲檢查均由高年資主治醫(yī)生完成；④臨床資料完整，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①麻醉前低血壓（收縮壓<90 mmHg 或脈壓<60 mmHg）；②腰麻失敗；③腹內壓升高；④合并脊髓、脊神經根病變等中樞神經系統(tǒng)疾病；⑤存在下腔靜脈疾?。虎薹醚芫o張素受體阻斷劑或血管緊張素轉換酶抑制劑；⑦有精神行為異常。共收集符合標準者201 例，按照隨機數字表法分為3 組各67例。IVC-1 組男41 例、女26 例，年齡（46.11 ± 5.28）歲，身 高（165.87 ± 3.44）cm，體 質 量（57.18 ±5.54）mg，ASA 分級Ⅰ級24 例、Ⅱ級43 例，NYHA 心功能分級Ⅰ級19 例、Ⅱ級48 例，射血分數（EF）為61.75% ± 1.24%，手術部位位于腰髖部以上33 例、以下34 例；IVC-2 組男37 例、女30 例，年齡（45.83 ±5.01）歲，身高（166.18 ± 3.05）cm，體質量（56.64 ±5.40）mg，ASA 分級Ⅰ級16 例、Ⅱ級例51，NYHA 心功能分級Ⅰ級16 例、Ⅱ級51 例，EF 為61.53% ±1.38%，手術部位位于腰髖部以上35例、以下32例；對照組男38 例、女29 例，年齡（46.37 ± 4.96）歲，身高（166.40 ± 2.99）cm，體質量（56.89 ± 5.17）mg，ASA 分級Ⅰ級21 例、Ⅱ級46 例，NYHA 心功能分級Ⅰ級21 例、Ⅱ級46 例，EF 為62.09% ± 1.50%，手術部位位于腰髖部以上31 例、以下36 例。三組性別、年齡、身高、體質量、ASA 分級、心功能分級、EF 等基本資料具有可比性。

1.2 麻醉與補液方法 對照組未實施超聲檢查與液體預補充，IVC-1 組、IVC-2 組在超聲檢查監(jiān)測下，以IVC-CI >50% 或>40% 為閾值指導補液。患者均術前禁食6 h，禁飲2 h。側臥位實施腰麻，于L3～4穿刺；根據患者與手術不同，注入0.5% 羅哌卡因12～18 mg。注射后立即平臥，30 min 后開始手術。IVC-1 組、IVC-2 組在腰麻前用超聲（SonoSite M-Turbo，美國）檢測下腔靜脈直徑在呼吸周期中的變異度，即IVC-CI=（IVCmax－IVCmin）/IVCmax，>36%為液體反應陽性。液體輸注策略：15 min 內輸注500 mL 林格液，評估下腔靜脈直徑變異度，直至液體反應不再表現為陽性。常規(guī)開始腰麻，分別于腰麻后5、10、15 min 測量下腔靜脈變異度。 對照組以8 mL/（kg·h）輸入液體，建立靜脈通路后即開始麻醉。腰麻后出現低血壓時，輸注500 mL晶體液；低血壓持續(xù)5 min時，可使用血管活性藥物。血管活性藥物使用方法：甲氧明2 mg，麻黃堿6 mg，每2.5 min可重復使用1次；HR下降者，予以阿托品0.5 mg。血壓每分鐘測量1次，直至患者血流動力學平穩(wěn)再開始手術。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 腰麻后低血壓、血管活性藥物使用情況 觀察并記錄腰麻后低血壓發(fā)生情況，以及甲氧明、麻黃堿、阿托品等血管活性藥物使用情況。低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg 或>25% 基礎值，收縮壓<90 mmHg，脈壓<60 mmHg或脈壓下降>30% 基礎值，持續(xù)時間>30 s。

1.3.2 血流動力學 分別于入手術室（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后10 min（T3）時，記錄血流動力學指標心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

1.3.3 容量反應 分別于T0、T1、T2、T3時，采用min?dray BeneView T8 數字化無創(chuàng)血液動力學監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測容量反應指標心輸出量（CO）。

1.3.4 容量狀態(tài) 于T3時采用數字化無創(chuàng)血液動力學監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測容量狀態(tài)，以每搏量變異度（SVV）表示。

1.3.5 腰麻前補液量、總補液量 觀察并計算腰麻前補液量、總補液量。

1.3.6 血清TXB2、AngⅡ、ET 分別于T0、T3時各取空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心12 min，分離取血清冷凍備用；采用放射免疫法檢測TXB2、AngⅡ、ET，試劑盒購自上海恪敏生物科技有限公司，嚴格按照儀器說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用± s 表示，多組間比較行單因素方差分析，組間比較行LSD-t 檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組腰麻后低血壓、血管活性藥物使用情況比較 IVC-2 組出現腰麻后低血壓6 例（8.96%），使用血管活性藥物3 例（4.48%），IVC-1 組分別為17 例（25.37%）、10 例（14.93%），對照組分別為43 例（64.18%）、24 例（35.82%），腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率IVC-2 組

2.2 三組血流動力學指標比較 見表1。

表1 三組血流動力學指標比較（±s）

表1 三組血流動力學指標比較（±s）

注：與對照組同時點，aP<0.05；與同組T0時比較，bP<0.05；與同組T1時比較，cP<0.05

組別IVC-2組T0 T1 T2 T3 IVC-1組T0 T1 T2 T3對照組T0 T1 T2 T3 n 67 67 67 HR（次/分）76.61 ± 5.23 75.82 ± 4.90 72.31 ± 3.41abc 70.02 ± 3.55abc 77.10 ± 4.81 76.48 ± 5.03 70.64 ± 3.32abc 69.30 ± 3.18abc 76.23 ± 5.02 76.60 ± 5.27 67.20 ± 3.16bc 66.41 ± 3.02bc MAP（mmHg）90.01 ± 8.34 91.96 ± 7.91 72.77 ± 8.06abc 85.10 ± 7.84abc 89.90 ± 7.46 91.78 ± 8.04 70.54 ± 7.19abc 83.17 ± 6.71abc 90.14 ± 8.13 92.04 ± 7.65 63.59 ± 6.34bc 76.33 ± 5.92bc

2.3 三組組容量反應比較 見表2。

表2 三組容量反應比較（±s）

表2 三組容量反應比較（±s）

注：與對照組同時點比較，aP<0.05；與IVC-1組同時點比較，bP<0.05；與同組T0及T1時比較，cP<0.05。

組別IVC-2組IVC-1組對照組n 67 67 67 CO（L/min）T0 6.85 ± 1.12 6.91 ± 1.27 7.03 ± 1.34 T1 7.52 ± 1.51 7.29 ± 1.19 7.38 ± 1.30 T2 5.43 ± 0.57abc 5.01 ± 0.44ac 4.32 ± 0.36bc T3 4.54 ± 0.51abc 4.07 ± 0.38ac 3.56 ± 0.32bc

2.4 三組容量狀態(tài)比較 T3時IVC-1、IVC-2、對照組SVV 分別為13.31% ± 2.02%、11.47% ± 1.58%、

26.17% ± 4.15%，SVV IVC-2 組< IVC-1 組< 對照組（P均<0.05）。

2.5 三組腰麻前補液量、總補液量比較 見表3。

表3 三組腰麻前補液量、總補液量比較（mL，±s）

表3 三組腰麻前補液量、總補液量比較（mL，±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與IVC-1組比較，bP<0.05。

組別IVC-2組IVC-1組對照組n 67 67 67腰麻前補液量517.36 ± 127.44b 384.22 ± 109.38-總補液量553.39 ± 168.21ab 473.56 ± 116.75a 261.18 ± 81.14

2.6 三組收縮血管活性物質TXB2、AngⅡ、ET水平比較 見表4。

表4 三組收縮血管活性物質TXB2、AngⅡ、ET水平比較（±s）

表4 三組收縮血管活性物質TXB2、AngⅡ、ET水平比較（±s）

注：與對照組同時點比較，aP<0.05；與IVC-1 組同時點比較，bP<0.05；與同組T0時比較，cP<0.05。

組別IVC-2組T0 T3 IVC-1組T0 T3對照組T0 T3 n 67 67 67 TXB2（ng/L）111.62 ± 25.13 96.28 ± 16.37abc 110.96 ± 22.79 75.31 ± 12.24ac 112.34 ± 24.35 66.23 ± 9.08bc AngⅡ（ng/mL）32.02 ± 5.10 19.91 ± 4.12abc 31.87 ± 4.73 16.08 ± 3.11ac 32.16 ± 4.21 13.75 ± 2.29bc ET（ng/L）36.04 ± 6.01 25.17 ± 4.37abc 35.87 ± 5.44 20.49 ± 3.71ac 36.15 ± 5.38 16.85 ± 3.26bc

3 討論

相關文獻報道，腰麻可影響較大范圍的交感神經組織，能減小外周血管阻力，擴張外周血管，進而減少回心血量、CO，從而導致血壓下降，引發(fā)心動過緩，甚至出現重要臟器低灌注。研究表明，采取適當液體治療有助于增大機體內容量血管，增加回心血流，明顯改善下腔靜脈直徑與IVC-CI［6］。以往液體治療多根據經驗或簡單計算容量需求量，易引起容量過負荷，增加不良事件發(fā)生率。因此，積極尋找一種有效監(jiān)測容量狀態(tài)的方法是目前臨床研究的主要方向。

AU 等［7］研究表明，在自主呼吸與機械通氣患者中，超聲測量下腔靜脈能較為準確地評估機體容量狀態(tài)；當患者容量不足時，吸氣時下腔靜脈內徑明顯減小，吸氣與呼氣時下腔靜脈內徑有顯著變化。同時，斯妍娜等［8］還認為，以IVC-CI指導腰麻前輸液可一定程度上優(yōu)化患者腰麻前的容量狀態(tài)，有助于減小血流動力學波動幅度。本研究結果顯示，在下腔靜脈超聲監(jiān)測下，以IVC-CI>50% 或>40% 為閾值導向補液對穩(wěn)定擬行骨科腰麻手術患者血流動力學均具有一定應用價值。這可能與IVC-CI 導向補液能優(yōu)化麻醉前容量狀態(tài)，增大機體內容量血管，增多回心血流，從而維持HR、MAP 穩(wěn)定有關。另外，低CO也是低血壓發(fā)生主要原因之一，而CO 多取決于心臟前負荷即容量狀態(tài)、心肌收縮力及HR。在心功能正常狀態(tài)下，CO可作為判斷容量狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測指標之一，其增加>15% 表示容量反應性良好［9］。SVV 是容量負荷儲備的指標之一，SVV>13% 則提示容量狀態(tài)不足［10］。姜玉鳳［11］研究表明，CO是全麻誘導后低血壓發(fā)生的重要因素，且IVC-CI 與SVV 存在正相關關系、與CO 存在負相關關系。鑒于此，本研究數據表明，以IVC-CI>40% 為閾值導向補液在改善容量反應、調節(jié)容量狀態(tài)方面優(yōu)于IVC-CI>50%為閾值導向補液、常規(guī)補液。分析其機制在于，IVCCI>40%為閾值導向補液指導腰麻前擴容，從而更有效地增大了患者心輸出量，糾正及維持細胞內外電解質平衡狀態(tài)。本研究還顯示，IVC-CI>40% 為閾值導向補液能有效提高腰麻前補液量、總補液量，進一步解釋了上述指標改善的原因。

血管活性物質水平的改變或相互作用可能是低血壓形成的重要因素之一，而這些物質的分泌與交感神經存在一定關系。ET 是目前發(fā)現的最強縮血管物質，其存在于各個組織和細胞中，對于維持血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性起重要作用。AngⅡ為血管收縮劑，可通過收縮動脈、靜脈達到增加血壓的目的；TXB2 與前列腺素作用相反，可直接作用于血管壁影響血管舒縮反應，起到升高血壓的作用。本研究結果表明，IVC-CI>40% 為閾值導向補液一定程度上可降低血管活性物質的波動幅度，對預防腰麻后低血壓發(fā)生產生積極影響，但具體機制有待進一步探討。FAKHERPOUR 等［12］研究發(fā)現，除基礎容量外，腰麻后低血壓發(fā)生機制與局麻藥阻滯交感神經也有關。交感神經阻滯可能誘導血管收縮功能下降，外周阻力降低，回心血流減少，容量相對不足。ZHANG 等［13］報道還顯示，以IVC-CI≥43% 作為預測誘導后低血壓的臨界值，具有較高預測靈敏度、特異度。進一步研究可見，與IVC-CI>50% 為閾值導向補液、常規(guī)補液比較，IVC-CI>40% 為閾值導向補液用于擬行骨科腰麻手術患者，腰麻后低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率較低，主要是由于IVC-CI 閾值>40% 可為液體陽性反應患者提供更多液體輸注，利于指導腰麻前充分擴容，補充基礎循環(huán)容量，減少血管活性藥物使用，預防局麻藥阻滯交感神經，從而降低低血壓發(fā)生風險。

綜上可知，IVC-CI>40%、IVC-CI>50% 為閾值導向補液均能穩(wěn)定骨科腰麻手術患者的血流動力學，但前者更能有效改善容量反應、容量狀態(tài)，提高腰麻前補液量、總補液量，調節(jié)血管活性物質，減少血管活性藥物使用，降低腰麻后低血壓發(fā)生率。然而，IVC-CI 取更小數值作為閾值是否對腰麻后低血壓預防效果更佳還有待于進一步研究。