劉曦，常銳

巨野縣人民醫(yī)院，山東巨野274900

脛骨平臺骨折是由高能量或低能量損傷引起的骨性損傷，是指骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。由于脛骨平臺是重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上骨折形態(tài)不一、損傷機(jī)制各異，復(fù)位難度較大，處理不當(dāng)易出現(xiàn)筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織壞死、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者站立、行走功能，降低患者生活質(zhì)量［2］。切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）是治療脛骨平臺骨折最常見的治療方法，傳統(tǒng)ORIF 一般采用手法牽引復(fù)位，但手法牽引常常無法給予有效且適當(dāng)?shù)臓恳?，由于施加的牽引力大小、方向不穩(wěn)定，很容易造成復(fù)位畸形，導(dǎo)致復(fù)位難度增大，術(shù)后并發(fā)癥增多。針對上述情況，我們自行研制了牽引復(fù)位器牽引復(fù)位脛骨平臺骨折，并觀察了其在閉合性復(fù)雜型脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)巨野縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，收集我院2017年2 月—2020年2 月收治的脛骨平臺骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，Schatzker分型符合Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型（復(fù)雜型）且為閉合性脛骨平臺骨折；②無周圍神經(jīng)血管損傷；③手術(shù)方法為ORIF；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的脛骨平臺骨折患者34例，根據(jù)治療方法不同分為傳統(tǒng)復(fù)位18例（對照組）、自制復(fù)位器復(fù)位16 例（觀察組）。對照組男13 例、女5 例，年齡（56.23 ± 6.75）歲，Schatzker分型Ⅳ型3例、Ⅴ型6例、Ⅵ型9 例；觀察組男11 例、女5 例，年齡（57.35 ±8.23）歲，Schatzker 分型Ⅳ型3 例、Ⅴ型6 例、Ⅵ型7例。兩組性別、年齡、Schatzker分型具有可比性。

1.2 自制牽引復(fù)位器組成與安裝方法 脛骨平臺骨折牽引復(fù)位器（中國專利號：ZL201820373295.0）包括：折疊牽引架（A）支撐固定桿（B）、橫針牽引弓（C）、夾鉗牽引機(jī)構(gòu)（D），見OSID 碼圖1。脛骨平臺骨折牽引復(fù)位器安裝圖示，見OSID碼圖2。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備方法 患者入院后均行脛骨、股骨正側(cè)位X線檢查及膝關(guān)節(jié)CT掃描加三維重建，行髖部CT掃描排除同側(cè)股骨頸骨折，行雙下肢血管彩超排除下肢血管血栓，合并其他部位骨折者完善相關(guān)部位的影像學(xué)檢查；術(shù)前均給予消腫藥物（靜脈滴注七葉皂苷鈉、甘露醇）、止痛藥物（口服氨酚雙氫可待因、肌內(nèi)注射地佐辛注射液）、抗凝藥物（口服利伐沙班）。

1.4 手術(shù)方法 對照組7例行全身麻醉、11例行硬膜外麻醉；觀察組6例行全身麻醉、10例行硬膜外麻醉；手術(shù)體位均采用平臥位；均采用C臂透視進(jìn)行術(shù)中影像學(xué)評估。 對照組：常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)Schatzker分型的不同選擇前外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)倒L形切口或后外側(cè)切口，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折端，撬拔復(fù)位，植骨支撐，C 臂透視見位置良好后采用堅(jiān)強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定。觀察組：常規(guī)消毒鋪巾，分別在股骨髁上、脛骨遠(yuǎn)端（或跟骨）穿入4.0 mm 克氏針1枚，在近端安裝牽引弓與股骨髁上克氏針連接，遠(yuǎn)端安裝牽引弓并固定。牽引針用克氏針張緊器增加牽引針張力，防止?fàn)恳龔澢０惭b支撐固定桿連接股骨髁上牽引弓，調(diào)整支撐固定桿長度，安裝折疊牽引架。支撐固定桿遠(yuǎn)端與折疊牽引架橫連桿連接，另將脛骨遠(yuǎn)端（或跟骨）的牽引弓與折疊牽引架上帶螺紋可調(diào)節(jié)的橫連組件固定，調(diào)整牽引方向與下肢力線軸一致，整套裝置即安裝完畢。術(shù)中用扳手順時針旋轉(zhuǎn)牽引架橫連組件遠(yuǎn)端，調(diào)整牽引架張力，根據(jù)術(shù)中所需的牽引位置施加牽引力，注意施加牽引力適當(dāng)，以免張力過大引起損傷。由于支撐固定桿近端被牢固固定在股骨髁上處，所以整套裝置可持續(xù)穩(wěn)定牽引脛骨，且所施加的牽引力與脛骨軸線相同。一般情況下，重疊移位較容易糾正，前后或內(nèi)外移位則需通過手法復(fù)位、克氏針、鋼板等置入固定。按照Schatzker 分型不同合理選取手術(shù)切口和鋼板放置位置，若存在關(guān)節(jié)面塌陷則進(jìn)行撬撥，植骨，恢復(fù)原有高度。術(shù)中C型臂透視脛骨平臺正側(cè)位，觀察脛骨平臺骨折復(fù)位情況，骨折斷端對位、對線良好，關(guān)節(jié)面無塌陷，內(nèi)固定位置滿意后，植入自體骨或異體骨，拆除牽引裝置，傷口用生理鹽水沖洗，放置引流條，引流管，間斷縫合深筋膜，關(guān)閉傷口。見OSID碼圖3。

1.5 術(shù)后處理方法 患者術(shù)后均采用患肢支具外固定，并將患肢抬高促進(jìn)消腫，給予靜脈滴注一代頭孢48 h預(yù)防感染，口服氨酚雙氫可待因、肌內(nèi)注射地佐辛注射液鎮(zhèn)痛，靜脈滴注七葉皂苷鈉及物理方式消腫，口服利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后拍攝脛骨平臺X 線正側(cè)位片評估手術(shù)效果，術(shù)后1 周指導(dǎo)患者患肢膝關(guān)節(jié)主被動運(yùn)動，術(shù)后2 周指導(dǎo)患者患肢輕度負(fù)重。出院后定期復(fù)查，并拍攝脛骨平臺X線正側(cè)位片，評估預(yù)后，并對患者進(jìn)行長期隨訪。

1.6 效果評價方法 常規(guī)記錄術(shù)中復(fù)位時間（觀察組：自安裝復(fù)位器至復(fù)位滿意時間，對照組：自切開復(fù)位至復(fù)位滿意時間）、透視時間（術(shù)中累計(jì)進(jìn)行C臂透視時間）、失血量（測量吸引器吸引量+紗布估算量）、手術(shù)時間（觀察組：自安裝復(fù)位器至手術(shù)結(jié)束時間，對照組：自切開復(fù)位至手術(shù)結(jié)束時間）；記錄患者術(shù)后下地行走時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別于術(shù)后1 周、1 個月、3 個月、6 個月測定患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度（采用角度計(jì)測量患肢大腿的延長線與小腿之間的夾角）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以± s 表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況及手術(shù)時間比較 觀察組術(shù)中復(fù)位時間、透視時間、失血量及手術(shù)時間均低于對照組（P均<0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況及手術(shù)時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況及手術(shù)時間比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16術(shù)中情況復(fù)位時間（min）17.89 ± 4.87 7.13 ± 1.67 8.80<0.01透視時間（min）19.06 ± 5.29 7.88 ± 0.89 8.83<0.01失血量（mL）130.28 ± 48.31 73.44 ± 23.15 4.45<0.01手術(shù)時間（min）202.94 ± 49.54 103.13 ± 16.21 8.07<0.01

2.2 兩組術(shù)后下地行走時間、骨折愈合時間比較 觀察組術(shù)后下地行走時間、骨折愈合時間均低于對照組（P均<0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)后下地行走時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組術(shù)后下地行走時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16術(shù)后下地行走時間（d）23.06 ± 5.70 15.13 ± 3.50 4.81<0.01骨折愈合時間（月）7.08 ± 1.78 4.83 ± 1.52 3.95<0.01

2.3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度比較 觀察組術(shù)后各時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度均高于對照組（P均<0.01）。見表3。

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度比較（°，±s）

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度比較（°，±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度術(shù)后1周52.67 ± 8.27 90.69 ± 5.50-15.56<0.01術(shù)后1個月71.33 ± 6.66 101.94 ± 8.28-11.93<0.01術(shù)后3個月82.94 ± 8.97 112.94 ± 8.56-9.94<0.01術(shù)后6個月94.61 ± 8.10 121.25 ± 9.23-8.96<0.01

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組發(fā)生骨折延遲愈合1例、刀口愈合不良2例、肢腓腸肌靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率27.8%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組（P<0.01）。

3 討論

脛骨平臺骨折占成人骨折的1%～2%，一般損傷較復(fù)雜且并發(fā)癥較多［3］。由于下肢肌肉發(fā)達(dá)，牽拉力量很大，骨折后會造成患肢短縮、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形。ORIF是脛骨平臺骨折的主要治療方式，持續(xù)穩(wěn)定的牽引對ORIF治療脛骨平臺骨折尤為重要，尤其是對Schatzker 分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜型脛骨平臺骨折［4］。復(fù)位是手術(shù)治療骨折的基礎(chǔ)，維持骨折斷端的解剖復(fù)位是術(shù)中一切操作的關(guān)鍵；而牽引是維持骨折復(fù)位、恢復(fù)肢體長度的重要手段，良好的牽引才能使手術(shù)獲得理想的治療效果［5］。

目前，傳統(tǒng)脛骨平臺骨折的手術(shù)治療方式主要是通過切開復(fù)位內(nèi)固定。切開復(fù)位內(nèi)固定可以使骨折獲得較好的復(fù)位效果和固定強(qiáng)度，但是弊端也很明顯：手術(shù)中通過手法牽引，牽引力受多方面的影響且不穩(wěn)定，術(shù)中很難達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的解剖復(fù)位，需要長期維持手法牽引的力度和角度，對術(shù)者的體力帶來很大挑戰(zhàn)，勢必會增加手術(shù)時間、麻醉時間和透視次數(shù)。由于切開復(fù)位內(nèi)固定需要廣泛分離軟組織，暴露的創(chuàng)面大，導(dǎo)致手術(shù)切口及軟組織損傷較大，術(shù)后感染、畸形愈合、骨不連、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后恢復(fù)也需要較長的時間［6］。而使用牽引器則可通過牽引器產(chǎn)生的張力使周圍軟組織橫向擠壓側(cè)方移位的骨折塊，即深筋膜的軟組織夾板作用，使骨折斷端產(chǎn)生復(fù)位效果，也可糾正膝關(guān)節(jié)脫位。通過克氏針等將解剖復(fù)位的骨折斷端固定，減少了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的大術(shù)野暴露及其導(dǎo)致的軟組織和骨損害，減少了手術(shù)時間和術(shù)中出血量，且可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，我們的自制牽引復(fù)位器可以有效輔助閉合性復(fù)雜型脛骨平臺骨折復(fù)位。該牽引器采用杠桿牽引原理，可以提供持續(xù)穩(wěn)定的軸向牽引力，牽引器近端、遠(yuǎn)端分別選在股骨髁上和脛骨遠(yuǎn)端（或跟骨），符合下肢力線，牽引力量大，能夠有效糾正嵌插，縮短移位。牽引器牽引由于牽引力符合下肢力線，減少了手法牽引的不穩(wěn)定因素，有利于患肢康復(fù)，降低了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險。牽引器牽引也擴(kuò)大了手術(shù)操作的視野，使得術(shù)中操作更加方便快捷，減少了手術(shù)時間及術(shù)中出血量。此外，脛骨平臺骨折多由高能暴力損傷，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，引起軟組織腫脹，甚至?xí)鸾钅な揖C合征［7］。創(chuàng)傷相關(guān)的水腫和炎癥也會導(dǎo)致局部靜脈損傷、皮膚缺氧和額外的軟組織損傷，引起張力性水泡的產(chǎn)生，在某些情況下會導(dǎo)致皮膚甚至肌肉壞死［8］。牽引器牽引不直接作用于損傷的軟組織，減少了手術(shù)對骨折斷端軟組織的再次損傷，降低了感染風(fēng)險，有利于術(shù)后恢復(fù)。另外，該牽引復(fù)位器小巧便捷、安裝迅速，且牽引穩(wěn)定，牽引力大；折疊牽引架為三角可折疊結(jié)構(gòu)，便于攜帶，使用時可迅速展開，穩(wěn)固性強(qiáng)，在實(shí)際手術(shù)應(yīng)用中具有較強(qiáng)的可操作性。

我們在自制牽引復(fù)位器的應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如對于年齡較大且患有骨質(zhì)疏松者，牽引過程中要尤其注意控制牽引力的大小，防止?fàn)恳^大導(dǎo)致骨折；術(shù)中鉆入克氏針時需仔細(xì)操作，避免損傷股骨周圍及內(nèi)踝處神經(jīng)血管等。

綜上所述，在Schatzker 分型為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需要較大牽引力量的閉合性復(fù)雜型脛骨平臺骨折中，使用自制牽引復(fù)位器較傳統(tǒng)手法牽引復(fù)位更快速、創(chuàng)傷更小，減少了手術(shù)、透視及麻醉時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，可為臨床治療提供參考。