鐘聲，方昕，劉冰

本溪市中心醫(yī)院骨科，遼寧本溪117000

現(xiàn)階段，術后感染仍是制約股骨粗隆骨折手術患者，尤其是老年患者手術效果及后期康復效果的主要影響因素之一［1-2］。老年患者隨年齡增長生理功能、免疫機制不斷降低，加之存在心血管、呼吸系統(tǒng)等原發(fā)疾病，導致手術耐受度欠佳，一定程度會增加術后感染風險，從而降低患者生存質量，甚至死亡［3］。相關研究指出，骨組織損傷及愈合過程涉及多種細胞因子的參與［4］。 基質細胞衍生因子1（SDF1）已被證實在骨折及周圍組織修復過程中發(fā)揮重要作用［5］；可溶性白細胞分化抗原14（sCD14）水平升高可反映組織損傷程度、感染程度［6］；紅細胞沉降率（ESR）增快能體現(xiàn)組織損傷壞死程度及機體炎癥反應。然而，關于血ESR、SDF1、sCD14 聯(lián)合對老年股骨粗隆骨折術后感染的預測價值仍需大量循證依據(jù)支持?；诖?，本研究探討了血ESR、SDF1、sCD14對老年股骨粗隆骨折術后感染的預測價值及與轉歸的關系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2016年8月—2019年12月骨科收治的老年股骨粗隆骨折術后感染患者116 例（感染組），對照組為同期術后未發(fā)生感染患者116 例。納入標準：①年齡>60 歲，經(jīng)CT、X 線等影像學檢查證實為股骨粗隆骨折；②單側開放性骨折，符合股骨粗隆骨折手術指征；③在全身麻醉下行人工股骨頭置換術，均由同一手術小組完成；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均簽署知情同意書；⑥感染組經(jīng)臨床表現(xiàn)、病原菌培養(yǎng)等確診為術后感染［7］，并根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗予以針對性抗感染治療。排除標準：①近4 周內(nèi)有免疫抑制劑、抗生素使用史；②合并肝腎等臟器功能障礙；③病理性骨折或非外傷原因所致骨折；④有老年癡呆、嚴重意識不清或阿爾茲海默病。感染組男64 例、女52 例，年齡（68.27 ± 2.19）歲，體質量（62.37 ± 4.38）kg，骨折原因為交通事故71 例、跌傷25 例、其他20 例，病程（3.02 ± 0.53）d，骨折位于右側72例、左側44例，AO/ASIF分型A1型26例、A2型47 例、A3 型43 例；對照組男66 例、女50 例，年齡（67.73 ± 2.40）歲，體質量（61.98 ± 3.84）kg，骨折原因為交通事故73 例、跌傷27 例、其他16 例，病程（2.99 ± 0.57）d，骨折位于右側69 例、左側47 例，AO/ASIF 分型A1 型24 例、A2 型50 例、A3 型42 例。兩組性別、年齡、體質量、病程、骨折等資料具有可比性?？垢腥局委熀?，感染組生存99 例、死亡17 例。死亡者中男10 例、女7 例，年齡（67.72 ± 4.94）歲，體質量（61.85 ± 5.62）kg，病程（2.94 ± 0.69）d，AO/ASIF分型A1型4例、A2型7例、A3型6例，術后感染位于手術切口7例、呼吸系統(tǒng)5例、皮膚軟組織4例、泌尿系統(tǒng)1 例；存活者中男54 例、女45 例，年齡（68.36 ± 5.28）歲，體質量（62.46 ± 6.05）kg，病程（3.03 ± 0.74）d，AO/ASIF分型A1型例、A2型例、A3型例，術后感染位于手術切口43例、呼吸系統(tǒng)27例、皮膚軟組織23 例、泌尿系統(tǒng)5 例。感染組不同轉歸者臨床資料具有可比性。

1.2 血ESR、SDF1、sCD14 檢測方法 分別于術前及術后1、3 d 取患者空腹靜脈血9 mL，檢測血ESR、SDF1、sCD14。①ESR：取3 mL靜脈血在枸緣酸鈉抗凝管內(nèi)顛倒充分混勻，室溫靜置60 min。采用魏氏法測定ESR，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。②SDF1、sCD14：將剩余的6 mL 靜脈血于室溫條件下靜置20 min，以3 000 r/min離心12 min，分離取血清，置于-80 ℃低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SDF1、sCD14，試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用± s 表示，兩組或不同轉歸者間血ESR、SDF1、sCD14 比較行t 檢驗，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析術后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 預測術后感染的價值，Logistic 多因素回歸分析術后3 d血ESR、SDF1、sCD14 與感染轉歸的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血ESR、SDF1、sCD14 水平比較 兩組術前血ESR、SDF1、sCD14 差異無統(tǒng)計學意義，術后1、3 d 各指標均較術前升高，尤以術后3 d 最高（P均<0.05）；與對照組術后同時點比較，感染組血ESR、SDF1、sCD14水平均升高（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

表1 兩組血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

注：與本同組術前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.05。

組別感染組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 116 116 ESR（mm/h）24.59 ± 3.36 66.31 ± 4.68*#74.95 ± 6.26*#25.37 ± 3.14 27.05 ± 3.73*35.07 ± 5.19*SDF1（μg/mL）0.34 ± 0.09 0.59 ± 0.12*#0.75 ± 0.14*#0.36 ± 0.07 0.44 ± 0.10*0.54 ± 0.11*sCD14（μg/mL）0.98 ± 0.14 1.34 ± 0.19*#2.32 ± 0.24*#1.01 ± 0.12 1.15 ± 0.16*1.49 ± 0.20*

2.2 術后3 d血ESR、SDF1、sCD14對術后感染的預測價值 ROC 曲線分析顯示，術后3 d 血ESR 預測術后感染的曲線下面積（AUC）為0.782，95% CI 為0.724～0.834，P<0.05，當截斷值>54.96 mm/h 時的敏感度為75.86%、特異度為68.97%；SDF1 的AUC 為0.730，95% CI 為0.668～0.786，P<0.05，當截斷值>0.63 μg/mL 時的敏感度為71.55%、特異度為66.38%；sCD14 AUC 為0.818，95% CI 為0.763～0.866，P<0.05，當截斷值>2.03 μg/mL 時的敏感度為65.52%、特異度為85.34%，三者聯(lián)合的AUC 為0.870，95% CI 為0.820～0.910，敏感度為73.28%、特異度為85.34%。

2.3 感染組不同轉歸者血ESR、SDF1、sCD14 水平比較 見表2。

表2 感染組不同轉歸者血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

表2 感染組不同轉歸者血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

注：與相同轉歸者術前比較，*P<0.05；與生存者同時點比較，#P<0.05。

轉歸情況死亡術前術后1 d術后3 d生存術前術后1 d術后3 d n 17 99 ESR（mm/h）25.16 ± 3.48 72.47 ± 5.14*#83.68 ± 7.06*#24.49 ± 3.09 65.25 ± 4.27*73.45 ± 6.13*SDF1（μg/mL）0.35 ± 0.08 0.67 ± 0.15*#0.89 ± 0.17*#0.34 ± 0.09 0.58 ± 0.11*0.73 ± 0.12*sCD14（μg/mL）1.00 ± 0.13 1.46 ± 0.21*#2.68 ± 0.30*#0.98 ± 0.17 1.32 ± 0.18*2.26 ± 0.22*

2.4 術后3 d血ESR、SDF1、sCD14與老年股骨粗隆骨折術后感染患者轉歸的關系 以老年股骨粗隆骨折術后感染患者是否死亡作為因變量，將術后3 d血ESR、SDF1、sCD14 為自變量，納入Logistic 回歸分析模型，發(fā)現(xiàn)ESR、SDF1、sCD14 均為老年股骨粗隆骨折術后感染患者死亡的危險因素（P均<0.05）。見表3。

表3 術后3 d血ESR、SDF1、sCD14與老年股骨粗隆骨折術后感染患者轉歸的關系

3 討論

老年患者在接受股骨粗隆骨折術治療后，受開放傷口、手術創(chuàng)傷、免疫抑制等因素影響會增加術后感染風險，不利于預后及轉歸［8］。因此，控制老年股骨粗隆骨折術后感染進程是目前研究關鍵所在。既往臨床預測老年股骨粗隆骨折術后感染多以C反應蛋白、降鈣素原等常規(guī)感染標志物為主［9］，但其特異度較差，預測效果不甚理想。所以，積極探索一種高效感染標志物，對促進老年股骨粗隆骨折術患者病情轉歸具有重要意義。

丁彩田等［10］研究發(fā)現(xiàn)，當機體發(fā)生炎癥、組織損傷或感染時，紅細胞會呈相互重疊“緡錢”狀，進而引發(fā)血漿阻力下降，ESR 增高。單賢貞等［11］通過韋斯特格倫法檢測顯示，老年腰椎術后感染患者術后3 d ESR 水平異常率明顯高于未感染者，支持本研究觀點。老年股骨粗隆骨折及手術所致組織損傷會刺激應激反應、炎癥反應，釋放C 反應蛋白、纖維蛋白原等急性反應物質，促使紅細胞緡線狀聚集，進而導致ESR 增多，增加感染發(fā)生可能性。為明確ESR 對老年股骨粗隆骨折術后感染的預測價值，通過ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，以54.96 mm/h為臨界點，術后3 d血ESR預測老年股骨粗隆骨折術后感染的敏感度達75.86%，與樊巍等［12］研究結果存在相似之處。ESR有望成為老年股骨粗隆骨折術后感染的有效預測指標，為臨床選擇合理有效干預措施提供依據(jù)。進一步經(jīng)Lo?gistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，血ESR 升高是老年股骨粗隆骨折術后感染患者死亡的獨立危險因素。血ESR 增快可加重感染病灶局部炎癥反應，降低補體及免疫細胞活性，易形成膿液壞死物，影響病情轉歸。

sCD14是一種表達于單核細胞細胞膜上的糖蛋白，主要介導脂多糖（LPS）所致單核細胞反應，可作為嚴重感染的分子標志物。本研究顯示，術后3 d血清sCD14水平在老年股骨粗隆骨折術后感染患者中最高，提示sCD14 對反映老年股骨粗隆骨折術后感染具有一定價值。sCD14 對LPS 及LPS 結合蛋白具有高親和性，結合其配體后，可直接作用于內(nèi)皮細胞，提高內(nèi)皮素、細胞間黏附分子及細胞趨化因子含量［13］，從而加劇組織水腫，破壞局部組織，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應甚至系統(tǒng)性炎癥反應，增加嚴重感染風險或與已存在的風險構成惡性循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)，當臨界值為2.03 μg/mL 時，術后3 d 血清sCD14 預測老年股骨粗隆骨折術后感染的AUC 大于血ESR、SDF1，且特異度達85.34%，可為醫(yī)生選擇適宜的起始抗感染經(jīng)驗性治療方案提供更加細化的指導。STUBLJAR 等［14］研究顯示，SCD14 高水平預示患者具有較大劑量抗生素需求，一定程度會延長患者住院時間。進一步分析發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆骨折術后感染死亡患者術后血清sCD14 高于生存者，佐證了早期檢測血清sCD14 可能成為抗感染治療、預防術后感染患者病情惡化的重要指標。

SDF1屬趨化因子蛋白家族，結合其細胞表面受體CXCR4/CXCR7，不僅對淋巴細胞具有強烈趨化作用，還可激活多種細胞信號通路，參與骨髓間質干細胞遷移。本研究表明，與未感染者比較，老年股骨粗隆骨折術后感染者術后血清SDF1 明顯上調(diào)。股骨粗隆骨折通常伴小血管損傷，加之手術對機體所致二次創(chuàng)傷，可誘導凝血因子啟動，多種細胞因子表達異常，進而釋放過量SDF1，提高感染發(fā)生的風險。進一步研究顯示，血清SDF1高水平會增加老年股骨粗隆骨折術后感染死亡風險，但預測價值有限，其特異度僅為66.38%。本研究選擇聯(lián)合預測模式，術后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 聯(lián)合預測老年股骨粗隆骨折術后感染AUC 為0.870，敏感度為73.28%、特異度為85.34%，可提高預測老年股骨粗隆骨折術后感染的價值，利于指導臨床實施對癥處理，促進病情轉歸。

綜上所述，老年股骨粗隆骨折術后感染患者血ESR、SDF1、sCD14 水平升高，聯(lián)合檢測術后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 有助于預測老年股骨粗隆骨折術后感染的發(fā)生，三者聯(lián)合有望成為老年股骨粗隆骨折術后感染患者控制感染、預測病情轉歸的判斷依據(jù)。