鐘聲，方昕，劉冰

本溪市中心醫(yī)院骨科，遼寧本溪117000

現(xiàn)階段，術(shù)后感染仍是制約股骨粗隆骨折手術(shù)患者，尤其是老年患者手術(shù)效果及后期康復(fù)效果的主要影響因素之一［1-2］。老年患者隨年齡增長(zhǎng)生理功能、免疫機(jī)制不斷降低，加之存在心血管、呼吸系統(tǒng)等原發(fā)疾病，導(dǎo)致手術(shù)耐受度欠佳，一定程度會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者生存質(zhì)量，甚至死亡［3］。相關(guān)研究指出，骨組織損傷及愈合過(guò)程涉及多種細(xì)胞因子的參與［4］。 基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1（SDF1）已被證實(shí)在骨折及周?chē)M織修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用［5］；可溶性白細(xì)胞分化抗原14（sCD14）水平升高可反映組織損傷程度、感染程度［6］；紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快能體現(xiàn)組織損傷壞死程度及機(jī)體炎癥反應(yīng)。然而，關(guān)于血ESR、SDF1、sCD14 聯(lián)合對(duì)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需大量循證依據(jù)支持。基于此，本研究探討了血ESR、SDF1、sCD14對(duì)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值及與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年8月—2019年12月骨科收治的老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者116 例（感染組），對(duì)照組為同期術(shù)后未發(fā)生感染患者116 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60 歲，經(jīng)CT、X 線(xiàn)等影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆骨折；②單側(cè)開(kāi)放性骨折，符合股骨粗隆骨折手術(shù)指征；③在全身麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，均由同一手術(shù)小組完成；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均簽署知情同意書(shū)；⑥感染組經(jīng)臨床表現(xiàn)、病原菌培養(yǎng)等確診為術(shù)后感染［7］，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)予以針對(duì)性抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 周內(nèi)有免疫抑制劑、抗生素使用史；②合并肝腎等臟器功能障礙；③病理性骨折或非外傷原因所致骨折；④有老年癡呆、嚴(yán)重意識(shí)不清或阿爾茲海默病。感染組男64 例、女52 例，年齡（68.27 ± 2.19）歲，體質(zhì)量（62.37 ± 4.38）kg，骨折原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1 例、跌傷25 例、其他20 例，病程（3.02 ± 0.53）d，骨折位于右側(cè)72例、左側(cè)44例，AO/ASIF分型A1型26例、A2型47 例、A3 型43 例；對(duì)照組男66 例、女50 例，年齡（67.73 ± 2.40）歲，體質(zhì)量（61.98 ± 3.84）kg，骨折原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?3 例、跌傷27 例、其他16 例，病程（2.99 ± 0.57）d，骨折位于右側(cè)69 例、左側(cè)47 例，AO/ASIF 分型A1 型24 例、A2 型50 例、A3 型42 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病程、骨折等資料具有可比性。抗感染治療后，感染組生存99 例、死亡17 例。死亡者中男10 例、女7 例，年齡（67.72 ± 4.94）歲，體質(zhì)量（61.85 ± 5.62）kg，病程（2.94 ± 0.69）d，AO/ASIF分型A1型4例、A2型7例、A3型6例，術(shù)后感染位于手術(shù)切口7例、呼吸系統(tǒng)5例、皮膚軟組織4例、泌尿系統(tǒng)1 例；存活者中男54 例、女45 例，年齡（68.36 ± 5.28）歲，體質(zhì)量（62.46 ± 6.05）kg，病程（3.03 ± 0.74）d，AO/ASIF分型A1型例、A2型例、A3型例，術(shù)后感染位于手術(shù)切口43例、呼吸系統(tǒng)27例、皮膚軟組織23 例、泌尿系統(tǒng)5 例。感染組不同轉(zhuǎn)歸者臨床資料具有可比性。

1.2 血ESR、SDF1、sCD14 檢測(cè)方法 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d 取患者空腹靜脈血9 mL，檢測(cè)血ESR、SDF1、sCD14。①ESR：取3 mL靜脈血在枸緣酸鈉抗凝管內(nèi)顛倒充分混勻，室溫靜置60 min。采用魏氏法測(cè)定ESR，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。②SDF1、sCD14：將剩余的6 mL 靜脈血于室溫條件下靜置20 min，以3 000 r/min離心12 min，分離取血清，置于-80 ℃低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清SDF1、sCD14，試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用± s 表示，兩組或不同轉(zhuǎn)歸者間血ESR、SDF1、sCD14 比較行t 檢驗(yàn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析術(shù)后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 預(yù)測(cè)術(shù)后感染的價(jià)值，Logistic 多因素回歸分析術(shù)后3 d血ESR、SDF1、sCD14 與感染轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血ESR、SDF1、sCD14 水平比較 兩組術(shù)前血ESR、SDF1、sCD14 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1、3 d 各指標(biāo)均較術(shù)前升高，尤以術(shù)后3 d 最高（P均<0.05）；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)比較，感染組血ESR、SDF1、sCD14水平均升高（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

表1 兩組血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

注：與本同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

組別感染組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 116 116 ESR（mm/h）24.59 ± 3.36 66.31 ± 4.68*#74.95 ± 6.26*#25.37 ± 3.14 27.05 ± 3.73*35.07 ± 5.19*SDF1（μg/mL）0.34 ± 0.09 0.59 ± 0.12*#0.75 ± 0.14*#0.36 ± 0.07 0.44 ± 0.10*0.54 ± 0.11*sCD14（μg/mL）0.98 ± 0.14 1.34 ± 0.19*#2.32 ± 0.24*#1.01 ± 0.12 1.15 ± 0.16*1.49 ± 0.20*

2.2 術(shù)后3 d血ESR、SDF1、sCD14對(duì)術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線(xiàn)分析顯示，術(shù)后3 d 血ESR 預(yù)測(cè)術(shù)后感染的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.782，95% CI 為0.724～0.834，P<0.05，當(dāng)截?cái)嘀?54.96 mm/h 時(shí)的敏感度為75.86%、特異度為68.97%；SDF1 的AUC 為0.730，95% CI 為0.668～0.786，P<0.05，當(dāng)截?cái)嘀?0.63 μg/mL 時(shí)的敏感度為71.55%、特異度為66.38%；sCD14 AUC 為0.818，95% CI 為0.763～0.866，P<0.05，當(dāng)截?cái)嘀?2.03 μg/mL 時(shí)的敏感度為65.52%、特異度為85.34%，三者聯(lián)合的AUC 為0.870，95% CI 為0.820～0.910，敏感度為73.28%、特異度為85.34%。

2.3 感染組不同轉(zhuǎn)歸者血ESR、SDF1、sCD14 水平比較 見(jiàn)表2。

表2 感染組不同轉(zhuǎn)歸者血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

表2 感染組不同轉(zhuǎn)歸者血ESR、SDF1、sCD14水平比較（±s）

注：與相同轉(zhuǎn)歸者術(shù)前比較，*P<0.05；與生存者同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

轉(zhuǎn)歸情況死亡術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d生存術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 17 99 ESR（mm/h）25.16 ± 3.48 72.47 ± 5.14*#83.68 ± 7.06*#24.49 ± 3.09 65.25 ± 4.27*73.45 ± 6.13*SDF1（μg/mL）0.35 ± 0.08 0.67 ± 0.15*#0.89 ± 0.17*#0.34 ± 0.09 0.58 ± 0.11*0.73 ± 0.12*sCD14（μg/mL）1.00 ± 0.13 1.46 ± 0.21*#2.68 ± 0.30*#0.98 ± 0.17 1.32 ± 0.18*2.26 ± 0.22*

2.4 術(shù)后3 d血ESR、SDF1、sCD14與老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 以老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者是否死亡作為因變量，將術(shù)后3 d血ESR、SDF1、sCD14 為自變量，納入Logistic 回歸分析模型，發(fā)現(xiàn)ESR、SDF1、sCD14 均為老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者死亡的危險(xiǎn)因素（P均<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后3 d血ESR、SDF1、sCD14與老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討論

老年患者在接受股骨粗隆骨折術(shù)治療后，受開(kāi)放傷口、手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制等因素影響會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后及轉(zhuǎn)歸［8］。因此，控制老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染進(jìn)程是目前研究關(guān)鍵所在。既往臨床預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染多以C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等常規(guī)感染標(biāo)志物為主［9］，但其特異度較差，預(yù)測(cè)效果不甚理想。所以，積極探索一種高效感染標(biāo)志物，對(duì)促進(jìn)老年股骨粗隆骨折術(shù)患者病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

丁彩田等［10］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、組織損傷或感染時(shí)，紅細(xì)胞會(huì)呈相互重疊“緡錢(qián)”狀，進(jìn)而引發(fā)血漿阻力下降，ESR 增高。單賢貞等［11］通過(guò)韋斯特格倫法檢測(cè)顯示，老年腰椎術(shù)后感染患者術(shù)后3 d ESR 水平異常率明顯高于未感染者，支持本研究觀(guān)點(diǎn)。老年股骨粗隆骨折及手術(shù)所致組織損傷會(huì)刺激應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，釋放C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等急性反應(yīng)物質(zhì)，促使紅細(xì)胞緡線(xiàn)狀聚集，進(jìn)而導(dǎo)致ESR 增多，增加感染發(fā)生可能性。為明確ESR 對(duì)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過(guò)ROC 曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以54.96 mm/h為臨界點(diǎn)，術(shù)后3 d血ESR預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的敏感度達(dá)75.86%，與樊巍等［12］研究結(jié)果存在相似之處。ESR有望成為老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床選擇合理有效干預(yù)措施提供依據(jù)。進(jìn)一步經(jīng)Lo?gistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，血ESR 升高是老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血ESR 增快可加重感染病灶局部炎癥反應(yīng)，降低補(bǔ)體及免疫細(xì)胞活性，易形成膿液壞死物，影響病情轉(zhuǎn)歸。

sCD14是一種表達(dá)于單核細(xì)胞細(xì)胞膜上的糖蛋白，主要介導(dǎo)脂多糖（LPS）所致單核細(xì)胞反應(yīng)，可作為嚴(yán)重感染的分子標(biāo)志物。本研究顯示，術(shù)后3 d血清sCD14水平在老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者中最高，提示sCD14 對(duì)反映老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染具有一定價(jià)值。sCD14 對(duì)LPS 及LPS 結(jié)合蛋白具有高親和性，結(jié)合其配體后，可直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，提高內(nèi)皮素、細(xì)胞間黏附分子及細(xì)胞趨化因子含量［13］，從而加劇組織水腫，破壞局部組織，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)甚至系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，增加嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)或與已存在的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成惡性循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨界值為2.03 μg/mL 時(shí)，術(shù)后3 d 血清sCD14 預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的AUC 大于血ESR、SDF1，且特異度達(dá)85.34%，可為醫(yī)生選擇適宜的起始抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療方案提供更加細(xì)化的指導(dǎo)。STUBLJAR 等［14］研究顯示，SCD14 高水平預(yù)示患者具有較大劑量抗生素需求，一定程度會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染死亡患者術(shù)后血清sCD14 高于生存者，佐證了早期檢測(cè)血清sCD14 可能成為抗感染治療、預(yù)防術(shù)后感染患者病情惡化的重要指標(biāo)。

SDF1屬趨化因子蛋白家族，結(jié)合其細(xì)胞表面受體CXCR4/CXCR7，不僅對(duì)淋巴細(xì)胞具有強(qiáng)烈趨化作用，還可激活多種細(xì)胞信號(hào)通路，參與骨髓間質(zhì)干細(xì)胞遷移。本研究表明，與未感染者比較，老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染者術(shù)后血清SDF1 明顯上調(diào)。股骨粗隆骨折通常伴小血管損傷，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體所致二次創(chuàng)傷，可誘導(dǎo)凝血因子啟動(dòng)，多種細(xì)胞因子表達(dá)異常，進(jìn)而釋放過(guò)量SDF1，提高感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步研究顯示，血清SDF1高水平會(huì)增加老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染死亡風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)測(cè)價(jià)值有限，其特異度僅為66.38%。本研究選擇聯(lián)合預(yù)測(cè)模式，術(shù)后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 聯(lián)合預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染AUC 為0.870，敏感度為73.28%、特異度為85.34%，可提高預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的價(jià)值，利于指導(dǎo)臨床實(shí)施對(duì)癥處理，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者血ESR、SDF1、sCD14 水平升高，聯(lián)合檢測(cè)術(shù)后3 d 血ESR、SDF1、sCD14 有助于預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染的發(fā)生，三者聯(lián)合有望成為老年股骨粗隆骨折術(shù)后感染患者控制感染、預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的判斷依據(jù)。