陳思思，王麗，于娟，徐磊

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233004)

0 引言

腦卒中是指由局部腦血液循環(huán)障礙引起的急性神經(jīng)功能缺損綜合征疾病[1]。往往伴隨偏癱、語言障礙、運動障礙、認(rèn)知及情緒障礙等常見后遺癥，導(dǎo)致患者每日生活能力下降，阻礙患者的康復(fù)，給個人和家庭帶來一定的心理及經(jīng)濟壓力[2,3]。腦卒中的最佳康復(fù)時期是急性期后6個月以內(nèi)，此期限內(nèi)患者若可以得到醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)，在系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法正確引導(dǎo)下，能恢復(fù)自主運動功能的人數(shù)可超過80%[4]。 然而，相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)患者自主鍛煉依從性很差，并且康復(fù)鍛煉患者的依從性會隨著時間的變化而出現(xiàn)動態(tài)變化[5]。故如何提高患者康復(fù)鍛煉依從性至關(guān)重要。我院對腦卒中在院患者施行綜合心理干預(yù)措施，在患者康復(fù)過程中取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年6月份至2019年6月份98例腦卒中患者為研究對象。以中華醫(yī)學(xué)會第四次修訂《各類腦血管疾病診斷要點》為腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病經(jīng)CT或MRI診斷為腦卒中的患者；通過治療后患者病情穩(wěn)定且處于康復(fù)中的患者；偏癱患者年齡>18歲；病程在4個月以內(nèi)；無認(rèn)知障礙，輕度感覺障礙的患者；能自主或輔助完成抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、腦卒中生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、改良巴氏指數(shù)評定量表(MBI)、康復(fù)鍛煉依從性評分的測定；患者自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有嚴(yán)重的意識及溝通障礙；非腦卒中原因?qū)е轮w偏癱的患者；觀察期間合并其他嚴(yán)重疾??；有醫(yī)療糾紛的患者；無法完成各量表測定者；精神障礙的患者。本研究符合要求的98例患者按隨機分組的原則分為觀察組和對照組各49例。其中對照組男20例，女29例，年齡35-70歲(55.67±10.97)，其中腦梗死30例，腦出血19例；觀察組男22例，女27例，年齡 39-75歲(59.42±10.54)，其中腦梗死28例，腦出血21例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

對照組患者采用腦卒中常規(guī)康復(fù)護理。給與健康知識宣教，飲食指導(dǎo)和常規(guī)心理護理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者進行主被動康復(fù)功能鍛煉，指導(dǎo)患者偏癱側(cè)肢體良肢位的正確擺放，巴氏握手、橋式運動、言語功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練等，預(yù)方并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)康復(fù)護理每周3次，每次30min，共4周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加綜合心理干預(yù)，每周3次，每次30min的心理干預(yù)，共4周，主要干預(yù)內(nèi)容為“音樂意象療法”“散文聆聽療法”“減壓放松訓(xùn)練療法”。在進行音樂意象療法時，選用中醫(yī)音樂治療中傳統(tǒng)五行音樂，如春季選用古琴曲《陽春白雪》、古箏曲《彩云追月》、揚琴曲《紅河的春天》；夏季選用古箏曲《出水蓮》、《漁舟唱晚》、《高山流水》、二胡曲《空山鳥語》；秋季選用古琴曲《雁落平沙》、二胡曲《二泉映月》；冬季選用古箏曲《寒鴉戲水》、《梅花三弄》、琵琶曲《飛花點翠》等進行播放。散文聆聽療法書目春季選為《序曲》、《春天》、《綠》、《遍地春潮》；夏季可選如《夏歌》、《山水自然》、《珠穆朗瑪峰》；秋季可選如《秋魂》、《秋天的雨》、《金色之秋》；冬季可選《冬天的早晨》、《雪夜》、《西湖的雪景》；減壓放松療法的資料采用《中國養(yǎng)心箴言-減壓放松訓(xùn)練》。

1.3 評分指標(biāo)

抑郁自評量表和焦慮自評量表采用Zung教授所編制的抑郁(SDS)焦慮(SAS)量表[7]。其中SDS和SAS應(yīng)用四級評分細(xì)則。第一個級是1，表示代表沒有時間或幾乎沒有時間出現(xiàn)項目中的癥狀；第二級是2，代表項目中顯示的癥狀在一小部分時間內(nèi)存在；第三級是3，代表項目中顯示的癥狀存在很長時間；第四級為4，表示項目中顯示的癥狀在絕大多數(shù)或所有時間內(nèi)都存在。SDS標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)的臨界值為53分，其中輕度抑郁為53-62分，中度抑郁為63-72分，重度抑郁為72分以上。SAS標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)的臨界值為50分，其中輕度焦慮為50-59分，中度焦慮為60-69，重度焦慮為70分以上。腦卒中生活質(zhì)量量表采用(SS-QOL)[8]，從生活、家庭、溝通、活動能力等12個角度進行評分，每項1-5分，分值轉(zhuǎn)化為百分制，患者生活質(zhì)量越好其分值就越高。改良巴氏指數(shù)評定量表(MBI)[9]，評分細(xì)則為五級百分制，評分范圍為0-100分，分值越高代表日常生活能力越好；100分為生活完全自理；大于60分為日常生活能夠基本自理；41-60為生活需要幫助，代表中度功能障礙；21-40分為生活明顯需要幫助，代表重度功能障礙；20分以下為生活完全需要幫助。康復(fù)鍛煉依從性評分引用林蓓蕾等[10]編制的《社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》，包含3個方面：身體參與鍛煉相關(guān)依從性、鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性、鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)依從性；以此3角度進行依從性評分，進而計算依從指數(shù)，其值越高，表明患者的康復(fù)鍛煉依從性水平越高。依從指數(shù)大于75分、50-75分、低于5O分依次代表高、中、低依從水平。

兩組于第1、4周對兩組患者進行抑郁自評量表(SDS)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、腦卒中生活質(zhì)量量表(SSQOL)、改良巴氏指數(shù)評定量表(MBI)、康復(fù)鍛煉依從性評分。各指標(biāo)評分用問卷調(diào)查收集整理，所有數(shù)據(jù)均由具有專業(yè)經(jīng)驗的?？谱o士收集。首先告知患者本研究的目的，研究意義，征得患者及家屬同意后依次發(fā)放問卷進行填寫。病人依據(jù)本身的情況填寫問卷內(nèi)容，對自己填寫困難或無法填寫者，由?？谱o士無方向性地復(fù)述條款內(nèi)容，請病人結(jié)合自身情況給出相關(guān)答案。問卷即發(fā)即填，當(dāng)場回收，護士應(yīng)及時檢查問卷填寫質(zhì)量，如有缺項及未明之處，需及時詢問補充。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，通過t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，通過χ2檢驗進行組間比較。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS、SAS、SS-QOL和MBI評分比較情況

兩組患者在第1周各評分指標(biāo)間無顯著差異。觀察組患者第4周在SDS評分和SAS評分顯著低于對照組，SS-QOL和MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組第1、4周SDS、SAS、SS-QOL和MBI評分比較情況(±s，分)

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性評分比較情況

兩組患者在第1周康復(fù)鍛煉依從性評分指標(biāo)間無顯著差異。觀察組患者第4周在康復(fù)鍛煉依從性評分指標(biāo)間顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組第1、4周康復(fù)鍛煉依從性評分比較情況(±s，分)

3 討論

腦卒中患者常見于中老年人，有較高的致殘率及死亡率，其嚴(yán)重的腦部組織及神經(jīng)功能損傷往往并發(fā)語言溝通、肢體運動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生心狀態(tài)和生活質(zhì)量，患者會有一定程度的抑郁、焦慮、社交障礙，進而不利于腦卒中患者的康復(fù)。近年來有研究表明綜合心理干預(yù)可以積極引導(dǎo)患者心理變化，減輕患者抑郁焦慮等負(fù)面情緒，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，促進患者康復(fù)[11]。

心理干預(yù)是指在護理過程中運用相關(guān)理論和技能，通過護理方法控制所有負(fù)面影響，并幫助患者保持最佳的身心狀態(tài)。羅倫等[12]提出針對主要照顧者進行心理干預(yù)能顯著提高腦卒中患者鍛煉依從性。根據(jù)患者的情況采取康復(fù)階梯圖聯(lián)合行為干預(yù)能提高患者的生活質(zhì)量、運動功能及依從性[13,14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組通過“音樂意象療法”“散文聆聽療法”“減壓放松訓(xùn)練療法”綜合心理干預(yù)，在第4周SDS評分和SAS評分顯著低于對照組，SS-QOL和MBI評分顯著高于對照組，表明綜合心理干預(yù)可以有效減輕患者負(fù)面不良情緒，并為提高患者生活質(zhì)量創(chuàng)造了基礎(chǔ)前提條件。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。音樂意象療法以音樂為介質(zhì)，通過音樂和心理意象的結(jié)合，賦予意象的全面建構(gòu)，達到在臨床實踐中干預(yù)和治療患者心理問題的目的。音樂意象療法可以使患者與音樂引起精神共鳴，進而調(diào)節(jié)患者的情緒，減輕患者的焦慮及抑郁的情緒[15,16]。散文聆聽療法是基于音樂療法，通過將散文的藝術(shù)概念和聽眾的心理狀態(tài)相結(jié)合，從而為聽眾帶來思想上的啟發(fā)和宣泄。配以春夏秋冬為主題的四季散文，在文字和音樂的結(jié)合下，啟迪聆聽者，舒緩身心，達到平穩(wěn)心態(tài)的作用。減壓放松訓(xùn)練是一種結(jié)合注意集中放松方法和腹式深呼吸的放松方法，可以減輕焦慮、緊張、恐懼等綜合癥狀，也可減輕患者頭痛、失眠、心悸等癥狀，更利于患者進行康復(fù)功能訓(xùn)練[17-19]。我們進一步研究觀察組患者康復(fù)鍛煉依從性評分在第4周顯著高于對照組，表明患者在康復(fù)恢復(fù)過程中，通過綜合心理干預(yù)，積極引導(dǎo)患者心理健康曲線，降低患者不良情緒，提高了患者的生存質(zhì)量和康復(fù)鍛煉依從性，更大限度的促進患者康復(fù)。

綜上，腦卒中患者通過綜合心理干預(yù)，有效的減輕了患者抑郁及焦慮的情緒，降低了患者心理壓力和心理不適感，提高了生存質(zhì)量及康復(fù)鍛煉依從性，從而促進了患者康復(fù)。另外，受到研究對象數(shù)量和觀察時間的限制，本研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待于后續(xù)研究加以完善。