皮靜婷，江洪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160)

0 引言

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在傳統(tǒng)教學(xué)方法(LBL)的基礎(chǔ)上摸索出了多種教學(xué)方法，如：優(yōu)化整合法、問題為中心教學(xué)法(PBL)、團(tuán)隊(duì)模式教學(xué)法(TBL)、案例教學(xué)法(CBL)、多媒體教學(xué)法(CAI)和雙語(yǔ)教學(xué)法等，每種教學(xué)方法都有著各自的優(yōu)勢(shì)與不足，我們需要因材施教，根據(jù)本學(xué)院學(xué)生自身特點(diǎn)，選擇一種適宜的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)作為一門臨床二級(jí)學(xué)科，在高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生教學(xué)方面有很多特點(diǎn)：①課程內(nèi)容多，教學(xué)時(shí)數(shù)少；②各解剖部位均有其特殊機(jī)能，前期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)幾乎皆未涉及；③耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部位都是腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，初學(xué)者很難直接觀察，教學(xué)難度大；④因?yàn)閷W(xué)習(xí)難度大，又是考查課程，容易被學(xué)生忽視[1]。鑒于耳鼻咽喉頭頸外科繁瑣、復(fù)雜、抽象、難以掌握等特點(diǎn)，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的教學(xué)成為了國(guó)內(nèi)外教學(xué)改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

本課題旨在建立耳鼻咽喉頭頸外科標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)(paired-standardized patients，PSPs)，應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，對(duì)這種全新的教學(xué)方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月我院2016級(jí)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生152名，采用隨機(jī)、雙盲方法將所有學(xué)生分成兩組，每組76名。試驗(yàn)組男生35名，女生41名，年齡21歲~26歲，平均(23.05±2.95)歲，對(duì)照組男生39名，女生37名，年齡22歲~26歲，平均(24.45±2.54)歲。兩組學(xué)員的性別、年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。老師授課常見疾病，然后老師帶教查房典型患者，學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下接診患者，進(jìn)行問診及體格檢查，初步掌握常見病、多發(fā)病以及特殊、經(jīng)典病例的體征和癥狀。當(dāng)場(chǎng)由學(xué)生結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行分析、討論，做出診斷，鑒別診斷，并提出治療方案，最后分成小組進(jìn)行討論、老師點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)的教學(xué)方式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。

(1)編寫PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案

帶教老師根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)的最新教學(xué)大綱及授課要求，結(jié)合既往積累的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇耳鼻咽喉頭頸外科典型案例，編寫PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案。PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案由真實(shí)病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人(經(jīng)過系統(tǒng)且嚴(yán)格培訓(xùn)的具有中級(jí)及以上職稱的醫(yī)生)組成，配以經(jīng)典復(fù)雜病人系統(tǒng)資料，如電子鼻咽喉鏡、耳鏡、CT、MRI、純音聽閾、聲導(dǎo)抗、ABR、前庭功能檢測(cè)、病理報(bào)告等真實(shí)資料作為配對(duì)資料，形成PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案。我科初步建立9個(gè)PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案:①慢性鼻-鼻竇炎；②變應(yīng)性鼻炎；③慢性扁桃體炎；④慢性中耳炎；⑤突發(fā)性耳聾；⑥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；⑦喉阻塞；⑧鼻咽癌；⑨喉癌。

(2)教學(xué)過程

住院部床旁“接診”真實(shí)病人。實(shí)習(xí)同學(xué)在帶教老師的指導(dǎo)下，采集患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史等，然后進(jìn)行專科查體，初步掌握常見病、多發(fā)病的體征和癥狀。

接診“標(biāo)準(zhǔn)化”病人。這一階段學(xué)生需完成由學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，同時(shí)帶教老師轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，能熟知病例的一般資料，如性別、年齡、性格等，能將自己表演成患者，同時(shí)將患者癥狀及模擬體征真實(shí)體現(xiàn)。試驗(yàn)組學(xué)生3人一組，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)問診標(biāo)準(zhǔn)化病人病史，其他組員補(bǔ)充，3人共同完成查體。隨后給學(xué)生提供該典型病例相應(yīng)全套檢查結(jié)果，學(xué)生討論出該疾病的診斷及鑒別診斷，制定出治療方案。在這個(gè)過程中，學(xué)生通過反復(fù)訓(xùn)練，逐漸客服了面對(duì)真實(shí)患者緊張的情緒，能從容面對(duì)臨床真實(shí)患者，并且與患者的溝通技能和問診技巧也大大的提高了。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)教學(xué)效果評(píng)定：2組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后將進(jìn)行臨床技能考核(100分)與理論考核(100分)，臨床技能考核包括①病史的采集與病歷書寫(50分)；②耳鼻咽喉頭頸外科專科體格檢查(50分)；然后將嚴(yán)格按照自制的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

(2)醫(yī)患溝通能力比較：采用SEGUE量表對(duì)兩組學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)估(滿分100分)，得分越高，溝通能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組的臨床技能考試成績(jī)和理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比(±s，分)

2.2 試驗(yàn)組的醫(yī)患溝通明顯高于對(duì)照組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組學(xué)生醫(yī)患溝通能力對(duì)比(±s，分)

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)是指正常人，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀和體征，模擬真實(shí)臨床情況，扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能。Barrows 教授首次在1964 年開始應(yīng)用[2]，并由Paulal 教授于1991 年引入我國(guó)，成為醫(yī)學(xué)教育改革的研究熱點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)點(diǎn)是可解決我國(guó)現(xiàn)階段教學(xué)資源短缺的矛盾，通過模擬具有鮮明特點(diǎn)的患者，使學(xué)員在學(xué)習(xí)時(shí)將平日里學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)應(yīng)用于 SP 患者上，提升其實(shí)際操作水平。SP 模式可規(guī)避醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一些道德倫理問題[3,4,5]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的不足在于：缺少部分具體的難以模仿的癥狀和體征，如開放性鼻音、耳流膿、頸部包塊等，其真實(shí)性和生動(dòng)性及技能訓(xùn)練方面存在不足，在短時(shí)間實(shí)習(xí)期間，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)見到典型病人的系統(tǒng)檢查資料，為此孔維佳學(xué)者[6]提出了“標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)(paired-standardized patients，PSPs)的概念，旨在讓學(xué)生有更多機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)典型病例。孔維佳學(xué)者[6]總結(jié)了PSPs 在臨床教學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)包括：①保護(hù)病人資源，維護(hù)病人權(quán)益，最大限度地減輕病人的身心痛苦；②解決了經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)化病人真實(shí)性差，沒有陽(yáng)性體征的弊端；③經(jīng)典復(fù)雜病人系統(tǒng)資料：如 CT、MRI、聽力檢查圖、睡眠監(jiān)測(cè)圖、內(nèi)鏡檢查圖等真實(shí)資料作為配對(duì)資料可使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)接觸更多經(jīng)典復(fù)雜病例，更重要的是經(jīng)典復(fù)雜病人系統(tǒng)資料的引入使得病例更生動(dòng)，更確切；④采用醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，解決了訓(xùn)練“標(biāo)準(zhǔn)化病人”要有大量的資金和時(shí)間投入，訓(xùn)練成本較高的問題；⑤PSPs 標(biāo)準(zhǔn)化病案的建立也有利于帶教老師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中對(duì)醫(yī)學(xué)生情況進(jìn)行評(píng)估。因此，PSPs 標(biāo)準(zhǔn)病案的建立及其在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的實(shí)施應(yīng)用表明：PSPs 是一種使理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的教學(xué)方法。

耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)的全科醫(yī)學(xué)生經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)教學(xué)法實(shí)踐后，采用PSPs教學(xué)模式的學(xué)生，不管是理論成績(jī)，還是?？萍寄芸己藢?shí)習(xí)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究提示PSPs教學(xué)模式能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，保持對(duì)本學(xué)科的興趣，顯著提高實(shí)習(xí)生對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)理論知識(shí)、臨床操作技能的理解和掌握程度。PSPs教學(xué)模式能更好地引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，提高學(xué)生自主分析能力，同時(shí)也大大的提高了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，均有利于學(xué)生從課堂理論向臨床實(shí)踐的過渡。

綜上所述，在耳鼻咽喉頭頸外科的臨床實(shí)習(xí)帶教中，通過采用PSPs的教學(xué)模式，可提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力及醫(yī)患溝通，大大提高教學(xué)效果。