皮靜婷，江洪

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160)

0 引言

近年來國內(nèi)外學者在傳統(tǒng)教學方法(LBL)的基礎(chǔ)上摸索出了多種教學方法，如：優(yōu)化整合法、問題為中心教學法(PBL)、團隊模式教學法(TBL)、案例教學法(CBL)、多媒體教學法(CAI)和雙語教學法等，每種教學方法都有著各自的優(yōu)勢與不足，我們需要因材施教，根據(jù)本學院學生自身特點，選擇一種適宜的臨床實習教學方法。

耳鼻咽喉頭頸外科學作為一門臨床二級學科，在高等醫(yī)學院校醫(yī)學生教學方面有很多特點：①課程內(nèi)容多，教學時數(shù)少；②各解剖部位均有其特殊機能，前期基礎(chǔ)醫(yī)學幾乎皆未涉及；③耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部位都是腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細，功能復雜，初學者很難直接觀察，教學難度大；④因為學習難度大，又是考查課程，容易被學生忽視[1]。鑒于耳鼻咽喉頭頸外科繁瑣、復雜、抽象、難以掌握等特點，耳鼻咽喉頭頸外科學的教學成為了國內(nèi)外教學改革的熱點和難點。

本課題旨在建立耳鼻咽喉頭頸外科標準化病人對(paired-standardized patients，PSPs)，應(yīng)用于全科醫(yī)學生的臨床實習，同時對實習效果進行評價與分析，對這種全新的教學方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月我院2016級全科醫(yī)學實習生152名，采用隨機、雙盲方法將所有學生分成兩組，每組76名。試驗組男生35名，女生41名，年齡21歲~26歲，平均(23.05±2.95)歲，對照組男生39名，女生37名，年齡22歲~26歲，平均(24.45±2.54)歲。兩組學員的性別、年齡的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)教學方式進行實習帶教。老師授課常見疾病，然后老師帶教查房典型患者，學生在帶教老師指導下接診患者，進行問診及體格檢查，初步掌握常見病、多發(fā)病以及特殊、經(jīng)典病例的體征和癥狀。當場由學生結(jié)合檢查結(jié)果進行分析、討論，做出診斷，鑒別診斷，并提出治療方案，最后分成小組進行討論、老師點評。

1.2.2 試驗組

采用標準化病人對的教學方式進行實習帶教。

(1)編寫PSPs 標準病案

帶教老師根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科實習的最新教學大綱及授課要求，結(jié)合既往積累的豐富的臨床經(jīng)驗，選擇耳鼻咽喉頭頸外科典型案例，編寫PSPs 標準病案。PSPs 標準病案由真實病人和標準化病人(經(jīng)過系統(tǒng)且嚴格培訓的具有中級及以上職稱的醫(yī)生)組成，配以經(jīng)典復雜病人系統(tǒng)資料，如電子鼻咽喉鏡、耳鏡、CT、MRI、純音聽閾、聲導抗、ABR、前庭功能檢測、病理報告等真實資料作為配對資料，形成PSPs 標準病案。我科初步建立9個PSPs 標準病案:①慢性鼻-鼻竇炎；②變應(yīng)性鼻炎；③慢性扁桃體炎；④慢性中耳炎；⑤突發(fā)性耳聾；⑥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；⑦喉阻塞；⑧鼻咽癌；⑨喉癌。

(2)教學過程

住院部床旁“接診”真實病人。實習同學在帶教老師的指導下，采集患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史等，然后進行?？撇轶w，初步掌握常見病、多發(fā)病的體征和癥狀。

接診“標準化”病人。這一階段學生需完成由學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，同時帶教老師轉(zhuǎn)化成標準化病人。標準化病人經(jīng)過系統(tǒng)培訓后，能熟知病例的一般資料，如性別、年齡、性格等，能將自己表演成患者，同時將患者癥狀及模擬體征真實體現(xiàn)。試驗組學生3人一組，組長負責問診標準化病人病史，其他組員補充，3人共同完成查體。隨后給學生提供該典型病例相應(yīng)全套檢查結(jié)果，學生討論出該疾病的診斷及鑒別診斷，制定出治療方案。在這個過程中，學生通過反復訓練，逐漸客服了面對真實患者緊張的情緒，能從容面對臨床真實患者，并且與患者的溝通技能和問診技巧也大大的提高了。

1.3 觀察指標

(1)教學效果評定：2組學生實習結(jié)束后將進行臨床技能考核(100分)與理論考核(100分)，臨床技能考核包括①病史的采集與病歷書寫(50分)；②耳鼻咽喉頭頸外科專科體格檢查(50分)；然后將嚴格按照自制的評分標準進行評分。

(2)醫(yī)患溝通能力比較：采用SEGUE量表對兩組學生的醫(yī)患溝通能力進行評估(滿分100分)，得分越高，溝通能力越強。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料用(±s)表示，兩組間的數(shù)據(jù)采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組的臨床技能考試成績和理論考試成績明顯高于對照組，兩組間的差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組學生考核成績對比(±s，分)

2.2 試驗組的醫(yī)患溝通明顯高于對照組，兩組間的差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組學生醫(yī)患溝通能力對比(±s，分)

3 討論

標準化病人(standardized patients，SP)是指正常人，經(jīng)過標準系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者臨床癥狀和體征，模擬真實臨床情況，扮演患者、充當評估者和教學指導者3種功能。Barrows 教授首次在1964 年開始應(yīng)用[2]，并由Paulal 教授于1991 年引入我國，成為醫(yī)學教育改革的研究熱點。標準化病人的優(yōu)點是可解決我國現(xiàn)階段教學資源短缺的矛盾，通過模擬具有鮮明特點的患者，使學員在學習時將平日里學習到的理論知識應(yīng)用于 SP 患者上，提升其實際操作水平。SP 模式可規(guī)避醫(yī)學領(lǐng)域中的一些道德倫理問題[3,4,5]。

標準化病人的不足在于：缺少部分具體的難以模仿的癥狀和體征，如開放性鼻音、耳流膿、頸部包塊等，其真實性和生動性及技能訓練方面存在不足，在短時間實習期間，學生很難有機會見到典型病人的系統(tǒng)檢查資料，為此孔維佳學者[6]提出了“標準化病人對(paired-standardized patients，PSPs)的概念，旨在讓學生有更多機會學習典型病例?？拙S佳學者[6]總結(jié)了PSPs 在臨床教學上的優(yōu)點包括：①保護病人資源，維護病人權(quán)益，最大限度地減輕病人的身心痛苦；②解決了經(jīng)典標準化病人真實性差，沒有陽性體征的弊端；③經(jīng)典復雜病人系統(tǒng)資料：如 CT、MRI、聽力檢查圖、睡眠監(jiān)測圖、內(nèi)鏡檢查圖等真實資料作為配對資料可使學生在短時間內(nèi)接觸更多經(jīng)典復雜病例，更重要的是經(jīng)典復雜病人系統(tǒng)資料的引入使得病例更生動，更確切；④采用醫(yī)護人員培訓標準化病人，解決了訓練“標準化病人”要有大量的資金和時間投入，訓練成本較高的問題；⑤PSPs 標準化病案的建立也有利于帶教老師在臨床實習教學中對醫(yī)學生情況進行評估。因此，PSPs 標準病案的建立及其在臨床醫(yī)學教學實踐中的實施應(yīng)用表明：PSPs 是一種使理論學習與實踐有機結(jié)合的教學方法。

耳鼻咽喉頭頸外科實習的全科醫(yī)學生經(jīng)過標準化病人對教學法實踐后，采用PSPs教學模式的學生，不管是理論成績，還是專科技能考核實習效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究提示PSPs教學模式能更好地調(diào)動學生自主學習的積極性，保持對本學科的興趣，顯著提高實習生對耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)理論知識、臨床操作技能的理解和掌握程度。PSPs教學模式能更好地引發(fā)學生主動思考，提高學生自主分析能力，同時也大大的提高了學生的醫(yī)患溝通能力及團隊協(xié)作能力，均有利于學生從課堂理論向臨床實踐的過渡。

綜上所述，在耳鼻咽喉頭頸外科的臨床實習帶教中，通過采用PSPs的教學模式，可提高醫(yī)學生的臨床實踐能力及醫(yī)患溝通，大大提高教學效果。