夏宇曉,鐘慧儀,周 英,汪國成*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東510260；2.廣州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院

衰弱是老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化,包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)改變,這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負(fù)性事件的風(fēng)險[1]。衰弱評估能真實地反映老年人的身體健康狀況,幫助醫(yī)務(wù)人員及老年人自身預(yù)測發(fā)生不良事件的可能性[2-3]。目前存在的衰弱評估工具眾多,但是對于衰弱的定義和衰弱的評估工具缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn),在不同國家使用時,衰弱評估工具的測量存在普遍偏差[4-5]。楊麗峰等[6]等結(jié)合衰弱評估工具的研究現(xiàn)狀,將老年人環(huán)境適應(yīng)能力納入衰弱評估當(dāng)中,編制了老年人衰弱評估工具老年人衰弱評估量表(FI-35)。該量表具有良好的信效度,但是忽略了對老年人疼痛的評估,有效的疼痛管理應(yīng)作為老年人衰弱的預(yù)防和干預(yù)策略中不可缺少的一部分。大多數(shù)研究顯示,二者關(guān)系在單因素和多因素分析時均顯著,有疼痛的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加[7-11]。為此,本研究在FI-35量表的基礎(chǔ)上新增對老年人疼痛評估的條目,形成老年人衰弱評估工具老年人衰弱評估量表(CFI-36),并對其進行心理測量屬性評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法,于2019年6月—2020年5月在廣州市某醫(yī)院抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院老年人共433例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②能在調(diào)查者的幫助下完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重聽力受損、視力障礙、語言溝通障礙、精神疾病病人；②處于疾病急性期。取α=0.05,β=0.05,效應(yīng)量(effect size)=0.2,應(yīng)用Gpower 3.1.9.2軟件計算樣本量。經(jīng)軟件計算獲得最小樣本量為262例,考慮20%的無效問卷,樣本量=262/(1-20%)=328。本研究共發(fā)放量表500份,回收有效量表433份,回收有效率為86.6%。

1.2 研究方法

生命質(zhì)量量表(EQ-5D)[12]是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量評估量表,已被證實具有良好的信度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.870。在研究中需要計算每個受訪者的健康狀況指數(shù)。FI-35[6]包括11個維度、35個條目,通過信效度檢驗,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.952,重測信度為0.937,適合老年人衰弱水平的評估。本研究在FI-35量表的基礎(chǔ)上新增對老年人疼痛評估的條目,形成CFI-36量表共36個條目，內(nèi)容如下：條目1，過去半年您走路的能力發(fā)生了變化；條目2，過去半年您走路速度越來越慢；條目3，過去半年您上下樓梯比以前費力；條目4，您能夠參加一些能量消耗較大的活動(體育鍛煉、體力勞動等)；條目5，過去半年在沒有主動減肥的情況下,您的體重下降超過5%或5 kg；條目6，過去半年您整體的飯量下降；條目7，過去半年您的飲食習(xí)慣發(fā)生改變(如進食頻率或進食的性狀)；條目8，過去半年您的握力和以前相比有所下降(拿東西容易掉)；條目9，您能夠提起5～10 kg重的物品(例如1個西瓜)；條目10，過去半年您感覺從座椅上站起時比以前費力；條目11，過去半年您可以繼續(xù)承擔(dān)一些角色(如照顧家庭、組織集體活動)；條目12，過去半年您的日常生活經(jīng)常被別人照顧；條目13，過去半年,您感覺做什么事都力不從心；條目14，過去半年,您經(jīng)常感覺疲勞；條目15，過去半年您總是無精打采；條目16，過去半年,您的睡眠時間減少；條目17，與以前相比,您的睡眠變淺,容易受外界干擾；條目18，過去半年,您開始需要依賴藥物輔助睡眠；條目19a，請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24 h內(nèi)您疼痛最劇烈的程度；條目19b，請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24 h時內(nèi)您疼痛最輕微的程度；條目19c，請選擇下面的一個數(shù)字,以表示過去24 h時內(nèi)您疼痛的平均程度；條目19d，請選擇下面的一個數(shù)字,以表示您目前的疼痛程度；條目20，與以前相比,您最近總愛忘事；條目21，您與以前一樣,能夠用語言清楚地表達自己的想法；條目22，過去半年,您想問題、做事情的方式與以前一樣有條理；條目23，與以前相比,您很難集中注意力做一件事；條目24，與以前相比,過去半年,您更容易情緒低落；條目25，過去半年,您感覺很孤獨；條目26，過去半年,您經(jīng)常會感到自卑；條目27，與以前相比,您對自己處理事情的信心下降；條目28，過去半年,您能從他人那里得到您所需要的支持(家人或?qū)I(yè)人員)；條目29，過去半年,您和您的親人、朋友保持聯(lián)系；條目30，如果有機會,您愿意參與社會活動(如公益活動或再就業(yè)等)；條目31，過去半年,您對氣溫變化的適應(yīng)能力下降；條目32，您對環(huán)境變化更為敏感(如患有空氣污染導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病)；條目33，與以前相比,您目前的居住環(huán)境很方便；條目34，您能夠像以前一樣得到自己所需要的信息(如時事新聞)；條目35，您能夠掌握新設(shè)施的使用方法(如手機、計算機、社區(qū)的健身設(shè)施)；條目36，您能夠理解一些新思想、新觀念和新詞匯(如網(wǎng)絡(luò)詞匯)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)容效度

邀請5名從事老年相關(guān)研究和工作的臨床專家,2名具有量表開發(fā)經(jīng)驗的護理教育人員對量表的條目逐一進行評價。采用Likert 4等級評分,其中“非常不相關(guān)”計1分,“不相關(guān)”計2分,“相關(guān)”計3分,“非常相關(guān)”計4分?？偭勘硭絻?nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.974,條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.857～1.000。

2.2 結(jié)構(gòu)效度

利用SPSS軟件將433份問卷采用隨機數(shù)字法分為兩部分,其中216份做探索性因子分析,另外217份做驗證性因子分析。根據(jù)Kaiser-Meyer-Olkin、Bartlett球形檢驗結(jié)果來判斷是不是適合因子分析,將量表的所有條目進行探索性因子分析,包括主成分分析、Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法等。結(jié)果顯示,Kaiser-Meyer-Olkin=0.866,Bartlett球形檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10 556.270,P<0.01),各個條目之間的相關(guān)性較強,表示可以對CFI-36進行因子分析。共獲得11個特征值大于1的因子,11個因子的累積方差貢獻率為70.938%。量表總分與各因子之間的相關(guān)系數(shù)為0.309～0.787,各因子之間的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.120～0.603。

所有的因子載荷均大于0.4(見表1),說明CFI-36具有良好的結(jié)構(gòu)效度。11個因子的名稱如下:因子3力量和角色(條目)8～12,因子4精力(條目13～15),因子5睡眠(條目16～18),因子6疼痛(條目19a～19d),因子7認(rèn)知(條目20～23),因子1運動(條目1～4),因子8情緒(條目24～27),因子9社會支持(條目28～30),因子10環(huán)境適應(yīng)(條目31～33),因子2營養(yǎng)(條目5～7),因子11社會性(條目34～36)。

表1 探索性因子分析中CFI的因子載荷①(n=433)

探索性因子分析得來模型后,進行驗證性因子分析,使用AMOS軟件對模型進行驗證和擬合。驗證性因子分析發(fā)現(xiàn)具有11個一階因子的二階因子模型顯示出良好的擬合指數(shù)。結(jié)果表明,除調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)略小于0.9外,所有指標(biāo)均在適配標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。近似誤差均方根(RMSEA)0.063,規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)為0.965和比較擬合指數(shù)(CFI)為0.990表明,理論模型與數(shù)據(jù)具有很好的擬合性,CFI-36量表的結(jié)構(gòu)效度可以接受。詳見表2。

表2 驗證性因子分析中模型擬合標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)結(jié)果

2.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

本研究量表的效標(biāo)采用被調(diào)查者的生命質(zhì)量得分,計算EQ-5D和CFI-36之間的相關(guān)系數(shù)。兩者之間 Spearman相關(guān)系數(shù)如下:總量表為0.721,營養(yǎng)為0.459,運動為0.413,力量和角色為0.721,精力為0.508,睡眠為0.279,認(rèn)知為0.413,情緒為0.545,社會支持為0.308,疼痛為0.370,環(huán)境適應(yīng)為0.295，社會性為0.357(均P<0.01)。結(jié)果表明CFI-36 和EQ-5D之間具有中等程度的相關(guān)性。

2.4 評定者間信度

2名研究者分別抽相同的30名老年人填寫問卷,以計算量表的評定者間信度。選擇Kolmogorov-Smirnov檢驗,2次測量所得的值,數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布(P>0.05)。因此,采用Spearson法對2次測量得分進行檢驗,計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.909(P<0.01)。

2.5 內(nèi)部一致性和折半信度

CFI-36總的Cronbach′s α系數(shù)為0.916 ,各維度的Cronbach′s α系數(shù)：營養(yǎng)為0.730,運動為0.843,力量和角色為0.877,精力為0.850,睡眠為0.766,認(rèn)知為0.719,情緒為0.802,社會支持為0.771,疼痛為0.918,環(huán)境適應(yīng)為0.842,社會性為0.756?？偭勘淼恼郯胄哦认禂?shù)為0.890,各因子的折半信度系數(shù)為0.717～0.895,說明可以接受。結(jié)果表明CFI-36量表的內(nèi)部一致性較好。

3 討論

本研究與原作者FI-35的結(jié)果一致,衰弱在不同程度上解釋了11個維度的內(nèi)容(載荷值范圍從0.476～0.905),這證實了衰弱不是單純的包括身體表型,而是一個廣泛的概念,包括身體、心理、社會和環(huán)境因素[13]。Nourhashémi等[14]指出,衰弱是身體、心理、社會和環(huán)境因素之間的相互作用。Gobbens等[15]將衰弱定義為由各種因素引起的身體機能的喪失,老年人更容易存在殘疾、跌倒等。具有36個條目的CFI-36量表與這些理論的概念一致。

本研究與原作者的研究不一致的是在CFI-36中增加了4個評估疼痛的項目。疼痛維度對衰弱做出了重大貢獻,解釋了探索性因子分析中相對較高的總衰弱變異率(9.088%),這表明疼痛維度是CFI-36的重要組成部分。與大多數(shù)研究者的研究結(jié)果一致,疼痛與衰弱之間的關(guān)系很重要,長期伴隨疼痛的老年人,其衰弱的風(fēng)險也相應(yīng)增加[7-11]。在楊麗峰等[6]的研究中條目11、12、27歸于角色維度,在本研究中把條目11和12放在了肌力維度,條目27放在了心理維度,其余維度劃分與原作者一致。

3.1 量表的信度

本研究采用內(nèi)部一致性、評定者間信度、折半信度系數(shù)評價CFI-36量表的信度。計算研究工具的內(nèi)部一致性常用Cronbach′s α系數(shù),α越大,各個條目之間的關(guān)聯(lián)程度越高。研究工具的Cronbach′s α系數(shù)值大于0.7表明內(nèi)部一致性較好,小于0.6為較差[16-17]。CFI-36總的Cronbach′s α為0.916,各因子Cronbach′s α為0.719～0.918?？偭勘淼恼郯胄哦认禂?shù)為0.890,各因子的折半信度系數(shù)為0.717～0.895,基本與Cronbach′s α保持一致,說明CFI-36的內(nèi)部一致性是可以接受的。本研究中CFI-36的Cronbach′s α系數(shù)為0.916,低于楊麗峰等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部一致性0.956。但是,在不同人群中使用量表時,通常會看到內(nèi)部一致性不同程度的變化。同樣,在設(shè)計CFI-36時,目標(biāo)是開發(fā)一份多維度的自我報告和可行的問卷,用作老年人衰弱的評估。該評估工具在醫(yī)療系統(tǒng)中使用有明顯的優(yōu)勢,但可能會出現(xiàn)內(nèi)部一致性的變化。

相比Pearson相關(guān)系數(shù),ICC值是更適合計算量表重測信度的一種指標(biāo),判斷標(biāo)準(zhǔn)為ICC>0.7為好,ICC≥0.4且≤0.7為較好,ICC<0.4為差[18]。本研究的ICC值為0.905,說明CFI-36具有較好的評定者間信度,適合評估住院老年人的衰弱情況。

3.2 量表的效度

評價CFI-36的效度采用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。當(dāng)I-CVI值至少在0.78以上,S-CVI值達到0.90及以上時,表明量表具有比較好的內(nèi)容效度[19-20]。CFI-36的S-CVI為0.974,I-CVI為0.857～1.000,在可以接受的范圍內(nèi)。

在探索性因子分析時,一般認(rèn)為,每個公因子所包含的條目的載荷數(shù)值均應(yīng)>0.4,同時應(yīng)滿足其載荷數(shù)值在其他公因子上較低[21]。CFI-36的各條目因子載荷均>0.4。CFI-36的內(nèi)部相關(guān)性分析表明,在11個維度(精力、肌力和角色、社會支持、認(rèn)知、環(huán)境適應(yīng)、疼痛、情緒、睡眠、運動、營養(yǎng)和社會性)的得分彼此呈正相關(guān),表明 CFI-36的結(jié)構(gòu)效度是可以接受的。侯杰泰等[22]提出在驗證性因子分析時,如果研究結(jié)果為χ2/df<4,則表明研究工具的擬合程度較好。本研究結(jié)果顯示,χ2/df為2.200<4是可以接受的。除了AGFI略小于0.9以外,RMSEA、CR、CFI等指標(biāo)均在可以接受的范圍內(nèi)。

評價研究工具與其他測量指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性可以用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度表示[23]。本研究中結(jié)果顯示衰弱程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性。CFI-36量表總分及各維度得分與EQ-5D得分均呈中等正相關(guān),效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。盡管體弱的老年人會嚴(yán)重喪失某些器官的功能,但他們也可以通過調(diào)整對成功與失敗的主觀理解來維持令人滿意的生活水平[24-25]。

4 小結(jié)

疼痛維度對衰弱評估做出了重大貢獻,這解釋了探索性因子分析中相對較高的總衰弱變異率表明疼痛維度是CFI-36的重要組成部分。與大多數(shù)研究者的研究結(jié)果一致,疼痛與衰弱之間的關(guān)系很重要,長期忍受疼痛的困擾,老年人更容易罹患衰弱。老年人衰弱評估量表CFI-36具有可接受的心理測量特性,可用于住院病人衰弱的評估,可以為識別異質(zhì)性老年人群的衰弱提供指導(dǎo)。