陸柳明,方旖旎,陳愛蘭,李昕思,趙 茜

深圳市眼科醫(yī)院(深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,深圳大學(xué)眼視光學(xué)院),廣東518040

1 資料與方法

1.1 檢索方式

以血糖控制、糖尿病視網(wǎng)膜病變等為中文關(guān)鍵詞；將diabetic retinopathy、glycemic、glucose、systematic review、consensus、evidence summary、meta-analysis等作為英文關(guān)鍵詞。通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、JBI Library、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫開始至2019年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均為DR病人；②在國內(nèi)外核心雜志發(fā)表的指南,最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識(shí)等；③文獻(xiàn)類型包括原始文獻(xiàn)、期刊、會(huì)議文獻(xiàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①證據(jù)介紹(和)或解讀；②計(jì)劃書、報(bào)告書或摘要以及未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的研究；③差異性語種或(和)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.2.1 指南評價(jià)[4]

通過AGREEⅡ評價(jià)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),具體內(nèi)容包括下述6點(diǎn)：①范圍與目的；②參與人員；③制定的嚴(yán)謹(jǐn)性；④應(yīng)用性；⑤清晰性；⑥編輯獨(dú)立性。共有23個(gè)條目,每個(gè)條目按照很不同意(1分)～很同意(7分)實(shí)施計(jì)分。各領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。此外,囊括指南總體質(zhì)量評分以及是否推薦[5]使用2個(gè)條目,其中指南推薦等級劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)與B級推薦(弱推薦)。

1.2.2 專家共識(shí)指南評價(jià)

主要是參照澳大利亞JBI質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,內(nèi)容涵蓋以下7個(gè)項(xiàng)目：①是否具備明確的標(biāo)準(zhǔn)觀點(diǎn)；②文獻(xiàn)作者于相應(yīng)領(lǐng)域影響力強(qiáng)弱；③文獻(xiàn)相應(yīng)觀點(diǎn)的核心是否為“以病人利益為中心”；④文獻(xiàn)對相應(yīng)觀點(diǎn)的邏輯依據(jù)(和)或經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)是否進(jìn)行了詳細(xì)的闡述；⑤文獻(xiàn)觀點(diǎn)與既往文獻(xiàn)差異與否；⑥文獻(xiàn)觀點(diǎn)是否受到該領(lǐng)域的同行認(rèn)可；⑦觀點(diǎn)分析是否有據(jù)可依。每個(gè)條目根據(jù)“是”“否”“不清楚”實(shí)施評價(jià)。

1.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)[6]

主要是以2017年更新的AMSTAR2實(shí)現(xiàn)質(zhì)量評估。評價(jià)內(nèi)容涵蓋16個(gè)條目,均以“是”“部分是”“否”實(shí)施判斷,總體質(zhì)量評價(jià)包括“高”“中”“低”“極低”。

1.3 評價(jià)方法

由本研究3名研究員完成,所有研究人員均通過循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的碩士研究生,根據(jù)上述文獻(xiàn)質(zhì)量的相應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)首先完成獨(dú)立評價(jià),當(dāng)有意見分歧時(shí),且僅有討論依然無法達(dá)成統(tǒng)一時(shí),請求該領(lǐng)域?qū)＜覍?shí)施仲裁。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果統(tǒng)一后明確納入或排除。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

本研究共納入有13篇文獻(xiàn)[7-19],包括臨床指南6篇,系統(tǒng)評價(jià)6篇,專家共識(shí)1篇。詳見表1。

單道開這樣一位敦煌出生的傳奇僧人，選擇嶺南羅浮山作為自己的圓寂之地，顯示出他與羅浮山，與嶺南的不解之緣。羅浮山是道教名山，同時(shí)又是佛教圣地。東晉著名道教先師葛洪（283—343或363）曾于羅浮山煉丹。傳說葛洪曾經(jīng)游歷過扶南。公元373年，前秦苻堅(jiān)攻占襄陽，扣押高僧道安，道安弟子數(shù)十人分散各地，弟子慧遠(yuǎn)流亡目的地原本是嶺南羅浮山，但當(dāng)慧遠(yuǎn)途經(jīng)潯陽廬山時(shí)，見其清凈，可以息心，遂定居廬山?；圻h(yuǎn)雖然失去了與羅浮山的因緣，但足以顯示出羅浮山在當(dāng)時(shí)僧人中的崇高地位。

2.2 納入文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

6篇指南的范圍與目的、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、清晰性4項(xiàng)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均>80%。無領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%,總體質(zhì)量評分為5.33～6.67分,值得推薦應(yīng)用。

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

6篇系統(tǒng)評價(jià)存在文獻(xiàn)檢索策略不明確、缺少對納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估以及未列出排除研究的清單的影響等,最終評價(jià)為高質(zhì)量文獻(xiàn)3篇,中等質(zhì)量文獻(xiàn)2篇,低質(zhì)量文獻(xiàn)1篇。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

專家共識(shí)的7個(gè)質(zhì)量評價(jià)項(xiàng)目結(jié)果均為“是”,且相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)于國內(nèi)專科學(xué)術(shù)領(lǐng)域具有較強(qiáng)的影響力,其中提出的觀點(diǎn)有據(jù)可循,總體質(zhì)量高。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

針對13篇納入文獻(xiàn)的證據(jù),按照其參考的原始研究類型和設(shè)計(jì),以JBI證據(jù)分級系統(tǒng)實(shí)施證據(jù)分級,即將證據(jù)分成Level 1～5級,同時(shí)參照J(rèn)BI FAME結(jié)構(gòu)由3名研究人員共同討論明確證據(jù)的推薦強(qiáng)度,最終獲得11條DR病人的血糖控制最佳證據(jù),見表2。

3 討論

相關(guān)研究報(bào)道顯示,血糖控制是有效控制DR發(fā)生、惡化的有效手段[20-21]。迄今為止,國內(nèi)關(guān)于DR血糖控制尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由此,作者對國內(nèi)外與DR病人血糖控制相關(guān)的證據(jù)實(shí)施分析,并對證據(jù)質(zhì)量完成評估,且有機(jī)結(jié)合JBI證據(jù)等級以及推薦級別系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對證據(jù)的科學(xué)合理評價(jià),以期為臨床實(shí)際工作中的血糖控制方案制定提供新的思路。

本研究結(jié)果顯示：5篇系統(tǒng)評價(jià)中均發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制,可在一定程度上減少DR進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；Fullerton等[22]的研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格血糖控制可有效預(yù)防1型糖尿病病人的視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)；而Hemmingsen[23]研究表明,嚴(yán)格控制血糖有助于2型糖尿病病人視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的降低。其中糖尿病并發(fā)癥控制研究通過分析1 441例病人實(shí)施6.5年前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)格控制血糖可在一定程度上降低DR的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)亦可減緩增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[24]。而英國一項(xiàng)前瞻性研究通過對3 867例糖尿病病人實(shí)施為期10年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)格的血糖控制可有效延緩DR的進(jìn)展[25]。多項(xiàng)研究結(jié)果高度一致,提示了日常血糖控制對DR的所有階段均有一定的益處。此外,糖尿病病人血糖控制效果存在明顯的個(gè)體化差異，尤其是針對存在多種合并癥或(和)心血管意外事件發(fā)生率較高的病患,嚴(yán)禁盲目控制血糖水平,而是應(yīng)將其HbA1c水平合理控制在6.5%～7.5%范圍內(nèi)[26]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示：將HbA1c控制目標(biāo)從7.9%降低至7.0%,病人微血管病變的發(fā)生率降低25%[27]。另有研究報(bào)道證實(shí)：將HbA1c控制目標(biāo)從7.5%降低至6.4%,DR的風(fēng)險(xiǎn)降低42%[28]。然而,若將HbA1c控制在6.0%以下,病人3.5年內(nèi)的死亡人數(shù)顯著多于HbA1c控制目標(biāo)在7.0%～7.9%范圍內(nèi)病人。這在本研究結(jié)果中亦得到證實(shí)：糖尿病病人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)存在個(gè)體化差異,可通過對病人下述幾點(diǎn)情況進(jìn)行綜合評估,繼而為方案的制定提供科學(xué)依據(jù)：①低血糖風(fēng)險(xiǎn)；②預(yù)期存活期；③病程；④合并癥。另外,關(guān)于黃斑水腫病人是否應(yīng)該使用吡格列酮,本研究結(jié)果顯示黃斑水腫病人禁止應(yīng)用吡格列酮。然而,本研究相關(guān)納入的原始文獻(xiàn)質(zhì)量較低,因此推薦等級為B級,建議慎重使用。

4 小結(jié)

綜上所述,積極有效的血糖控制對于DR病人而言具有極其重要的意義,可在一定程度上延緩疾病的進(jìn)展。然而,在臨床實(shí)際工作中應(yīng)綜合低血糖與心血管意外事件發(fā)生率,以及病人年齡、病程、預(yù)期生存期等情況,謹(jǐn)慎設(shè)置血糖控制目標(biāo)。建議使用者應(yīng)根據(jù)病人的病情以及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境針對性地選擇證據(jù)。