李康成 吉康榮 謝 強(qiáng)

(遂溪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 湛江 524300)

腦出血起病急、病情進(jìn)展快，丘腦及基底節(jié)是主要的出血部位，約占所有腦出血的30%～40%，若出血量較大，破入腦室，則病情更為危重，預(yù)后較差。早期清除血腫、解除腦組織機(jī)械性壓迫、恢復(fù)腦血液循環(huán)是臨床治療的主要方法[1]。腦室外引流(EVD)是臨床常用微創(chuàng)手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，能夠加速腦室內(nèi)血腫的溶解和吸收，達(dá)到確切血腫清除效果。開顱血腫清除術(shù)(HE)是清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的最直接方式，能夠有效改善預(yù)后，但臨床仍存在爭(zhēng)議[2]。腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)(STICH)表明，HE與保守治療相比，并不能使部腦血腫患者獲益[3]。本研究進(jìn)一步分析EVD聯(lián)合HE治療腦出血破入腦室效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2019年10月在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的80例腦出血破入腦室患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡42～80歲，平均年齡(63.1±10.2)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～15h，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(10.3±3.2)h；出血量30～60ml，平均出血量(40.5±7.8)ml；丘腦出血24例、基底節(jié)出血16例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡41～79歲，平均年齡(63.4±9.8)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～17h，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(10.7±3.4)h；出血量30～60ml，平均出血量(40.9±8.1)ml；丘腦出血25例、基底節(jié)出血15例。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血破入腦室，血腫量>30ml，出血部位位于丘腦或基底節(jié)；排除顱腦外傷、動(dòng)脈瘤及血管畸形所致腦出血、凝血功能障礙、合并腦疝等。對(duì)比兩組的年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、出血量、出血部位等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組單行EVD治療，術(shù)前行CT定位血腫，血腫中心在體表的投影點(diǎn)做好標(biāo)記，全身麻醉或局部麻醉后，穿刺點(diǎn)位于冠狀縫前2cm，旁開2.5cm，于雙側(cè)外耳孔平行于矢狀位進(jìn)行穿刺，外接14號(hào)引流管，緩慢進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定靶點(diǎn)后拔出針芯，緩慢抽吸見血性腦脊液流出后表示穿刺成功，注射器緩慢抽吸血腫，側(cè)腦室留置4mm的帶側(cè)孔硅膠管，退出針芯，固定硅膠管，連接引流袋，持續(xù)緩慢引流[4]。觀察組行EVD聯(lián)合HE治療，先行HE治療，術(shù)前行CT定位，根據(jù)血腫大小選擇在顳部作一適宜的骨窗，在直視下清除血腫，徹底止血，盡量減少對(duì)正常腦組織的影響，清除完畢后留置引流管，并妥善固定，經(jīng)三通接入引流袋，逐層關(guān)閉顱腔，之后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，側(cè)腦室引流瓶置于距離外耳道約10～15cm的床邊，每日腦脊液引流量控制在150ml，并加強(qiáng)內(nèi)科藥物治療，術(shù)后12h復(fù)查CT觀察血腫清除情況[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3d、7d復(fù)查CT計(jì)算血腫清除率，評(píng)估術(shù)后2周的GCS評(píng)分，記錄NICU治療時(shí)間、住院時(shí)間；觀察有無肺部感染、顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6個(gè)月評(píng)估GOS評(píng)分、MRS評(píng)分以及NIHSS評(píng)分，評(píng)估神經(jīng)功能改善情況及預(yù)后；術(shù)后6個(gè)月評(píng)估ADL分級(jí)，判斷生活質(zhì)量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)療效指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組各項(xiàng)療效指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)功能評(píng)分比較(表3)

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)功能評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后6個(gè)月的ADL分級(jí)比較(表4)

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月的ADL分級(jí)比較[n(%)]

3 討論

腦出血是腦血管疾病中的危急重癥，起病急驟，進(jìn)展迅速，具有較高的致殘率及致死率。臨床研究顯示，及時(shí)有效的清除或引流血腫，有利于降低顱內(nèi)壓，解除腦組織機(jī)械壓迫及牽拉，增加腦脊液的流動(dòng)性，還可改善近期腦膜刺激癥，防止腦疝形成以及預(yù)防遠(yuǎn)期腦積水，對(duì)改善預(yù)后有重要臨床意義[6]。

手術(shù)是治療本病的主要手段，HE能夠直接清除血腫，顱內(nèi)減壓效果良好，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)正常腦組織的損傷較大，術(shù)后易繼發(fā)腦水腫，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)期的暴露顱腦組織也增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，HE的總體療效及安全性一般。EVD屬于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。(1)其對(duì)設(shè)備要求低，術(shù)前CT定位即可明確穿刺部位，無需暴露腦組織，對(duì)腦組織的損傷?。?2)手術(shù)在局麻下即可進(jìn)行，對(duì)于無法耐受全麻的患者尤為適用，易于被患者接受[8]。但單純EVD也有一定局限性，無法同時(shí)清除幕上及腦室內(nèi)血腫[9]。HE聯(lián)合EVD手術(shù)能有效避免單一HE或EVD的劣勢(shì)，先行HE快速清除血腫、釋放顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，加快腦室內(nèi)血液流動(dòng)，再持續(xù)EVD，有助于抑制繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后的改善[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3d、7d的血腫清除率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后2周的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NICU治療時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組肺部感染、顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月的ADL分級(jí)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。充分證明HE聯(lián)合EVD對(duì)于腦出血破入腦室的治療效果確切，達(dá)到了良好的清除血腫、抑制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、恢復(fù)血腦屏障功能的效果，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的改善，提高預(yù)后，降低患者的病死率及致殘率。

綜上所述，HE聯(lián)合EVD治療腦出血破入腦室獲得了良好的效果，有效改善病情，促進(jìn)病情的早期緩解，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。