高晶

【摘 要】隨著我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)模、覆蓋面、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)保支出金額同步劇增，違法犯罪分子對(duì)醫(yī)?；鸬年P(guān)注度也逐漸增高，且違法犯罪方式不斷翻新，作案手段日趨隱蔽，對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成了嚴(yán)重威脅。如何加強(qiáng)基金監(jiān)管，有效防范欺詐騙保意義重大。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?基金監(jiān)管;打擊騙保

在我國(guó)醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)“覆蓋全民”的制度背景下，醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，待遇水平穩(wěn)步提高，減輕了個(gè)人和社會(huì)防病治病負(fù)擔(dān)，有效地保障了人民權(quán)益，促進(jìn)了社會(huì)和諧穩(wěn)定。與此同時(shí)，醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)保資金的安全性和有效性帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。因此，思考探討醫(yī)保經(jīng)辦工作中基金管理存在的安全隱患，欺詐騙保發(fā)生的原因、常見(jiàn)形式，以及如何針對(duì)上述問(wèn)題提出監(jiān)管工作的有效方式與策略，從而推動(dòng)醫(yī)保制度向積極方向發(fā)展意義重大。

一、基金管理安全隱患及欺詐騙保常見(jiàn)形式

1.基金管理存在的安全隱患。

主要包括：醫(yī)保收支平衡面臨現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，而采用收付實(shí)現(xiàn)制的核算模式，不能反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的收支實(shí)際狀況，基金收支過(guò)程存在挪用風(fēng)險(xiǎn);基金規(guī)模大、使用主體多、地域人群分布都十分復(fù)雜，管理鏈條長(zhǎng)、不確定性大等原因，導(dǎo)致管理和監(jiān)管難度比其他幾個(gè)險(xiǎn)種（如基本養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等）都要大得多;目前經(jīng)辦工作仍然有很大一部分需要人工操作，收付實(shí)現(xiàn)制的會(huì)計(jì)核算制度，使得系統(tǒng)核算自動(dòng)化難以實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，當(dāng)前數(shù)據(jù)共享性較差，信息實(shí)效性和準(zhǔn)確性無(wú)法有效保證，也加大基金管理的操作風(fēng)險(xiǎn)。

2.欺詐騙保的常見(jiàn)形式。

用人單位為降低企業(yè)成本少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，少繳保險(xiǎn)費(fèi)，降低參保人待遇，導(dǎo)致基金流失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面或者與用人單位、參保人“合謀”違法違規(guī)騙取基金，采取的方式主要有：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，如假冒參保人就診、偽造醫(yī)療文書(shū)、將無(wú)需住院的患者收治入院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間;違反醫(yī)保及臨床診療規(guī)范，如重復(fù)檢查，掛床住院，超劑量、超范圍地使用藥品或?yàn)閰⒈Ｈ舜畵Q藥品;不合理收費(fèi)，如套項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、搭車(chē)收費(fèi)及分解收費(fèi)等，造成醫(yī)療費(fèi)用虛高;參保人重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、偽造發(fā)票等。

二、發(fā)生欺詐騙保的原因分析

1.醫(yī)療保障體系構(gòu)架問(wèn)題。

多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還很不充分，商業(yè)醫(yī)保及其他補(bǔ)充性醫(yī)保發(fā)展程度較低，政府提供的基本醫(yī)保仍然為絕對(duì)主體。在目前基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例總體上已經(jīng)比較高的情況下，居民仍覺(jué)得看病就醫(yī)“貴”，甚至經(jīng)常會(huì)“負(fù)擔(dān)不起”，引發(fā)居民產(chǎn)生欺詐騙保心理。

2.醫(yī)院發(fā)展對(duì)基金過(guò)度依賴。

醫(yī)?；鹗轻t(yī)院獲得資金的重要來(lái)源。醫(yī)院為追求利益最大化，虛開(kāi)項(xiàng)目、虛假住院等醫(yī)保欺詐行為時(shí)有發(fā)生;還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保超支后，醫(yī)院通過(guò)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)將醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給自費(fèi)病人的情況，人為增加了患者負(fù)擔(dān)。

3.基金經(jīng)辦缺乏醫(yī)療專業(yè)人員，監(jiān)管信息化建設(shè)滯后。

一是醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目多，醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)，需要有醫(yī)療專業(yè)人員做出專業(yè)判斷并審核把關(guān)，但目前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍沒(méi)有配備醫(yī)療專業(yè)的工作人員，多數(shù)存在著“外行”監(jiān)督“內(nèi)行”現(xiàn)象，使得醫(yī)療環(huán)節(jié)欺詐行為容易發(fā)生。二是基金經(jīng)辦工作涉及用人單位參保人繳費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療及診療項(xiàng)目配置、待遇審核支付等多個(gè)環(huán)節(jié)。涉及用人單位、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)保經(jīng)辦體系，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生欺詐行為。三是借助信息化平臺(tái)輔助做好醫(yī)保資金的安全防控仍有待加強(qiáng)。醫(yī)保覆蓋面廣、涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)多，且核報(bào)政策各不相同，產(chǎn)生的信息量龐大，系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，動(dòng)態(tài)協(xié)查及費(fèi)用預(yù)警稽核等難以有效實(shí)施。

4.對(duì)欺詐騙保執(zhí)法力度不夠。

欺詐騙保其“底層邏輯”是經(jīng)濟(jì)利益的誘惑與人性中存在貪欲相結(jié)合，催生出的道德風(fēng)險(xiǎn)所致?，F(xiàn)階段公眾維護(hù)合法保障權(quán)益，反對(duì)非法欺詐行為的意識(shí)不強(qiáng);相關(guān)領(lǐng)域改革不同步不配套而產(chǎn)生的體制、機(jī)制性制約和障礙，未能持續(xù)深入推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”;尚未形成系統(tǒng)常態(tài)化的協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制，醫(yī)保管理部門(mén)執(zhí)法主體地位不明確，缺乏法律授權(quán)等必要條件和手段，打擊欺詐騙保所形成的震懾效應(yīng)還不夠;醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管力量不足，目前，省醫(yī)保局成立了監(jiān)測(cè)中心，但是面對(duì)全省的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，現(xiàn)有的監(jiān)管力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管始終處于高度緊張且忙于應(yīng)付的狀態(tài)。

三、監(jiān)管工作方式及策略

針對(duì)基金領(lǐng)域種種欺詐騙保行為，必須健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，防范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)失守，加大反欺詐懲治和宣傳力度，從思想認(rèn)識(shí)和體制機(jī)制確?；鸢踩?/p>

1.探索創(chuàng)新，推進(jìn)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

2021年5月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式施行，從法定意義上明確構(gòu)建制度化、常態(tài)化的全方位、立體式、織密網(wǎng)、發(fā)合力，齊抓共管、綜合治理的強(qiáng)有力監(jiān)管新格局。明確構(gòu)建包括行政部門(mén)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信四位一體的監(jiān)管體系;建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制;在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。在強(qiáng)化監(jiān)管措施方面，條例還規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。

就具體措施而言，一是推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，完善智能監(jiān)控，提高精細(xì)化水平，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)、事中、事后監(jiān)控。二是強(qiáng)化信用體系建設(shè)。制定醫(yī)?；鹦庞霉芾磙k法，構(gòu)建醫(yī)保信用檔案，銜接兩定協(xié)議及監(jiān)管政策，建立誠(chéng)信服務(wù)承諾機(jī)制，形成強(qiáng)有力的行業(yè)約束使醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)成良好的行業(yè)自律。三是積極引入第三方監(jiān)管力量，解決醫(yī)保快速發(fā)展和監(jiān)管力量嚴(yán)重不足之間的矛盾，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。繼續(xù)推進(jìn)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，將會(huì)計(jì)師事務(wù)所和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方力量，參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

2.完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，強(qiáng)化內(nèi)控管理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保存在主觀欺詐騙保和監(jiān)管失守的雙重角色。一方面，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在超范圍報(bào)銷(xiāo)和挪用于其他支出等主動(dòng)違規(guī)違法現(xiàn)象。另一方面，由于監(jiān)管能力和技術(shù)水平限制，導(dǎo)致重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、虛假發(fā)票等監(jiān)管職能失守，客觀上導(dǎo)致了欺詐騙保的發(fā)生。通過(guò)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，是防止經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部騙保行為的發(fā)生和監(jiān)管職能的失守的關(guān)鍵。一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，配備醫(yī)療專業(yè)人員，同時(shí)，通過(guò)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)提供更加公平、高質(zhì)和有效。二是加強(qiáng)對(duì)稅務(wù)、衛(wèi)健部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息比對(duì)，強(qiáng)化對(duì)用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督稽核。三是充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。依托大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)程中關(guān)鍵指標(biāo)的重點(diǎn)監(jiān)控，提高欺詐騙保的監(jiān)管能力和效率。同時(shí)完善平臺(tái)預(yù)警，變事后監(jiān)督為事中監(jiān)督，提高監(jiān)管效率，彌補(bǔ)人力監(jiān)管上的不足。四是應(yīng)重視欺詐騙保監(jiān)控結(jié)果的應(yīng)用，避免政策表面執(zhí)行和監(jiān)而不管助長(zhǎng)被監(jiān)管者的投機(jī)心理。

3.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。

基金監(jiān)管工作具有長(zhǎng)期性，需要過(guò)程。既有面對(duì)當(dāng)下嚴(yán)峻監(jiān)管形勢(shì)和高發(fā)騙保行為的重拳出擊、嚴(yán)厲打擊，以震懾不法分子、樹(shù)立法制權(quán)威的治標(biāo)行為;又有治本措施，如防洪治水一般注重引導(dǎo)，固本培元，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)成行業(yè)自我約束、保持敬畏之心，在意識(shí)上杜絕邪念產(chǎn)生，從而通過(guò)觀念影響行為。嚴(yán)打就相當(dāng)于是治標(biāo)，而引導(dǎo)則屬于治本。

目前宣傳引導(dǎo)工作主要著重于法治觀念的普及和教育上，引導(dǎo)方式較為單一，維護(hù)醫(yī)?；鹑巳擞胸?zé)的社會(huì)氛圍也尚未形成，群眾對(duì)監(jiān)管工作的參與度低。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)必須緊緊依靠廣大人民群眾，充分發(fā)揮群眾投訴舉報(bào)和媒體監(jiān)督的作用，通過(guò)公開(kāi)舉報(bào)電話、電視問(wèn)政曝光等方式，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，為打擊欺詐騙保提供有力支撐。一是要通過(guò)宣傳，讓用人單位真正認(rèn)識(shí)到參加醫(yī)保的好處，使職工充分了解醫(yī)保的作用，促進(jìn)單位和職工參保繳費(fèi)的積極性和主動(dòng)性。二是要把依法用?？破蘸托麄?，與違法用保的反面警示教育結(jié)合起來(lái)，讓人們樹(shù)立依法用保觀念，認(rèn)識(shí)到違法用保的嚴(yán)重性，從而形成不想騙保也不敢騙保的意識(shí)。三是要把對(duì)外宣傳和對(duì)內(nèi)開(kāi)展法律學(xué)習(xí)教育結(jié)合起來(lái)，教育涉及醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)的干部職工牢固樹(shù)立法律意識(shí)，遵紀(jì)守法，廉潔奉公。

········參考文獻(xiàn)·····················

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（作者單位：江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心）