劉坤紅

【摘要】新醫(yī)保的改革與實(shí)施給醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)提出了更高的要求，需要加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯省１疚慕Y(jié)合實(shí)際情況，探討了加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)的策略，從而為新醫(yī)保改革的推行保駕護(hù)航。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?內(nèi)部審計(jì) 新醫(yī)保

為了保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，完善醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作，促進(jìn)新醫(yī)保各項(xiàng)制度的有效落實(shí)，安徽省天長市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心積極加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部審計(jì)工作。本文結(jié)合實(shí)際情況，探討了加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)的策略，旨在為相關(guān)研究和實(shí)踐提供參考。

一、新醫(yī)保改革對醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)的新要求

2016年1月12日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡稱《意見》），核心內(nèi)容是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度的整合，從而建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)全民享受同等醫(yī)保待遇。

《意見》就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策整合提出了多項(xiàng)要求，其中特別強(qiáng)調(diào)了對醫(yī)保基金的管理，要促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾淼慕y(tǒng)一性，主要包括基金財(cái)務(wù)制度、基金預(yù)決算制度及會(huì)計(jì)制度的統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)金是老百姓的“救命錢”，在新醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)保基金的管理和審計(jì)成為了焦點(diǎn)問題。《意見》中明確指出，應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸺{入到財(cái)政專戶中，實(shí)行“收支兩條線”的管理方式，醫(yī)?；皙?dú)立核算，專戶管理，不得占用和挪用，以此來提升服務(wù)能效。

任何部門不得隨意動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)要以國家核定用款計(jì)劃為基礎(chǔ)及時(shí)撥付，通過收支兩條線管理來保證醫(yī)療保險(xiǎn)金的安全性、完整性，促進(jìn)保值增值，這就給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門的內(nèi)部審計(jì)工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。一直以來，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以城鄉(xiāng)區(qū)隔為基礎(chǔ)，形成三大不同體系，新醫(yī)保改革要求實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，其中保證公平是關(guān)鍵，對于新農(nóng)合參保人員及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員來說，其大多為中低收入人員，在制度設(shè)計(jì)方面，以政府補(bǔ)助為主，以個(gè)人繳費(fèi)為輔，有著一定的福利性和普惠性，而城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)往往要比新農(nóng)合更高。因此，醫(yī)?；鸬墓芾硪扇〗y(tǒng)一的籌資政策和保障待遇，實(shí)現(xiàn)平等，保證公平性。

第二，需要保證財(cái)政專戶管理的公開透明。在推行付費(fèi)總額控制管理的過程中，要保證公開透明，做好審計(jì)工作，及時(shí)向社會(huì)通報(bào)管理情況，保證基金使用的收支平衡和略有結(jié)余，積極提升醫(yī)?；鸬氖褂眯省４送?，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督的結(jié)合，落實(shí)基金收支公開及就醫(yī)結(jié)算公開等制度。

二、加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)，為新醫(yī)保改革保駕護(hù)航

（一）利用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)工作

對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)來說，不僅需要獲取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還需要收集業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。在新醫(yī)保改革實(shí)施之后，強(qiáng)調(diào)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)保的整合，參保群體有著復(fù)雜性和廣泛性的特點(diǎn)，單位和個(gè)人在繳費(fèi)基數(shù)上可能有著一定的差異性。因此，醫(yī)?；鸸芾碇行膽?yīng)當(dāng)積極利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，發(fā)揮快捷、快速的搜索功能和準(zhǔn)確的計(jì)算功能，以此來幫助審計(jì)人員及時(shí)、高效的完成任務(wù)。

（二）突破常規(guī)性財(cái)務(wù)收支審計(jì)方式

常規(guī)審計(jì)只是對醫(yī)保基金財(cái)務(wù)收支狀況的查看，并不涉及到對業(yè)務(wù)臺賬的檢查，這就很容易出現(xiàn)核算不真實(shí)及不完整的問題。因此，在開展審計(jì)工作的過程中應(yīng)當(dāng)以新醫(yī)保推行實(shí)際情況為基礎(chǔ)，制定基本的財(cái)務(wù)制度，明確和貫徹新醫(yī)保的相關(guān)辦法和政策。此外，在進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾淼倪^程中，需要對相關(guān)業(yè)務(wù)臺賬進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)擠占或挪用醫(yī)保基金的情況，提升醫(yī)保資金的使用效率。

（三）延伸部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)?；鸬膩碓辞垒^多，使用范圍相對廣泛，在內(nèi)部審計(jì)的過程中，需要認(rèn)真審核相關(guān)資料，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支出的延伸審計(jì)，對重點(diǎn)人員及可疑人員進(jìn)行確定，延伸調(diào)查部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升內(nèi)部審計(jì)成效，以此來充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬闹匾饔?。

（四）健全審計(jì)機(jī)構(gòu)

（1）建立健全審計(jì)機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的情況，各地政府需要給予一定的支持，因此政府將醫(yī)?；鸺{入到財(cái)務(wù)管理工作中，同時(shí)加大監(jiān)督力度，發(fā)揮政府在審計(jì)及監(jiān)督方面的強(qiáng)制性。為了強(qiáng)化政府審計(jì)技能，醫(yī)?；鸸芾碇行膽?yīng)當(dāng)建立完善的審計(jì)機(jī)構(gòu)，并實(shí)現(xiàn)三保合一進(jìn)行審計(jì)，配備專業(yè)的審計(jì)人員，審計(jì)人員不僅要具備較高的專業(yè)素質(zhì)及一定的醫(yī)藥衛(wèi)生知識，還需要熟悉相關(guān)法律法規(guī)。

（2）發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心審計(jì)機(jī)構(gòu)在資金籌集使用、醫(yī)?；鸸芾淼确矫姘l(fā)揮著重要的作用，因此應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)保基金管理審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，不斷改善醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以建立臺規(guī)、系統(tǒng)等方式來客觀評價(jià)醫(yī)保基金的使用情況，提升使用效益，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸬目茖W(xué)化管理。

（五）抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)

在開展內(nèi)部審計(jì)工作的過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合所在市醫(yī)保基金運(yùn)行情況，因地制宜，突出醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)保費(fèi)用支出兩項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，收集數(shù)據(jù)，調(diào)查實(shí)際情況，以此來形成富有價(jià)值的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，相關(guān)科室則應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行問題整改。

（六）規(guī)范審計(jì)內(nèi)容和方法

（1）基金籌措的審計(jì)。對醫(yī)保基金籌措方面審計(jì)的重點(diǎn)主要在于參保人數(shù)和籌資基數(shù)兩個(gè)方面，核查新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)，核查總體的籌資基數(shù)。

（2）繳款時(shí)間的審計(jì)。按照相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)部門可以每季度收繳保險(xiǎn)費(fèi)，也可以每半年或一年收繳保險(xiǎn)費(fèi)，一般收繳時(shí)間在月底前、上個(gè)季度結(jié)束后及年末，此項(xiàng)審計(jì)的重點(diǎn)在于核查不能及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的原因。

（3）籌集適當(dāng)性及財(cái)政管理方面的審計(jì)。審計(jì)違法、危機(jī)的醫(yī)?；鸹I集方式和方法，保證基金籌集的合規(guī)性、合理性和有效性。此外，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督結(jié)合起來，發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，對醫(yī)保基金的管理情況及財(cái)政管理情況進(jìn)行審查和監(jiān)督。具體來說，首先，應(yīng)當(dāng)積極完善和健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?；第二，則應(yīng)當(dāng)將醫(yī)?；鸺{入到財(cái)政專戶管理的范疇中；第三，應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

（4）費(fèi)用支付的審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾绞?，通過特殊方法籌集基金，補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失。保證醫(yī)?；鹬Ц斗绞降暮侠硇院陀行詫τ谟行Э刂漆t(yī)療保險(xiǎn)供方有著重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)約定是醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)的重要載體，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖褂茫P(guān)系到基金流向和流量，對于醫(yī)保服務(wù)方式、質(zhì)量及效率有著重要的影響。因此，需要加強(qiáng)對費(fèi)用支付方面的內(nèi)部審計(jì)，主要內(nèi)容如下：①審查醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②審查醫(yī)療費(fèi)用開支的合理性；③審查醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性；④審查醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)的科學(xué)性；⑤審查醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)方式及質(zhì)量；⑥審查醫(yī)療費(fèi)用控制的有效性。

三、結(jié)論

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部審計(jì)工作是新醫(yī)保改革實(shí)施的關(guān)鍵需要，醫(yī)?；鸸芾碇行膽?yīng)當(dāng)積極采用計(jì)算機(jī)開展內(nèi)部審計(jì)，拓展內(nèi)部審計(jì)的寬度和深度，將內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督結(jié)合，明確內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容，提升醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)成效，以此來為新醫(yī)保改革的有效推行保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫秀敏. 新醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響[J]. 中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2016.

[2]蔡豐兵. 淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的審計(jì)問題[J]. 行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2012.

[3]賴詩卿，唐閩，羅曉中. 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系與績效分析——以福建省為例[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012.

[4]周家順.完善內(nèi)部控制制度 強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾韀J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010.

[5]王永忠，王智.攀枝花加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理[J].四川勞動(dòng)保障，2015.