丁錦希++田然

摘要：為改善我國藥品回款時間長的問題，7號文提出“改善藥品結(jié)算模式，從交貨驗收到付款不得超過30天?！睘槁鋵嵾@一政策，多數(shù)省份對藥品結(jié)算制度進行了改革。為此，將結(jié)合各省藥品結(jié)算制度改革現(xiàn)狀，分析各省制度優(yōu)劣勢，為完善我國新型藥品采購中結(jié)算制度提供建議。

關(guān)鍵詞：藥品結(jié)算；回款時間；醫(yī)?；?；銀行融資

中圖分類號：F25

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.023

現(xiàn)階段我國藥品回款時間較長，多數(shù)省份藥品回款時間為137天，部分省份為122天，個別經(jīng)濟發(fā)達省份回款時間60天左右。這直接導致了藥品采購無法進行、藥品不能按時配送、企業(yè)成本增加等問題。為解決這一系列問題，《國務院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》提出要改善藥款結(jié)算方式，“規(guī)范藥品貸款支付。醫(yī)院應將藥品收支納入預算管理，嚴格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收到付款不得超過30天。”自此，“30天內(nèi)結(jié)算”被正式提出。為落實這一政策，各省分別提出了相應的藥品結(jié)算制度改革措施，本文將結(jié)合各省新型藥品結(jié)算制度，對制度優(yōu)劣勢進行對比分析，為完善藥品結(jié)算制度提出建議。

1我國藥品結(jié)算制度現(xiàn)狀

為落實完善30天回款，各省方案中對藥品回款時間提出了具體要求見表1。

而根據(jù)筆者從各地調(diào)研情況來看，雖然青海省、新疆維吾爾自治區(qū)文件規(guī)定30天，但實際情況非基藥回款時間為3～7個月不等，新疆維吾爾自治區(qū)回款周期8～10個月不等，只有部分醫(yī)院對于麻醉精神類藥品及短缺藥品可以做到30天內(nèi)回款。其中，遼寧省設置過渡期，采取逐步分解，分布實施的方式，力爭在2016年5月之前徹底解決拖延貨款問題。而現(xiàn)階段實際回款時間仍超過60天。因此，由各省“30天內(nèi)回款”制度實施情況可以看出，多數(shù)省份并未保證藥品30天回款。

在目前基本藥物采購政策中，配送企業(yè)承擔著資金融通或批發(fā)企業(yè)的角色，以及提前為醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的義務。在基本藥物配送利潤較低的情況下，藥品回款時間慢，不僅會增加生產(chǎn)、配送企業(yè)資金壓力，無形增加成本。還會進一步降低企業(yè)所獲得的合理利潤，打擊企業(yè)配送基本藥物的積極性，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，威脅藥物的供應安全。因此，為切實落實30天內(nèi)回款政策，我國急需建立新型的藥品采購結(jié)算機制。

2各省藥品結(jié)算制度改革措施

為完成30天回款，目前我國多個省份已開始對結(jié)算制度進行改革。根據(jù)筆者前期對各省政策文件分析對比發(fā)現(xiàn)，主要存在3種改革模式。

2.1銀行融資模式—廣東省

為保障醫(yī)療機構(gòu)能夠按時與交易平臺結(jié)算貨款，廣東省衛(wèi)計委及藥品交易中心從嚴格執(zhí)行60天回款規(guī)定和引入結(jié)算銀行進行在線融資兩方面改進醫(yī)院藥款結(jié)算管理。

2.1.1嚴格執(zhí)行60天回款規(guī)定

廣東省藥品交易平臺實行全省藥款集中結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)支付全部交易價款時間從收取合法發(fā)票之日起計算，最長不得超過60天，交易平臺在50天會自動預警。醫(yī)療機構(gòu)逾期未支付，將按醫(yī)療機構(gòu)與交易機構(gòu)、結(jié)算銀行簽訂的《結(jié)算服務協(xié)議書》有關(guān)條款處理。該做法對醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)回款有較強督促作用。

目前，《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易結(jié)算辦法（試行）》規(guī)定的回款時間是60天，廣東省衛(wèi)計委表示會緊跟衛(wèi)計委70號文的要求，在之后的藥品交易制度改革和新的藥品交易辦法出臺時努力將回款時間縮短至國家衛(wèi)計委要求的30天，通過縮短回款周期，保障“醫(yī)療機構(gòu)—藥企”間資金鏈的通暢，進一步降低藥品生產(chǎn)企業(yè)交易成本。

2.1.2引入結(jié)算銀行進行在線融資

廣東省在藥品交易結(jié)算時由藥品交易平臺選定9家結(jié)算銀行，協(xié)助交易平臺辦理藥品交易結(jié)算業(yè)務。醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)須在結(jié)算銀行開立專用資金賬戶，用于存放交易價款等款項。當醫(yī)療機構(gòu)專用資金賬戶余額不足，逾期未支付藥品交易款項時，無論醫(yī)療機構(gòu)是否發(fā)起付款指令，藥品交易平臺將自動計算醫(yī)療機構(gòu)交易資金賬戶余額與到期未付藥品交易價款的差額部分，由綁定的商業(yè)銀行依據(jù)《結(jié)算服務協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機構(gòu)融資，用于支付逾期未付的藥品價款，同時給予醫(yī)療機構(gòu)若干天的免息期，醫(yī)療機構(gòu)將承擔由此產(chǎn)生的還本付息與支付費用的法律后果。融資方式包括短期流動資金貸款、法人賬戶透支以及貿(mào)易融資（以貨幣形式發(fā)放的融資）。在該機制下，醫(yī)療機構(gòu)不僅能有發(fā)票確認、60天的回款期限，再加上融資產(chǎn)生的若干天的免息期（30～60天不等），有利于緩解醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)不開這一問題，一定程度上避免了醫(yī)療機構(gòu)因缺乏資金拖欠藥款現(xiàn)象。

2.2醫(yī)?；痤A付模式——重慶市

重慶市藥款結(jié)算時實施“醫(yī)保基金預付制度”，人社部每月將醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金應支付醫(yī)療保險費用的30%撥付到定點服務機構(gòu)在重慶藥品交易所開設的采購基金專用財政賬戶，用于定點服務機構(gòu)支付購藥款項。醫(yī)?；痤A付制減少了醫(yī)保資金藥款撥付環(huán)節(jié)，加快資金流動，降低交易成本，保障企業(yè)交易資金安全，提高資源的優(yōu)化配置。

2.3綜合模式—浙江省

浙江省衛(wèi)計委結(jié)算改革方式是其采購制度改革中的一個重要亮點，完善30天回款這項措施切中了藥品流通環(huán)節(jié)的要害——“量價掛鉤，款價掛鉤”，切實降低藥價。浙江省目前已出臺了相應的特色制度，并有較好的實施效果，將藥品還款時間嚴格控制在60天內(nèi)。為保證醫(yī)療機構(gòu)可以做到30天回款，浙江省衛(wèi)計委與人社廳、財政廳分別達成共識，提出兩種措施，相互輔助共同保證回款。

2.3.1人社廳付醫(yī)療費用

浙江省衛(wèi)計委通過與人社廳、財政廳協(xié)商提出，自2016年1月1日開始各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在次月足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付上月的醫(yī)保費用，對醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級管理和協(xié)議評價情況良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以預付上一年度2個月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費用作為周轉(zhuǎn)金。

2.3.2引入銀行為醫(yī)療機構(gòu)墊資

浙江省藥械平臺通過設立統(tǒng)一的省藥械采購結(jié)算賬戶，對藥品支付方式進行變更：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在藥品交貨驗收合格后的30天內(nèi)必須將貨款支付給結(jié)算賬戶，結(jié)算賬戶收到次日按時支付給企業(yè)。

在實施過程中，浙江省衛(wèi)計委引入銀行作為第三方結(jié)算賬戶，醫(yī)療機構(gòu)在第29天時向銀行撥付貨款，銀行在第30天時將貨款自動撥付給生產(chǎn)企業(yè)。如若醫(yī)療機構(gòu)未能按時還款，銀行結(jié)算賬戶也應在第30天將貨款撥付于生產(chǎn)企業(yè)。目前，衛(wèi)計委正在面向全省進行銀行招標，預計兩家中標。由于每月在銀行結(jié)算賬戶上成交金額較高，這將是一項對銀行和醫(yī)療機構(gòu)均有利的措施。銀行在中標后也需要向醫(yī)療機構(gòu)承諾，在醫(yī)療機構(gòu)未能按時支付時，銀行應預先墊付，并在頭30天不收取任何利息，這樣既保證銀行利益不會受到損害，也給予了醫(yī)療機構(gòu)充分的資金流動時間。

3新型藥品結(jié)算制度分析

3.1制度對比

根據(jù)對廣東省、浙江省、重慶市藥品回款制度梳理，筆者認為三種模式各有特色。

其中，浙江省制度最為科學，其引入銀行作為結(jié)算賬戶進行在線融資的政策既符合國家衛(wèi)計委70號文規(guī)定，又在藥款結(jié)算時保證了醫(yī)療機構(gòu)按時支付藥款。該政策從醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、結(jié)算銀行三個方面，監(jiān)督和扶持相互結(jié)合。

3.2制度優(yōu)點

3.2.1銀行融資模式降低企業(yè)融資成本

通過互惠互利、集中開設銀行賬戶，由銀行提供相應藥品周轉(zhuǎn)金服務，加快醫(yī)院付款時間，有利于解決了醫(yī)療機構(gòu)資金不足拖欠藥款現(xiàn)象的出現(xiàn)；同時保障中標企業(yè)利益，降低企業(yè)融資成本和藥品生產(chǎn)流通成本，有利于提高藥品采購的效率。

交易平臺、醫(yī)療機構(gòu)和藥企之間的資金往來應通過專用結(jié)算賬戶和專用資金賬戶辦理，將為銀行帶來可觀收益，也增加了銀行的參與積極性。此外資金從采購訂單下達，到合同簽訂，再到接單結(jié)算，最后進行回款都實行封閉運行，能夠有效防范交易風險。這一政策保障了醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、結(jié)算銀行多方利益，同時也實現(xiàn)了規(guī)范藥品貨款支付的目標。

3.2.2醫(yī)保基金預付模式可操作性高

醫(yī)?；痤A付模式相較于銀行融資模式，操作簡單，生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)承擔的風險更小。同時，醫(yī)?；痤A付模式將減輕醫(yī)院資金壓力，將為醫(yī)院提供充足的回款時間，利于醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)的運行。江蘇省第一人民醫(yī)院孫曉陽認為，醫(yī)保結(jié)算不及時仍是無法保證30天內(nèi)回款的主要困難。中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會會長宋瑞霖說：“必須要有醫(yī)保的參與、配合，只有在醫(yī)保及時結(jié)算的前提下，30天回款才有保證。”

3.3制度缺點

目前，多個省份已開始落實已有三種結(jié)算改革模式，并投入資金。然而根據(jù)筆者對試點城市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三種模式有一定地域性，在落實過程中將面臨不同困難和隱患。具體有以下三個方面。

3.3.1銀行融資模式下醫(yī)療機構(gòu)積極性差

銀行融資模式主要通過銀行與醫(yī)療機構(gòu)進行綁定，保證醫(yī)院及時回款給藥品生產(chǎn)企業(yè)。此模式保證了藥品生產(chǎn)企業(yè)與銀行的利益，唯獨醫(yī)院承擔了由此產(chǎn)生的還本付息與支付費用的法律后果。在傳統(tǒng)回款制度下，主要由藥品配送企業(yè)承擔了藥品資金墊付這一功能，并保證醫(yī)院有足夠的時間回款。而隨著鼓勵一票制的落實，結(jié)算制度的改革，醫(yī)院結(jié)算壓力將增大。

目前，多個省份推行銀行融資模式時，均采用“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)公開招標銀行”，即給了醫(yī)療機構(gòu)充分的選擇權(quán)。對于此種損害醫(yī)療機構(gòu)利益的模式，在醫(yī)療機構(gòu)中推行勢必會面臨極大困難。

3.3.2經(jīng)濟水平落后的省份醫(yī)?；饓毫Υ?/p>

已實施醫(yī)?；痤A付的省份有浙江省、重慶市、河南省、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)。由此可看出，醫(yī)保基金預付制對于各省人社廳有一定要求，更適用于經(jīng)濟發(fā)達的省份。部分省份經(jīng)濟水平落后，醫(yī)?；鸩蛔?，將無法落實醫(yī)?；痤A付制。因此，醫(yī)?；痤A付制有很大的地域性，在全國推廣仍存在很大困難，需要國家補償?shù)轿弧?/p>

3.3.3綜合模式較復雜，實施困難

綜合模式運行較復雜，即需要各省衛(wèi)計委配合醫(yī)療機構(gòu)進行銀行招標，也對人社廳的資金支持有一定要求，工作量較大。此外，我國現(xiàn)階段各省份藥械采購平臺仍在搭建中，在此基礎上將不足以給銀行融資模式提供硬件支持。

4結(jié)論與建議

通過對以上三種藥品結(jié)算制度的研究，筆者對三種制度進行了總結(jié)，提出以下建議。

4.1政府補償?shù)轿?，醫(yī)保及時付款

一直以來，醫(yī)?；鸾o付慢被認為是醫(yī)院回款慢的主要因素，當醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售零差率之后，如果財政補貼不能到位，醫(yī)院只能拖欠貨款，企業(yè)的藥款就成了醫(yī)療機構(gòu)用于維持運行和發(fā)展的無息貸款。而在浙江省、重慶市現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制、機制等未發(fā)生根本改變的情況下，浙江省人社廳對于資金周轉(zhuǎn)困難、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu)可以預付上一年度2個月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費用作為周轉(zhuǎn)金，保證醫(yī)院的資金流動充分時間，保證醫(yī)院按時還款。

因此要實現(xiàn)30天還款的政策目標，仍需醫(yī)保主管部門與財政廳主管部門相互配合。可以在各省設立地方政府財政專戶，由人社廳對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行一定比例的預付，具體預付比例可以根據(jù)各省實際經(jīng)濟效益制定。

4.2強行引入銀行結(jié)算賬戶，雙贏保支付

浙江省與廣東省相較于其他省份最大的特色在于，其引入了銀行作為第三方結(jié)算賬戶。浙江省衛(wèi)計委認為，銀行賬戶相當于藥品采購中的“支付寶”。由銀行賬戶與藥械采購中心相關(guān)聯(lián)，對藥品賬款進行支付。這一措施將對銀行、醫(yī)療機構(gòu)分別產(chǎn)生影響。

（1）促進銀行業(yè)務，由于醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間貨款流通金額很大，因此引入銀行結(jié)算賬戶將為銀行帶來可觀的收益。

（2）保證醫(yī)院還款時間，醫(yī)院與藥械采購中心、醫(yī)院結(jié)算賬戶綁定。在到貨合格確認后第29天需向銀行支付貨款，如果醫(yī)院沒有還款，銀行需為醫(yī)療機構(gòu)墊付在第30天內(nèi)還款，完全保證了30還款時間。

因此，各省市可以結(jié)合其自身經(jīng)濟狀況及地域特點，對于醫(yī)?；疠^充裕的省份可以選擇醫(yī)?；痤A付制，其他省份可以強制與銀行融資制度互相協(xié)調(diào)。共同保證醫(yī)療機構(gòu)30天匯款，降低藥品生產(chǎn)企業(yè)風險。同時筆者認為浙江省保證回款制度最為科學，然而由于浙江省經(jīng)濟狀況較為發(fā)達，有其地域特點，在全國推廣這一制度仍需推敲并實地試點。