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        關(guān)于醫(yī)保診間結(jié)算模式的研究

        2018-04-09 11:22:40張賢玉夏泠泠佘勁森
        電子技術(shù)與軟件工程 2018年5期

        張賢玉 夏泠泠 佘勁森

        摘 要 診間結(jié)算可以有效地解決患者醫(yī)院就診“三長一短”問題,即掛號(hào)、候診、收費(fèi)隊(duì)伍長,看病時(shí)間短。目前,國內(nèi)診間結(jié)算主要針對(duì)自費(fèi)患者,或者采用個(gè)人預(yù)充值墊付再用醫(yī)?;鸾Y(jié)算模式,未實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;饘?shí)時(shí)支付。為解決此類社會(huì)矛盾,鎮(zhèn)江市與第三方支付平臺(tái)合作,通過改造人社中心端系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)和第三方平臺(tái),綁定社會(huì)保障卡,開通醫(yī)保診間結(jié)算。

        【關(guān)鍵詞】診間結(jié)算 醫(yī)?;?社會(huì)保障卡

        1 項(xiàng)目建設(shè)原則

        1.1 保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用安全性

        社會(huì)保險(xiǎn)法和相關(guān)條例,明確要求對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管,保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行,因此,新的服務(wù)模式應(yīng)以醫(yī)?;鸢踩珵榍疤帷T卺t(yī)保診間結(jié)算中,不使用實(shí)體卡,但必須保證人卡一致性及卡的有效性,防止盜用或借用他人社保卡結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

        1.2 保障平臺(tái)信息安全性。

        刑法和網(wǎng)絡(luò)安全法指出,保護(hù)公民個(gè)人信息安全,網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)采取技術(shù)措施和其他必要措施,確保其收集的個(gè)人信息安全,防止信息泄露、毀損、丟失,因此,醫(yī)保診間結(jié)算中,公民個(gè)人及相關(guān)信息不允許在第三方平臺(tái)落地或發(fā)生泄漏。

        1.3 使用的便捷性

        應(yīng)用擬建立在用戶群廣的平臺(tái)上,盡量不要另行下載安裝APP,如支付寶服務(wù)窗、微信等,用戶人群多,易于推廣。流程應(yīng)簡便,采用引導(dǎo)式操作,合適各類人群使用。

        2 技術(shù)架構(gòu)

        2.1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

        如圖1所示。

        診間結(jié)算涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、第三方支付平臺(tái)、公眾服務(wù)生活號(hào)、人社中心端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

        公眾服務(wù)生活號(hào)提供服務(wù)界面,如綁定社???、掛號(hào)、診間結(jié)算支付等,此應(yīng)用可集成在第三方支付平臺(tái)中,功能相對(duì)獨(dú)立。

        中心端系統(tǒng)負(fù)責(zé)社保卡與第三方支付平臺(tái)的綁定關(guān)系管理,預(yù)約掛號(hào)和診間結(jié)算待遇計(jì)算,接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息。

        醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)負(fù)責(zé)發(fā)送就診信息至人社中心端系統(tǒng),接收中心端結(jié)算待遇信息。發(fā)送結(jié)算信息至診間結(jié)算公眾服務(wù)生活號(hào)平臺(tái)。

        第三方支付平臺(tái)(支付寶等)負(fù)責(zé)對(duì)接金融機(jī)構(gòu),獲取社??ń鹑谫~戶激活狀態(tài);對(duì)接省中心進(jìn)行社保卡綁定/解綁;對(duì)接診間結(jié)算公眾服務(wù)生活號(hào)平臺(tái),接收結(jié)算信息,進(jìn)行自付費(fèi)用扣款;對(duì)接市中心系統(tǒng),反饋?zhàn)愿顿M(fèi)用扣款成功標(biāo)志。

        第三方平臺(tái)通過專線對(duì)接人社中心端系統(tǒng),診間結(jié)算交易平臺(tái)部署Web Service服務(wù)器,相互間按照雙方定義服務(wù)接口,實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的對(duì)接。

        2.2 主要業(yè)務(wù)處理流程

        醫(yī)保移動(dòng)支付主要業(yè)務(wù)流程有:綁定/解綁社保卡、醫(yī)保移動(dòng)掛號(hào)、醫(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)(診間結(jié)算)、醫(yī)保移動(dòng)退費(fèi)。更換社???,需解綁原社保卡,綁定新社保卡。醫(yī)保移動(dòng)掛號(hào)和醫(yī)保移動(dòng)結(jié)算,流程相似,不同點(diǎn)后者要傳遞處方明細(xì),因此,本文僅列舉綁定社??ê歪t(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)流程。

        2.2.1 綁定社保卡

        在公共服務(wù)號(hào)平臺(tái)綁定社??ǎ情_展醫(yī)保移動(dòng)支付的前提,流程為,如圖2所示。

        用戶在公共服務(wù)號(hào)平臺(tái),申請綁定社??ㄇ?,須到社保卡合作銀行激活金融功能,保證人卡合一。綁定過程中,判定社保卡的有效性。綁定成功后,人社中心端系統(tǒng)存檔,作為進(jìn)行醫(yī)保移動(dòng)支付的依據(jù)之一。

        2.2.2 醫(yī)保移動(dòng)繳費(fèi)(診間結(jié)算)

        如圖3所示。

        流程中有兩次醫(yī)保待遇結(jié)算,分別為醫(yī)保預(yù)結(jié)算和醫(yī)保(正式)結(jié)算,結(jié)算與處方明細(xì)、疾病類型等信息有關(guān)。預(yù)結(jié)算前,醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳處方明細(xì)至人社中心系統(tǒng),產(chǎn)生分類(甲類、乙類、丙類等)匯總信息回傳醫(yī)院HIS系統(tǒng)。預(yù)結(jié)算結(jié)果呈現(xiàn)給就診者,確認(rèn)費(fèi)用總額、基金支付和個(gè)人自付金額,輸入支付密碼后,進(jìn)行醫(yī)保(正式)結(jié)算。為保證數(shù)據(jù)的一致性,預(yù)結(jié)算時(shí),系統(tǒng)不記載預(yù)結(jié)算結(jié)果,正式結(jié)算后,系統(tǒng)記載醫(yī)保結(jié)算待遇信息。我市醫(yī)保政策采用“通道式”,結(jié)算待遇與一年來的醫(yī)保結(jié)算累計(jì)值有關(guān),預(yù)結(jié)算和結(jié)算都依據(jù)處方明細(xì)、疾病類型等信息分別計(jì)算,并判斷兩次結(jié)果是否一致。如果就診者未及時(shí)確認(rèn)醫(yī)保結(jié)算信息,輸入密碼,同時(shí)又在線下進(jìn)行刷卡結(jié)算,則可能造成正式結(jié)算與預(yù)結(jié)算結(jié)論不一致,因此,不能將預(yù)結(jié)算醫(yī)保待遇供正式結(jié)算使用,需將疾病類型等信息加密后經(jīng)第三方平臺(tái)透傳,供正式結(jié)算使用。

        3 項(xiàng)目實(shí)施的核心要素

        3.1 綁定社會(huì)保障卡,實(shí)現(xiàn)與第三方平臺(tái)的銜接

        盡管醫(yī)保診間結(jié)算通過手機(jī)實(shí)現(xiàn)掛號(hào)和繳費(fèi)等功能,實(shí)現(xiàn)脫卡結(jié)算,但本質(zhì)是使用電子社???,與實(shí)體卡管理緊密關(guān)聯(lián),因此,醫(yī)保診間結(jié)算是通過綁定社???,實(shí)現(xiàn)在第三方平臺(tái)上使用社???,進(jìn)行診間結(jié)算。

        3.2 激活社??ń鹑诠δ?,確保人卡合一

        社??ǜ采w到社會(huì)全體人群,申請和發(fā)放環(huán)節(jié)主要依靠單位或社區(qū)等組織集體辦理,發(fā)卡部門與發(fā)卡對(duì)象不是面對(duì)面經(jīng)辦,為保證社??楸救顺钟泻褪褂茫诮壎ㄉ绫?鞒虉D中,將激活社保卡金融功能作為,綁定社??ǖ那疤釛l件,借助銀行的安全體系,完成社保卡的實(shí)名認(rèn)證。

        3.3 加強(qiáng)社??☉?yīng)用校驗(yàn),確??ǖ挠行?/p>

        在診間結(jié)算全流程中,包含綁定社??ōh(huán)節(jié),每次操作都調(diào)用人社中心端系統(tǒng),判斷社??ǖ挠行裕员阍诎l(fā)生社??ㄟz失或者發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象時(shí),及時(shí)暫??ǖ氖褂?。

        3.4 提供就診對(duì)象身份核實(shí)渠道,防止盜用或借用他人社???/p>

        實(shí)施診間結(jié)算,缺少就診人在醫(yī)院窗口持卡掛號(hào)和持卡繳費(fèi)環(huán)節(jié),省略由醫(yī)院收費(fèi)人員判斷是否本人就診的手段,為防止或借用他人社??ìF(xiàn)象發(fā)生,在掛號(hào)時(shí),推送就診人員社??ㄕ掌结t(yī)院HIS系統(tǒng),病人就診時(shí)呈現(xiàn)在醫(yī)生工作站,進(jìn)行身份核實(shí)。

        3.5 通過第三方平臺(tái)傳遞的信息,采取3DES加密算法

        為保證個(gè)人信息的安全,對(duì)所有通過第三方平臺(tái)傳遞的信息,都采用3DES加密處理,對(duì)數(shù)據(jù)塊進(jìn)行三次DES加密。

        設(shè)Ek()和Dk()分別代表DES算法的加密和解密過程,其中k代表DES算法使用的密鑰,動(dòng)態(tài)變化,M代表明文,C代表密文。加密過程:C=Ek3(Dk2(Ek1(M)))即對(duì)明文數(shù)據(jù)進(jìn)行,加密→解密→加密的過程,最后得到密文數(shù)據(jù);解密過程:M=Dk1(Ek2(Dk3(C)))即對(duì)密文數(shù)據(jù)進(jìn)行,解密→加密→解密的過程,最后得到明文數(shù)據(jù);

        3.6 加強(qiáng)診間結(jié)算監(jiān)管,確?;鹗褂冒踩?/p>

        通過醫(yī)保監(jiān)管軟件,運(yùn)行規(guī)則庫對(duì)醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管,梳理出醫(yī)保診間結(jié)算中的可疑違犯信息,進(jìn)行事前、事中提醒和事后稽查。

        3.7 跨系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸,采用數(shù)據(jù)專線

        為保證數(shù)據(jù)通訊安全,中心端系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方支付平臺(tái)間數(shù)據(jù)交互都通過數(shù)據(jù)專線傳輸,且在專線兩端部署加密設(shè)備,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密后傳輸。

        4 小結(jié)

        醫(yī)保診間結(jié)算的開通,方便了就診人員,具有較高的應(yīng)用推廣價(jià)值。在保障基金和信息安全的前提下,如何通過新技術(shù)的應(yīng)用,進(jìn)一步簡化操作流程,提供更多的第三方平臺(tái)供人們選擇,是下一步研究方向和系統(tǒng)建設(shè)的主要內(nèi)容。

        作者單位

        鎮(zhèn)江市人力資源社會(huì)保障信息中心 江蘇省鎮(zhèn)江市 212000

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