朱儀琳

[摘要]我國社會醫(yī)療保險在近年來的改革中，逐步實現(xiàn)了三大類醫(yī)保的高覆蓋。本文通過當(dāng)前社會醫(yī)療保險的概況分析，列舉了醫(yī)保在實際應(yīng)用中存在的部分問題，并提出了相應(yīng)的解決對策。

[關(guān)鍵詞]社會醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)保報銷制度 醫(yī)?；?/p>

一、當(dāng)前社會醫(yī)療保險概況

我國現(xiàn)行的醫(yī)保福利體制由基本職工醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障三大類構(gòu)成。這三大類幾乎完全涵蓋了我國所有居民的醫(yī)保福利，但缺陷也很明顯，醫(yī)保福利機(jī)制完全依托戶籍限制，這影響了異地就醫(yī)和流動人口就醫(yī)，而且費用報銷率偏低，起付點過高，原因一方面主要在于報銷參照的醫(yī)?；灸夸?，不能依據(jù)市場規(guī)律調(diào)整藥品增補，另一方面在于我國人口基數(shù)大，居民醫(yī)療保障體制發(fā)展起步晚、發(fā)展層次低，無法一步到位解決所有問題。

我國的醫(yī)保制度，選擇的是醫(yī)療社會保險制度而不是政府負(fù)責(zé)的免費醫(yī)療，這種制度的最大特點就是多方共同分擔(dān)責(zé)任、個人的權(quán)利與義務(wù)緊密結(jié)合，它是一項國家福利，但不是政府包辦的國民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以個人先參加保險并履行繳費義務(wù)為享受醫(yī)保權(quán)益的前提條件，從而是兼具公助互助自助的國民福利，這種權(quán)利與義務(wù)的直接對應(yīng)是構(gòu)成這一制度責(zé)任分擔(dān)并維護(hù)財務(wù)穩(wěn)定的基石，在相當(dāng)長的時期內(nèi)都不應(yīng)當(dāng)動搖。

二、醫(yī)療保險實際應(yīng)用中存在的問題

（一）老齡化缺口，財政壓力大

我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要籌資方式是用人單位和職工共同繳納，退休人員本人及其原用人單位均不再為其繳納醫(yī)療保險費。由于全社會老齡化進(jìn)程加快，統(tǒng)籌基金收入減少，這給醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。同時，疾病與年齡有一定的正相關(guān)關(guān)系，即隨著人群生存時問的長久，疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，因此，隨著老齡化的加劇，對醫(yī)療保險的需求會進(jìn)一步增加，醫(yī)療費用成本也會隨之進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）醫(yī)療保險目錄狹窄，自費費用擠占制度內(nèi)費用

部分藥品手術(shù)耗材新技術(shù)等醫(yī)療費用項目由于招標(biāo)或者醫(yī)保政策等原因，并未納入醫(yī)保報銷目錄，歸入丙類自費項目，或者劃為乙類目錄但設(shè)有較高的自理比例。其中不乏大病常規(guī)用藥如部分腫瘤病人所需藥物和常規(guī)使用的進(jìn)口藥品以及一些手術(shù)材料如廣泛使用的吻合器及心臟血管支架等。這類醫(yī)療項目部分費用高昂且在治療過程中不可或缺，因此，這部分不納入醫(yī)保目錄的費用將給參?；颊咴斐沙林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)療保險城鄉(xiāng)差距大

由于地方財政狀況限制或者城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費基礎(chǔ)不同等原因，部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷待遇差別明顯，公務(wù)員及事業(yè)單位人員醫(yī)保待遇遠(yuǎn)高于非從業(yè)居民的醫(yī)保待遇，致使農(nóng)保參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。轉(zhuǎn)外就醫(yī)時，在城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)保同時具備外地聯(lián)網(wǎng)直接報銷的條件下，部分地區(qū)限制農(nóng)保的直接聯(lián)網(wǎng)報銷，需自費結(jié)算回參保地補報，這在一定程度上又帶來了不便。

三、相應(yīng)的對策

（一）提高參保積極性，拓展融資渠道

要想提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高補償支付比例，這就需要提高參保積極性，拓展融資渠道，確保保險資金充足。同時，加強監(jiān)管，杜絕一些冒用他人醫(yī)保，騙保的違法行為，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在直接向參保者提供服務(wù)的過程中，可以協(xié)助醫(yī)保部門規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，有效抑制冒名就醫(yī)等現(xiàn)象，以此來減少醫(yī)保基金的流失。

（二）逐步適當(dāng)擴(kuò)大病種覆蓋面，拓寬醫(yī)保項目目錄

醫(yī)保政策，物價政策的出臺往往不能同步于醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新。一批具有先進(jìn)水平的醫(yī)療項目在醫(yī)院的應(yīng)用，往往使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和病人陷入兩難的境地。一個病人需要且有效的治療項目或藥品，雖得到專業(yè)的認(rèn)可，如果不納入醫(yī)保報銷范圍，勢必加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)保管理者應(yīng)及時根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人的醫(yī)療費用狀況，修訂完善醫(yī)療保險診療目錄，擴(kuò)大診療目錄范圍，增加甲類藥品品種，提高乙類藥品首先自負(fù)比例。修訂完善醫(yī)療保險診療目錄，擴(kuò)大診療目錄范圍，納入療效確切、普遍試用的新項目、新技術(shù)，同時也需提高常規(guī)醫(yī)療項目支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

（三）進(jìn)一步開放醫(yī)保市場，鼓勵政府和商業(yè)健康保險合作

要鼓勵在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間組織的會員性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，打破由政府獨家運作醫(yī)療保險的壟斷局面，讓社會各群體自由選擇競爭性的基本醫(yī)療保險組織。同時，發(fā)展商業(yè)保險為補充的多種醫(yī)療保險體系，建立健全市場化的商業(yè)醫(yī)療保險制度。不僅可以減輕社會醫(yī)療保險資金籌集帶給政府的沉重壓力，為居民提供更高層次的保障，適應(yīng)不同層次的醫(yī)療、用藥需求，也可以借助社會醫(yī)療保險在客戶群方面已構(gòu)筑好的平臺去進(jìn)一步拓展商業(yè)健康保險市場，開發(fā)新的客戶群和新險種，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢和補充角色。

（四）推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化建設(shè)，提升統(tǒng)籌層次

發(fā)達(dá)國家由于農(nóng)村人口少，政府大都對農(nóng)民的健康保險給予特殊照顧。目前，我國政府財力有限，加上農(nóng)村人口多、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能一下子解決農(nóng)民的健康保障問題，但政府應(yīng)通過必要的資金投入、政策傾斜和技術(shù)援助，幫助恢復(fù)和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，逐年提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的需要和公平性。

首先，盡快理性地理順醫(yī)保管理體制，實現(xiàn)社會保險行政部門統(tǒng)一監(jiān)管。其次，盡快完善農(nóng)村經(jīng)辦組織網(wǎng)絡(luò)，充實經(jīng)辦人員，探索適應(yīng)農(nóng)民生產(chǎn)生活特點的服務(wù)方式，使農(nóng)民感受到人本服務(wù)的內(nèi)涵和公共服務(wù)的便捷。最后，提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌早日實現(xiàn)。在有利于解決部分異地就醫(yī)和流動人口就醫(yī)問題的同時，不僅符合健康風(fēng)險保障的大數(shù)法則，更是增進(jìn)這一制度公平性、適應(yīng)流動性與保證可持續(xù)性的內(nèi)在要求。endprint