呂杰 楊楠 張敏 趙自剛

(鶴壁市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030)

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）可緩解冠脈狹窄，重建血管以及恢復(fù)血流，降低病死率緩解胸痛癥狀，但介入治療會(huì)激活血小板，甚至?xí)鹧芗毙蚤]塞，影響心肌灌注以及治療效果。比伐蘆定作為一種新型凝血酶抑制劑，通過抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，是凝血酶特異性、可逆性的抑制劑，具有良好的應(yīng)用前景。目前常通過在術(shù)中靜脈注射比伐蘆定，抑制ACS行PCI患者血管中血栓生成。但由于靜脈注射時(shí)，藥物到達(dá)病變冠脈處所需時(shí)間較長(zhǎng)，局部藥物濃度較低，容易出現(xiàn)改善心功能效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期的情況[1]。冠脈內(nèi)注射可使藥物直達(dá)ACS行PCI患者冠脈病變處，提高ACS行PCI患者冠脈內(nèi)局部血藥濃度，同時(shí)冠脈藥物注射還能夠避免肝臟首過效應(yīng)，或許能有效改善心功能。因此本文探討比伐蘆定冠脈聯(lián)合靜脈注射對(duì)ACS行PCI患者采用靜脈聯(lián)合冠脈注射比伐蘆定的效果以及對(duì)心功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬簽署知情同意書將我院2018年6月至2020年10月期間97例ACS行PCI患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=48）和試驗(yàn)組（n=49）。對(duì)照組男25例，女23例；年齡51～81歲，平均年齡（68.35±11.05）歲；吸煙史17例，高血壓史20例，糖尿病史11例。試驗(yàn)組男24例，女25例；年齡50～79歲，平均年齡（67.26±10.51）歲；吸煙史18例，高血壓史19例，糖尿病史12例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，且取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能<3級(jí)；近2 w未接受溶栓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過大手術(shù)；長(zhǎng)時(shí)間接受鎮(zhèn)痛藥物； 2支或2支以上冠狀動(dòng)脈閉塞；活動(dòng)性出血。

1.2 方法

兩組入院時(shí)均給予阿司匹林腸溶片以及替格瑞洛口服。

對(duì)照組給予外周靜脈注射比伐蘆定治療，于冠脈造影術(shù)前采取外周靜脈推注負(fù)荷劑量注射用比伐蘆定（深圳信立泰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110095，規(guī)格：0.25 g）0.75 mg ?kg-1，術(shù)中靜脈持續(xù)泵入1.75 mg ?（kg·h）-1維持至術(shù)后3～4 h。

試驗(yàn)組給予靜脈及冠脈內(nèi)注射比伐蘆定治療，靜脈注射同對(duì)照組，同時(shí)以導(dǎo)絲通過或球囊擴(kuò)張后冠脈注射比伐蘆定0.25 mg?kg-1，30 s后在病變冠脈處完成動(dòng)脈介入治療。

兩組均觀察至出院并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)情況

（1）觀察術(shù)中活化凝血時(shí)間（Activated clotting time，ACT）達(dá)標(biāo)率，ACT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[3]：ACT在225 s～300 s范圍內(nèi)，ACT達(dá)標(biāo)率=ACT達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100。

（2）術(shù)后即刻觀察心肌梗塞溶栓治療（Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）心肌灌注分級(jí)（Timi mycardiol perfusion，TMP），TMP分級(jí)[4]：無(wú)心肌充盈顯影且無(wú)排空為0級(jí)，心肌緩慢充盈顯影為Ⅰ級(jí)；心肌充盈以及排空均緩慢，造影劑滯留時(shí)間>三個(gè)心動(dòng)周期為Ⅱ級(jí)；心肌充盈顯影以及排空均正常為Ⅲ級(jí)，觀察TMP<Ⅲ級(jí)發(fā)生情況，TMP<Ⅲ級(jí)=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

（3）術(shù)后即刻通過血管造影機(jī)（3100IQ）觀察TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（Corrected TIMI frame count，CTFC）水平。

1.3.2 凝血功能

采集患者術(shù)前、術(shù)后即刻外周空腹靜脈血3mL，選擇全自動(dòng)凝血分析儀（H1204）檢測(cè)凝血功能：活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）和血小板計(jì)數(shù)。

1.3.3 出血情況

術(shù)后觀察出血情況，術(shù)前、術(shù)后采集外周空腹靜脈血3 mL，選擇選擇全自動(dòng)生化分析儀（日立7180）測(cè)定血紅蛋白水平，血紅蛋白降低>50 g?L-1為重度出血；嘔血、咯血，血紅蛋白降低<30 g?L-1為輕度出血；均不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)明顯出血。

1.3.4 心功能

于術(shù)前、術(shù)后即刻采集患者空腹靜脈血3 mL，選擇全自動(dòng)生化分析儀（日立7180）檢測(cè)心功能：血漿腦鈉肽前體（Pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes-MB，CK-MB）峰值水平；同時(shí)選擇多普勒超聲儀（ZQ-N7S）檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

術(shù)后即刻，TMP<Ⅲ級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組CTFC水平低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)中ACT達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 出血情況比較

試驗(yàn)組出血率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者出血情況比較（n（%））

2.3 凝血功能比較

術(shù)后即刻，試驗(yàn)組TT、APTT水平明顯高于對(duì)照組，PLT水平低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 患者凝血功能比較（±SD）

表3 患者凝血功能比較（±SD）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n APTT（S） TT（S） PLT（×109?L-1） 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻 試驗(yàn)組 49 31.89±3.83 29.63±3.68*△ 18.59±2.08 17.30±1.94*△ 168.84±11.12 133.60±11.24*△ 對(duì)照組 48 31.74±3.57 26.35±3.44△ 18.62±2.03 15.41±1.79△ 166.73±11.18 149.63±12.88△

2.4 心功能比較

術(shù)后即刻，試驗(yàn)組LVEF水平高于對(duì)照組，pro-BNP、CK-MB峰值水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能比較 （±SD）

表4 兩組患者心功能比較 （±SD）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n pro-BNP（μmol?L-1） CK-MB峰值（U?L-1） LVEF（%） 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻 試驗(yàn)組 49 1421.41±100.57 742.51±86.43*△ 125.51±41.23 205.49±63.38*△ 41.15±6.11 46.91±3.96*△ 對(duì)照組 48 1436.28±101.41 800.62±81.10△ 127.79±42.50 270.34±75.85△ 41.43±6.24 43.61±4.10△

3 討論

PCI是常用于ACS的有效治療手段，可以緩解患者心肌缺血、缺氧情況，提高心肌細(xì)胞活性，但在介入治療時(shí)血管內(nèi)皮會(huì)受損，刺激外源性凝血路徑，因此需要采取合適的手段調(diào)節(jié)凝血功能。

臨床一般選擇靜脈注射比伐蘆定改善ACS行PCI患者高凝情況，但大多患者病變血管無(wú)前向血流，靜脈注射時(shí)藥物不容易到達(dá)冠脈病變處，難以改善心肌微循環(huán)再灌注[5]。冠脈內(nèi)注射可使藥物直接到達(dá)ACS行PCI患者冠脈病變處，且可使閉塞冠狀動(dòng)脈中局部形成高濃度，或許能調(diào)節(jié)心肌微循環(huán)再灌注，彌補(bǔ)靜脈注射不足。

術(shù)后即刻，試驗(yàn)組TMP<Ⅲ級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，CTFC水平低于對(duì)照組，術(shù)中ACT達(dá)標(biāo)率、出血率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明比伐蘆定靜脈聯(lián)合冠脈內(nèi)注射應(yīng)用于ACS行PCI患者可改善心肌微循環(huán)灌注進(jìn)而改善手術(shù)情況，且不影響ACT達(dá)標(biāo)和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

因?yàn)楣诿}內(nèi)注射藥物時(shí)藥物發(fā)揮的作用是可逆的，不會(huì)與其他蛋白結(jié)合，因此不會(huì)影響ACT達(dá)標(biāo)率和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。比伐蘆定靜脈聯(lián)合冠脈內(nèi)注射能快速增加心外膜冠狀動(dòng)脈以及微循環(huán)中局部的血藥濃度，發(fā)揮藥效，能夠改善手術(shù)情況。

試驗(yàn)組TT、APTT、LVEF水平高于對(duì)照組，PLT、pro-BNP、CK-MB峰值水平低于對(duì)照組，說明比伐蘆定冠脈內(nèi)聯(lián)合靜脈注射應(yīng)用于ACS行PCI患者可改善心功能和凝血功能。因?yàn)楣诿}內(nèi)注射可對(duì)血栓進(jìn)行精準(zhǔn)化靶向干預(yù)，防止血栓生成，進(jìn)而調(diào)節(jié)凝血功能，減少心肌無(wú)復(fù)流區(qū)域以及壞死面積，改善心功能，同時(shí)可使藥物直達(dá)冠脈病變處，加強(qiáng)對(duì)血管中血栓的抑制，改善心功能。

綜上所述，比伐蘆定冠脈內(nèi)聯(lián)合靜脈注射應(yīng)用于ACS行PCI患者可改善手術(shù)情況、心功能和凝血功能，不影響出血情況和ACT達(dá)標(biāo)。