張軍偉 許俊華

（1. ?？h人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 鶴壁 456250；2. 鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鶴壁 458030）

腦梗死是指腦局部供血供氧障礙造成的腦組織缺血缺氧引發(fā)的腦組織軟化、壞死，進(jìn)而產(chǎn)生與之相關(guān)腦功能缺損癥狀的臨床綜合征；其常表現(xiàn)為突發(fā)感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)肢體麻木、共濟(jì)障礙等并發(fā)癥。腦梗死并發(fā)癥較為多見(jiàn)，其中睡眠障礙是較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)42%～84%[1]。腦梗死患者產(chǎn)生睡眠障礙后會(huì)造成其生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，腦水腫、腦疝等并發(fā)癥明顯增加，造成腦血管病變程度逐漸惡化，加重腦組織、腦細(xì)胞損傷程度，使腦氧代謝能力下降。目前臨床上治療該疾病多采用藥物治療，曲唑酮可鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)興奮性，抑制神經(jīng)突觸，但單獨(dú)采用效果有限；馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片適應(yīng)癥為睡眠障礙、失眠等，對(duì)于腦梗死伴睡眠障礙具有良好作用。本文旨在觀察兩種藥物聯(lián)合使用方案對(duì)腦梗死伴發(fā)睡眠障礙患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年10月期間我科收治的117例腦梗死伴發(fā)睡眠障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=58）和觀察組（n=59）。對(duì)照組患者男30例，女28例；年齡47～70歲，平均年齡58.52±5.08歲；病程8～60 d，平均病程34.05±9.23 d；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)分8～17分，平均評(píng)分12.50±2.01分。觀察組患者男32例，女27例；年齡48～70歲，平均年齡59.03±5.13歲；病程9～60d，平均病程35.51±9.30 d；PSQI評(píng)分8～18分，平均評(píng)分13.03±2.04分。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；PSQI>7分；病情穩(wěn)定；患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肺和肌肉骨骼等功能障礙、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言溝通障礙者，合并惡性腫瘤、急性感染疾病、顱腦外傷疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏性者。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)?？h人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受了防治腦細(xì)胞水腫、抗血小板凝聚、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝等常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括：靜脈滴注地塞米松（規(guī)格：1 mL:5 mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37021969）10 mg·d-1，Qd，口服阿司匹林（規(guī)格：100mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078），100 mg·次-1，Qd，靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯注射液（規(guī)格：2 mL:20 mg，齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046213），100 mg神經(jīng)節(jié)苷酯加至250 mL 0.9%氯化鈉稀釋后用藥，Qd。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服鹽酸曲唑酮片（規(guī)格：50 mg，沈陽(yáng)福寧藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050223），50 mg·次-1，Bid。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上每晚睡前1 h口服馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片（規(guī)格：15 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041869），7.5 mg·次-1～15 mg·次-1，具體藥量根據(jù)患者病情調(diào)整，Qd。兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[3]

顯效為經(jīng)治療后臨床癥狀消失，睡眠質(zhì)量顯著提高，夜間睡眠時(shí)間大于6 h；有效為臨床癥狀、睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)間4～6 h；無(wú)效為睡眠質(zhì)量、臨床癥狀無(wú)改善，睡眠時(shí)間低于4 h。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)

治療前后采用上海同舸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YH-2000A型多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)睡眠潛伏期（Leep latency，SL）、覺(jué)醒時(shí)間（Awakening Time，ATA）、實(shí)際睡眠總時(shí)間（Total Sleep Time，TST）、REM潛伏期（Rapid eye movement latency，REML）。

1.3.3 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

治療前后抽取患者空腹外周靜脈血3mL置于促凝管內(nèi)，以3000rpm離心10min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10）。

1.3.4 腦氧代謝

治療前后采用心電圖監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈血氧含量、頸內(nèi)靜脈血氧含量持續(xù)性監(jiān)測(cè)，并采用Fick公式計(jì)算出血氧差和腦攝氧率；血氧差=動(dòng)脈血氧含量-頸內(nèi)靜脈血氧含量；腦攝氧率=頸內(nèi)靜脈血氧含量/動(dòng)脈血氧含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)差異

治療后，觀察組的SL、ATA明顯低于對(duì)照組，TST、REML明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)對(duì)比（±SD）

表1 多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

組別 例 TST（min） SL（min） ATA（min） REML（min） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 58 315.75±66.49 367.84±69.21a 56.30±13.59 39.57±5.03a 163.95±61.44 116.29±45.10a 52.71±11.61 62.54±12.40a 觀察組 59 312.67±66.38 401.55±75.87ab 56.71±13.55 21.09±3.11ab 165.84±61.30 83.51±25.09ab 53.18±11.54 79.63±16.03ab

2.2 治療前后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、腦氧代謝水平差異

治療后，觀察組的IL-6、IL-10、血氧差、腦攝氧率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)對(duì)比（±SD）

表2 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

組別 例 IL-6（ng·L-1） IL-10（ng·L-1） 血氧差 腦攝氧率（%） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 58 19.65±5.12 15.38±2.09a 15.01±4.12 12.54±2.34a 7.30±1.54 5.44±1.09a 36.28±6.15 27.54±5.39a 觀察組 59 19.87±5.10 11.02±1.22ab 15.23±4.08 10.18±1.02ab 7.58±1.63 2.02±0.67ab 37.99±6.29 16.35±3.11ab

2.3 兩組患者臨床療效差異

觀察組顯效34例，有效24例，無(wú)效1例，其總有效率為98.31%；對(duì)照組顯效18例，有效30例，無(wú)效10例，其總有效率為82.76%；兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.2991，P=0.004）。

3 討論

腦梗死大多是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展而成，病程越長(zhǎng)腦局部缺血癥狀越嚴(yán)重，神經(jīng)功能受損程度隨之加重，神經(jīng)功能缺失是導(dǎo)致患者猝死率升高的主要原因。曲唑酮是一種5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）受體抑制劑，隨著劑量增加至50 mg可對(duì)α1腎上腺素受體和組胺受體生成拮抗作用，減低去甲腎上腺素和組胺的促覺(jué)醒效果，同時(shí)還可抑制γ-氨基丁酸能神經(jīng)元上的5-羥色胺2A受體，緩解白天嗜睡癥狀，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)，發(fā)揮降低中樞覺(jué)醒、改善睡眠情況的作用[4-5]。對(duì)照組采用曲唑酮聯(lián)合常規(guī)治療，可改善患者睡眠質(zhì)量，但其缺乏對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和腦組織的血氧攝取比例，對(duì)患者腦氧代謝能力改善效果不顯著。

本研究顯示，觀察組的SL、ATA、IL-6、IL-10、血氧差、腦攝氧率明顯低于對(duì)照組，TST、REML、總有效率明顯高于對(duì)照組，提示經(jīng)馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片聯(lián)合曲唑酮強(qiáng)化治療，可有效改善腦氧代謝、睡眠質(zhì)量，減低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，提高治療效果。馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片在患者機(jī)體生理性pH條件下可快速進(jìn)入至中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)γ-氨基丁酸對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用，有效調(diào)節(jié)腦組織氧氣供需，使顱內(nèi)壓和腦氧代謝率降低；同時(shí)其還可降低因缺血缺氧性損傷所造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)過(guò)度分泌，降低患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片通過(guò)與大腦不同組織內(nèi)的苯二氮卓受體產(chǎn)生特異性結(jié)合，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，在患者服用藥物20min內(nèi)可進(jìn)入至睡眠狀態(tài)，藥物起效快，藥物殘留成分少，患者清醒后可感受到精力充沛，進(jìn)而縮短患者睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠效率，進(jìn)而提升治療效果[6]。

綜上所述，馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片聯(lián)合曲唑酮對(duì)腦梗死伴發(fā)睡眠障礙患者治療，可有效減低機(jī)體炎癥反應(yīng)和腦氧代謝率，提高睡眠質(zhì)量，提升臨床療效。