王小捷，李冰，周英姿，楊安強(qiáng)

上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院病理科，上海 200050

子宮腺瘤樣瘤(adenomatoid tumors，ATs)是一種較少見間皮起源的良性腫瘤，常見于女性生殖道[1-3]。在女性生殖系統(tǒng)中，它常出現(xiàn)在子宮，也可出現(xiàn)在卵巢、輸卵管[4-5]。發(fā)生在子宮的腺瘤樣瘤由于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及肉眼形態(tài)與子宮肌腺病或平滑肌腫瘤很難區(qū)別，組織學(xué)特征有其多樣性，特別是出現(xiàn)假脈管樣或假腺管樣結(jié)構(gòu)時(shí)，會(huì)引起診斷上的疑惑[6-7]，而出現(xiàn)以印戒樣細(xì)胞為特征的子宮腺瘤樣瘤更為罕見，也更容易誤診為其他腫瘤。本研究收集1例伴有印戒樣細(xì)胞特征的子宮腺瘤樣瘤患者的臨床病理資料，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷和預(yù)后。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料患者女性，43 歲，因體檢發(fā)現(xiàn)子宮腫塊1 個(gè)月于2020 年12 月22 日入院?；颊? 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)子宮腫塊，來(lái)我院彩超示：子宮后位，大小55 mm×52 mm×52 mm，形態(tài)規(guī)則，回聲不均勻。子宮內(nèi)膜雙層厚度5.2 mm，其內(nèi)部回聲欠均勻。宮頸長(zhǎng)度34 mm，宮腔底部見“O”型宮內(nèi)節(jié)育器。子宮后壁肌層內(nèi)見1 個(gè)中低回聲區(qū)，大小18 mm×16 mm×13 mm，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，彩色血流星點(diǎn)狀，考慮子宮肌層內(nèi)實(shí)質(zhì)腫塊，子宮肌瘤可能。?？撇轶w：陰道暢，未見異常血性分泌物；宮頸尚光滑，無(wú)舉痛和搖擺痛；宮體前位、活動(dòng)尚可、質(zhì)中、無(wú)壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未及腫塊、壓痛。查血CA125：43.71 U/mL。心電圖未見異常。腹部空腹B 超顯示肝膽脾胰腎未見異常。患者于2020年12月23日在全麻下行腹腔鏡盆腔黏連分解術(shù)+子宮漿膜下腫塊切除術(shù)。術(shù)中探查見：乙狀結(jié)腸與腹壁膜狀黏連；子宮飽滿，呈球型，欠活動(dòng)，子宮后壁下段與腸管致密黏連，子宮直腸窩部分封閉；子宮左后壁見1枚漿膜下腫塊，直徑約1.5 cm，遂切除腫塊送病檢。

1.2 方法切除標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定，脫水，包埋，切片4 μm 厚，行HE 染色，并在光學(xué)顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision 法。所用一抗體為Vimentin、AE1/AE3、WT1、Calretinin、CK7、Desmin、CK20、CD31、CD34、CDX-2和Ki-67、二抗、試劑盒和DAB 均購(gòu)自Dako 公司。實(shí)驗(yàn)步驟按照說(shuō)明書進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)均設(shè)置陰、陽(yáng)性對(duì)照及空白對(duì)照。

1.3 大體檢查(子宮腫塊)灰白、灰紅色條索狀、結(jié)節(jié)狀碎組織一堆，大小2.5 cm× 2 cm× 1.5 cm；切面灰紅、灰白色，部分區(qū)呈編織狀紋理，質(zhì)中。

1.4 鏡下檢查鏡下在平滑肌組織間分布著多量印戒樣腫瘤細(xì)胞(圖1)。細(xì)胞形態(tài)溫和、核偏位、圓形、胞質(zhì)豐富淡染，呈印戒狀(圖2)。局部可見內(nèi)襯扁平細(xì)胞的大小不一的管腔。

圖1 平滑肌組織間見多量印戒樣腫瘤細(xì)胞(×200)

圖2 腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和、核偏位、圓形，呈印戒狀(×200)

1.5 免疫組化印戒樣腫瘤細(xì)胞Calretinin (+)(圖3)、Vimentin (+) (圖4)、AE1/AE3 (+)(圖5)、CK7 (+)和WT1 (+)、Desmin (-)、CK20 (-)、CD31 (-)、CD34 (-)(圖6)和CDX-2 (-)，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)4%。

圖3 印戒樣腫瘤細(xì)胞Calretinin (+) (×200)

圖4 印戒樣腫瘤細(xì)胞Vimentin (+) (×200)

圖5 印戒樣腫瘤細(xì)胞AE1/AE3 (+) (×200)

圖6 印戒樣腫瘤細(xì)胞CD34 (-)，但脈管(+) (×200)

1.6 病理診斷(子宮腫塊)子宮腺瘤樣瘤，伴有印戒樣細(xì)胞特征。

1.7 治療結(jié)果患者手術(shù)后3 d 生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常，腹部無(wú)異常，腹腔鏡切口(Ⅱ/甲)，于2020年12月26日出院。

2 討論

腺瘤樣瘤于1945 年由Golden 命名[2]。臨床對(duì)其組織起源有爭(zhēng)論，現(xiàn)已證實(shí)其為間皮來(lái)源的良性腫瘤[8]。本瘤多數(shù)發(fā)生在子宮漿膜下及近漿膜處，但沒有看到腫瘤成分與漿膜間皮細(xì)胞有移行關(guān)系，推測(cè)可能是胚胎發(fā)育過(guò)程中間皮殘留子宮內(nèi)或漿膜面間皮凹陷迷走于子宮肌壁內(nèi)引起[8]。子宮腺瘤樣瘤常發(fā)生在生育年齡女性，無(wú)相關(guān)特異性表現(xiàn)，一般因其他原因子宮切除中偶然發(fā)現(xiàn)，約占腫瘤剔除或子宮切除標(biāo)本的1.4%[9]。發(fā)生在子宮肌壁的腫瘤常合并有平滑肌組織增生。有學(xué)者認(rèn)為，增生的平滑肌并不是真正腫瘤，而是由于腫瘤內(nèi)陷入旁邊的平滑肌引起的或是對(duì)腫瘤產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。

2.1 診斷子宮腺瘤樣瘤的影像學(xué)特點(diǎn)和臨床癥狀均無(wú)特別，對(duì)該腫瘤的診斷依據(jù)病理學(xué)診斷。腫塊可出現(xiàn)在子宮的任何地方，多發(fā)生在子宮肌壁間和漿膜下，直徑0.4～4.9 cm，常呈單個(gè)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，偶爾也呈擴(kuò)散性生長(zhǎng)。本例患者年齡為43歲，臨床癥狀缺乏特異性，表現(xiàn)為子宮包塊體檢偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤發(fā)生于子宮漿膜下，直徑1.5 cm，為結(jié)節(jié)狀，腫塊切面灰白，質(zhì)韌，類似平滑肌瘤。鏡下在平滑肌組織間存在著多量印戒樣腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)溫和、胞漿豐富淺染、核位于一側(cè)、像印戒樣。局部可見內(nèi)襯扁平細(xì)胞的大小不一的管腔。免疫組織化學(xué)示：印戒樣腫瘤細(xì)胞成分間皮標(biāo)記(Calretinin)及WT1 均為陽(yáng)性，AE1/AE3 和Vimentin 也為陽(yáng)性[12]，脈管內(nèi)皮標(biāo)記(CD34 和CD31)為陰性。在腺瘤樣瘤的不同類型中，Ki-67指數(shù)為1%～5%，CK 的表達(dá)也不同，CK19、CK8 和CK7 為陽(yáng)性，CK20 和CK5/6 則為陰性[13]。本例子宮腺瘤樣瘤中印戒樣腫瘤細(xì)胞Vimentin、AE1/AE3、Calretinin 和CK7彌漫增強(qiáng)(+)，WT1 (+)，Desmin、CK20、CD31、CD34和CDX-2均為(-)，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為5%。

2.2 鑒別診斷子宮腺瘤樣瘤與肌腺病或平滑肌腫瘤常并存，肉眼檢查容易將腺瘤樣瘤錯(cuò)誤的診斷為肌腺病或平滑肌瘤腫瘤，特別是有些腺瘤樣瘤肉眼觀無(wú)特殊性的腫塊，取材數(shù)量不夠時(shí)容易出現(xiàn)漏取材。鏡下腺瘤樣瘤細(xì)胞形態(tài)變化多，需與以下腫瘤區(qū)別：(1)轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌，子宮腺瘤樣瘤腫瘤細(xì)胞呈巢狀、腺樣、條狀，孤立的細(xì)胞似浸潤(rùn)在溫和的平滑肌組織之間，部分細(xì)胞呈印戒樣，同時(shí)細(xì)胞核有一定的異型性，特別是在冰凍快速病理診斷時(shí)，容易誤診為轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌，免疫組織化學(xué)CK20、CEA陰性和WT1、Calretinin、Vimentin 陽(yáng)性幫助確診子宮腺瘤樣瘤。本例子宮腺瘤樣瘤中以伴有印戒樣腫瘤細(xì)胞特征為主，故需要與轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌相鑒別。(2)平滑肌腫瘤，子宮腺瘤樣瘤中上皮樣成分少于平滑肌成分時(shí)，平滑肌腫瘤中的脂肪變性、血管或淋巴管與子宮腺瘤樣瘤的管腔樣結(jié)構(gòu)相似，容易誤診為平滑肌腫瘤脂肪變性。免疫組織化學(xué)標(biāo)記管腔樣結(jié)構(gòu)WT1、Calretinin 和AE1/AE3 陽(yáng)性，CD34 和Desmin 陰性，則符合子宮腺瘤樣瘤的診斷。(3)子宮肌腺病，子宮肌腺病中子宮內(nèi)膜腺體與子宮腺瘤樣瘤中管腔樣結(jié)構(gòu)類似，容易診斷為子宮肌腺病。子宮肌腺病切面可見散在藍(lán)紫色出血點(diǎn)。鏡下平滑肌組織間可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體，而子宮腺瘤樣瘤只出現(xiàn)內(nèi)襯扁平上皮的管腔。免疫組化WT1和Calretinin陽(yáng)性幫助診斷為子宮腺瘤樣瘤。(4)子宮血管瘤或淋巴管瘤，本瘤非常少見，子宮腺瘤樣瘤中的管腔結(jié)構(gòu)與血管瘤、淋巴管瘤形態(tài)相似，但子宮腺瘤樣瘤的管腔內(nèi)無(wú)淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞Calretinin陽(yáng)性，CD34陰性，可以鑒別。

總之，伴有印戒樣細(xì)胞特征的子宮腺瘤樣瘤非常罕見，是由增生的印戒樣腫瘤細(xì)胞和周圍的平滑肌組成，印戒樣腫瘤細(xì)胞成分起源于間皮。伴有印戒樣細(xì)胞特征子宮腺瘤樣瘤在術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中冰凍病理檢查均不宜做出明確診斷，臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生容易誤診，只有對(duì)伴有印戒樣細(xì)胞特征子宮腺瘤樣瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)充分認(rèn)識(shí)后，在診斷轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌、子宮平滑肌腫瘤、肌腺病時(shí)，要考慮到本瘤或合并本瘤存在。免疫組織化學(xué)WT1和Calretinin陽(yáng)性有助于伴有印戒樣細(xì)胞特征的子宮腺瘤樣瘤的診斷。伴有印戒樣細(xì)胞特征的子宮腺瘤樣瘤生物學(xué)行為良性，預(yù)后良好。