黎燕　丁心逸　　舒曼　　夏臣杰

[關(guān)鍵詞] “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);關(guān)節(jié)功能;生活質(zhì)量;服藥依從性

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0180-04

Impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty

LI Yan1， 2? ?DING Xinyi1? ?SHU Man2? ?XIA Chenjie1

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Zhejiang Hospital， Hangzhou? ?310030， China

[Abstract] Objective To explore the impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty. Methods A follow-up research was conducted on 60 patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） admitted to our hospital from June 2018 to June 2019. According to the nursing mode adopted after discharge， 60 patients were divided into the control group（n=30） and the intervention group （n=28）. The control group was treated with conventional home nursing， while the intervention group was treated with "internet plus" extended nursing. The American hospital for special surgery（HSS） knee joint score and quality of life （QOL） score were adopted to compare knee joint function and QOL between the two groups of patients. According to whether oral anticoagulants were taken continuously or not， the medication compliance of two groups of patients was evaluated and compared. Results Within 1 and 3 months after discharge， the HSS scores of patients in the intervention group were （65.310±7.981） points and （86.342±9.101） points， which were significantly higher than （60.432±7.319） points and （71.138±7.733） points in the control group（P<0.05）. The QOL scores of the intervention group were （77.530±2.682） points and （94.408±3.912） points， which were significantly higher than （69.228±2.481） points and （86.611±2.141） points of the control group（P<0.05）. Within 1 month after discharge，the compliance of patients in the intervention group with oral anticoagulant drugs was higher than that in the control group（P=0.043）， and the incidence of deep vein thrombosis was 3.6%， which was significantly lower than 9.4% in the control group（P=0.704）. Conclusion "Internet plus" extended nursing can raise the compliance of oral anticoagulant drugs for patients returning home after TKA operation， improve knee joint function， and fundamentally increase the QOL of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] "Internet plus" extended nursing; Total knee arthroplasty; Joint function; Quality of life; Compliance with medication

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是臨床上治療各類終末期膝關(guān)節(jié)病患的有效方式[1]。通過植入人工假體，修復(fù)磨損的關(guān)節(jié)表面，幫助患者解決疼痛畸形、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。然而，TKA術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)護(hù)理及抗凝治療，來預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連僵硬、深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率超過50%[2]，影響患者術(shù)后功能康復(fù)的同時(shí)，也是誘發(fā)肺栓塞導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因[3]。

由于醫(yī)療資源緊張，病床周轉(zhuǎn)率加快，使得TKA術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理的大部分時(shí)間需要自行在家中進(jìn)行?；颊哂捎趹峙绿弁?、缺乏專業(yè)的指導(dǎo)及服藥依從性差等因素，往往會(huì)錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，延緩關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程，增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的普及，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式逐漸成為指導(dǎo)與管理骨科術(shù)后歸家患者的重要方法[4]。區(qū)別于依賴“患者及家屬為主”的常規(guī)家庭護(hù)理模式，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理旨在通過各種現(xiàn)代信息手段，包括微信平臺(tái)、QQ及自媒體視頻等，來橫向拓寬照護(hù)深度，縱向延伸地護(hù)理服務(wù)的時(shí)間[5]。本文回顧性研究2018年6月至2019年6月KTA術(shù)后接受“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理和常規(guī)家庭護(hù)理患者共60例，比較前者在指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及增加抗凝藥物服用依從性的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月至2019年6月接受TKA手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡55～80歲;②行單側(cè)TKA;③術(shù)前可自主活動(dòng);④簽署知情同意書，并愿意接受問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并高血壓、冠心病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;②惡性腫瘤患者;③意識(shí)障礙或精神疾病患者;④家屬功能缺失，無法按照“互聯(lián)網(wǎng)”指導(dǎo)進(jìn)行患者護(hù)理。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)出院后患者在家的護(hù)理模式，分為常規(guī)家庭護(hù)理患者（對(duì)照組）32例和“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理患者（干預(yù)組）28例。其中對(duì)照組男13例，女19例，平均年齡（63.6±7.7）歲，平均住院時(shí)間（12.3±3.6）d;實(shí)驗(yàn)組男10例，女18例，平均年齡為（64.2±8.3）歲，平均住院時(shí)間為（11.8±4.0）d。兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院期間，所有患者在術(shù)后第2天開始主動(dòng)肌力鍛煉，術(shù)后第3天使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，在術(shù)后第5～7天使用助行器或拐杖練習(xí)負(fù)重行走，期間持續(xù)口服利伐沙班（10 mg/d，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：H20181081）進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。出院前，對(duì)照組患者予以藥物抗凝知識(shí)的宣傳教育，發(fā)放TKA置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，并告知出院后服藥方法、注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。院外聯(lián)絡(luò)護(hù)士在患者出院后1、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問服藥及患肢功能恢復(fù)情況。干預(yù)組患者接受“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理。①建立醫(yī)患交流群。由4位理論知識(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士建立TKA術(shù)后延續(xù)護(hù)理小組，并同患者及家屬建立微信群;②遠(yuǎn)程健康教育。責(zé)任護(hù)理人員定期將KTA術(shù)后康復(fù)鍛煉的視頻、相關(guān)動(dòng)作的圖形解釋、服用抗凝藥物的注意事項(xiàng)等上傳至群共享，并@提醒患者及家屬查看。③積極溝通交流。護(hù)理人員隨時(shí)關(guān)注群里留言，針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練、服用抗凝藥物過程中遇到的各類問題給予答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者出院后服抗凝藥物的依從性、DVT發(fā)生情況、膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。①服藥依從性：出院后到術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，根據(jù)患者服用利伐沙班情況進(jìn)行判斷。完全遵循醫(yī)囑，按時(shí)服用判定為完全依從;若大部分時(shí)間遵醫(yī)囑服用利伐沙班、偶爾漏服，則判定為部分依從，若為連續(xù)未服用3 d或隨意停藥，則判定為不依從[8]。②深靜脈血栓發(fā)生情況。出院后1個(gè)月內(nèi)，若患者出現(xiàn)下肢腫脹、局部深處觸痛或足背屈性疼痛等，則到醫(yī)院行雙下肢靜脈B超，進(jìn)一步排查深靜脈血栓[9]。③膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分，從疼痛、活動(dòng)度、肌力評(píng)分、穩(wěn)定性等多方面評(píng)價(jià)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[10]。④生活質(zhì)量。分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）評(píng)價(jià)表對(duì)患者生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分為100分，分值越高，表明生活質(zhì)量越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院后第1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較

TKA術(shù)后，干預(yù)組出院后第1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分別為（65.310±7.981）分和（86.342±9.101）分，顯著高于對(duì)照組的（60.432±7.319）分和（71.138±7.733）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組院后第1、3個(gè)月生活質(zhì)量比較

TKA術(shù)后，干預(yù)組患者出院后第1、3個(gè)月生活質(zhì)量QOL評(píng)分分別為（77.530±2.682）分和（94.408±3.912）分，顯著高于對(duì)照組患者的（69.228±2.481）分和（86.611±2.141）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組院后服藥依從性及DVT發(fā)生情況比較

出院后1個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組完全依從患者24例（85.7%），高于對(duì)照組的52.5%（χ2=4.115，P=0.043）。干預(yù)組DVT發(fā)生率為3.6%，低于對(duì)照組的9.4%（χ2=0.145，P=0.704）。見表3。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化加劇，以膝骨關(guān)節(jié)炎為代表的終末膝關(guān)節(jié)病患者迅猛增長(zhǎng)，已超過全國(guó)總?cè)丝跀?shù)的1%[12]。終末膝關(guān)節(jié)病給患者帶來疼痛、功能障礙的同時(shí)，造成了巨大的國(guó)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。TKA作為治療膝關(guān)節(jié)終末期病變的最終手段，能夠徹底清除磨損破壞的關(guān)節(jié)，通過植入人工假體重建其解剖生理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形及嚴(yán)重功能障礙[13]。隨著TKA手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和全民醫(yī)保的普及，越來越多的膝關(guān)節(jié)病患者愿意接受TKA手術(shù)來改善關(guān)節(jié)功能，追求更高品質(zhì)的生活。

然而，TKA手術(shù)的成功不意味著治療的完全成功。由于KTA手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者多為高齡，本身體質(zhì)較弱，恢復(fù)能力差，患者在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肌肉力量減退，或傷口感染、腫脹、癱痕粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙[14，15]。臨床研究表明[16]，TKA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是患者關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，康復(fù)鍛煉對(duì)患者至關(guān)重要。另外，TKA手術(shù)會(huì)部分破壞靜脈系統(tǒng)，影響血液回流，使其積聚于患肢的關(guān)節(jié)腔及深靜脈，容易誘發(fā)DVT、肺栓塞等并發(fā)癥，故需要系統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療。

由于有限的醫(yī)療資源和快速康復(fù)外科理念的推行，TKA患者一般在術(shù)后5～7 d出院，在醫(yī)院接受康復(fù)護(hù)理的時(shí)間縮短，絕大部分的康復(fù)過程及抗凝治療需要患者自行在家中完成。研究證實(shí)[17]，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者僅依靠住院期間的康復(fù)護(hù)理不能獲得滿意的臨床效果。然而，歸家患者常因個(gè)人主觀情緒、家庭氛圍的影響會(huì)不自覺的減少或放棄功能鍛煉，降低服藥依從性，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。由此可見，延續(xù)性的家庭護(hù)理對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)及抗凝治療起到重要作用。

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理是一種新型的家庭護(hù)理模式，通過借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，以實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者的康復(fù)狀況、幫助患者解決康復(fù)期間遇到的問題、及時(shí)給患者制定進(jìn)一步的康復(fù)計(jì)劃，使患者獲得更全面、更完整、更舒適的護(hù)理干預(yù)[19-20]。自該護(hù)理模式進(jìn)入我國(guó)后，已廣泛應(yīng)用于腫瘤[21]、糖尿病[22]等慢性病患者的家庭護(hù)理，在提高患者自我管理能力和遵醫(yī)行為中取得滿意效果。

本文主要研究“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理對(duì)TKA術(shù)后歸家患者功能康復(fù)及抗凝藥物服用依從性的影響。根據(jù)TKA術(shù)后患者的特點(diǎn)，由延續(xù)護(hù)理小組通過微信公眾號(hào)、微信群、自媒體視頻等多形式的網(wǎng)絡(luò)渠道遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者在家康復(fù)鍛煉，監(jiān)督其按時(shí)規(guī)范用藥，進(jìn)一步拓展服務(wù)領(lǐng)域，延長(zhǎng)服務(wù)周期，深化護(hù)理理念。本研究顯示，干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理能督促TKA術(shù)后歸家患者的康復(fù)鍛煉，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，干預(yù)組患者QOL評(píng)分更高，擁有更好的生活質(zhì)量，表明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理能從生理狀態(tài)、心理情況、社會(huì)關(guān)系等多方面提高歸家患者的生活品質(zhì)。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+”指導(dǎo)的家庭護(hù)理能夠改善歸家患者的服藥依從性，降低DVT的發(fā)生概率。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理能夠提升TKA術(shù)后歸家患者口服抗凝藥物的依從性，改善膝關(guān)節(jié)功能，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-10-10）