李春亮　　王茜　　李雅玲

[摘要] 目的 探討新生兒ARDS相關(guān)危險因素，提高對本病認識，為制定防治干預措施提供證據(jù)。 方法 采用1∶1匹配的病例-對照研究設(shè)計，選擇2020年1—12月住院治療的54例ARDS患兒為病例組，按照性別、孕周相近選擇54例非ARDS患兒為對照組。采用單因素比較和多因素Logistic回歸篩選新生兒ARDS相關(guān)影響因素。 結(jié)果 病例組和對照組單因素分析比較顯示，性別（χ2=4.060，P<0.05）、胎齡（χ2=5.341，P<0.05）、分娩方式（χ2=6.279，P<0.05）、胎糞吸入情況（χ2=5.400，P<0.05）、宮內(nèi)窘迫情況（χ2=6.438，P<0.05）、羊水污染情況（χ2=6.261，P<0.05）、孕母妊娠糖尿?。é?=5.363，P<0.05）、孕母妊娠高血壓（χ2=12.016，P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義。二元非條件Logistic回歸分析顯示性別（OR=0.438，P<0.05）、胎齡（OR=0.404，P<0.05）、分娩方式（OR=2.679，P<0.05）、胎糞吸入（OR=2.50，P<0.05）、宮內(nèi)窘迫（OR=2.755，P<0.05）、妊娠糖尿?。∣R=2.483，P<0.05）、妊娠高血壓（OR=4.009，P<0.05）是新生兒ARDS危險因素。 結(jié)論 性別、胎齡、分娩方式、胎糞吸入、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血壓為ARDS的主要危險因素。臨床醫(yī)師應重視這些危險因素，建立早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的干預措施，以降低疾病的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征;新生兒;危險因素;病例對照

[中圖分類號] R722? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0087-04

A case-control study on the risk factors of neonatal acute respiratory distress syndrome

LI Chunliang1， 2? ?WANG Qian1? ?LI Yaling1

1.Department of Neonatology， Guilin People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin? ?541002， China; 2.Neonatology of the Eugenics Technology Centre of Army Family Planning， No.181 Hospital of Chinese People′s Liberation Army， Guilin? ?541002， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of neonatal ARDS， improve the understanding of the disease， and provide evidence for the development of prevention and treatment interventions. Methods A 1∶1 matched case-control study design was adopted. Fifty-four children with ARDS who were hospitalized from January 2020 to December 2020 were selected as the case group， and 54 children with non-ARDS who were similar in gender and gestational age were selected as the control group. Single-factor comparison and multivariate Logistic regression were used to screen the related influencing factors of neonatal ARDS. Results The univariate analysis of the case group and the control group showed that the difference in gender （χ2=4.060， P<0.05）， gestational age （χ2=5.341， P<0.05）， delivery method （χ2=6.279， P<0.05）， meconium aspiration （χ2=5.400， P<0.05）， intrauterine distress （χ2=6.438， P<0.05）， amniotic fluid pollution（χ2=6.261， P<0.05）， pregnancy diabetes （χ2=5.363， P<0.05）， pregnancy-induced hypertension （χ2=12.016， P<0.01） was statistically significant. Binary unconditional Logistic regression analysis showed gender （OR=0.438， P<0.05）， gestational age （OR=0.404， P<0.05）， delivery method （OR=2.679， P<0.05）， meconium inhalation（OR=2.50， P<0.05）， intrauterine distress （OR=2.755， P<0.05）， gestational diabetes（OR=2.483， P<0.05）， pregnancy-induced hypertension （OR=4.009， P<0.05） are risk factors for neonatal ARDS. Conclusion Gender， gestational age， mode of delivery，meconium aspiration， intrauterine distress， gestational diabetes， and pregnancy-induced hypertension are the main risk factors for ARDS. Clinicians should pay attention to these risk factors and establish intervention measures for early detection， early diagnosis， and early treatment to reduce the occurrence of diseases.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome; Newborn; Risk factors; Case-control

新生兒急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以嚴重進行性缺氧、呼吸窘迫、肺順應性降低、X線片呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤為主要臨床特點的肺部急性疾病，是急性肺損傷的嚴重階段，屬新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）危重癥。各年齡段臨床表現(xiàn)相似，但新生兒急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制和治療則獨有特點。隨著國內(nèi)外新生兒重癥醫(yī)學不斷進步，ARDS患兒的預后有了極大改善，但因病因復雜，病情進展迅速，病情重，病死率高，嚴重威脅患兒生命、影響生存質(zhì)量，給社會及家庭帶來極大負擔，國內(nèi)發(fā)病率為1.34%[1]，死亡率為30.00%～32.80%[2]。因此，臨床醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對改善新生兒ARDS預后具有重要意義。近年，我國NICU有了較快發(fā)展，但對于新生兒急性呼吸窘迫綜合征的認識尚不足，仍需進一步探討。本文即在以往相關(guān)研究基礎(chǔ)上，采用病例對照研究方法，回顧性分析我院NICU 2020年1—12月轉(zhuǎn)運收治的新生兒ARDS患兒臨床資料，進一步揭示疾病的相關(guān)危險因素，制定相關(guān)干預措施，以降低新生兒急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用1∶1匹配病例對照研究方法，選擇2020年1—12月在我院NICU治療的ARDS患兒54例，設(shè)為病例組。同時按照性別、孕周相近選擇本院54例非ARDS患兒為對照組。結(jié)合2017年蒙特勒ARDS診斷指南[3]并根據(jù)新生兒ARDS診斷標準[4]入選病例，病例組納入標準：①急性起病，有嚴重原發(fā)病，如窒息、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、胎糞吸入等，出生后12 h內(nèi)即呈進行性呼吸困難、缺氧等癥狀，PaO2/FiO2≤300 mmHg為急性肺損傷（Acute lung injury，ALI），PaO2/FiO2≤200 mmHg為ARDS;②胸片顯示兩肺透明度較低，出現(xiàn)彌散性浸潤影伴肺水腫;③超聲心動圖呈無左房高壓表現(xiàn)，肺動脈壓≤18 mmHg;④排除標準：嚴重先天性心臟病、呼吸道畸形及重度顱內(nèi)出血、血液動力學異常、嚴重影響呼吸功能的伴發(fā)疾病、表面活性物質(zhì)相關(guān)的遺傳缺陷病、暫時性呼吸增快者;⑤剔除資料不全和經(jīng)解釋患兒監(jiān)護人依然不同意進行研究。對照組納入標準：根據(jù)ARDS診斷標準為非ARDS患者。排除資料不全和經(jīng)解釋患兒監(jiān)護人依然不同意進行研究。本研究通過桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（2020.02.11），患兒監(jiān)護人簽訂研究知情同意書。

1.2 方法

采用1∶1匹配病例對照研究方法，通過電子病案系統(tǒng)查閱患兒的病歷資料和采取訪談的形式訪談收集患兒孕母的產(chǎn)前診斷資料、請求產(chǎn)科協(xié)助查閱孕母的分娩資料。

1.3 觀察指標

觀察患兒的性別、胎齡、出生體重、發(fā)病時間、分娩方式、胎糞吸入情況、宮內(nèi)窘迫和臍帶繞頸情況、羊水污染情況、孕母是否有妊娠期糖尿病和高血壓、分娩時是否有胎膜早破以及胎盤早剝等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件錄入，采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，并用單因素方差分析、多因素非條件Logistic回歸分析對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況及單因素分析

病例組男女比例4∶1.4，對照組男女比例3∶2.4;病例組平均胎齡（37.0±1.8）周，對照組平均胎齡（37.3±1.8）周;病例組出生平均體重（2467.2±495.9）g，對照組出生平均體重（2746.3±528.9）g;病例組平均發(fā)病時間（7.7±3.3）h，對照組平均發(fā)病時間（7.6±3.3）h。單因素分析顯示，性別（χ2=4.060，P<0.05）、胎齡（χ2=5.341，P<0.05）、分娩方式（χ2=6.279，P<0.05）、胎糞吸入情況（χ2=5.400，P<0.05）、宮內(nèi)窘迫情況（χ2=6.438，P<0.05）、羊水污染情況（χ2=6.261，P<0.05）、孕母妊娠糖尿病（χ2=5.363，P<0.05）、孕母妊娠高血壓（χ2=12.016，P<0.01）對新生兒ARDS有影響。發(fā)病時間（χ2=0.149，P>0.05）、臍帶繞頸（χ2=0.149，P>0.05）、胎膜早破（χ2=1.820，P>0.05）、胎盤早剝（χ2=3.709，P>0.05）、出生體重（χ2=0.333，P>0.05）對新生兒ARDS無影響。見表1。

2.2 相關(guān)影響因素分析

根據(jù)相關(guān)研究[5-6]，并結(jié)合單因素分析結(jié)果和本次查閱電子病歷及訪談患兒孕母實際情況，以是否為ARDS為因變量（1=病例組，0=對照組），選取性別、胎齡、分娩方式、胎糞吸入、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、孕母妊娠糖尿病、孕母妊娠高血壓8個因素作為自變量進行二元非條件Logistic回歸分析，引入變量的方法為逐步向前法，檢驗水準α=0.05，各變量賦值見表2。結(jié)果顯示，納入模型有統(tǒng)計學意義的自變量為性別、胎齡、分娩方式、胎糞吸入、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血壓，即性別、胎齡、分娩方式、胎糞吸入、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血壓是新生兒ARDS的危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

ARDS是常見危重癥之一，任何年齡均可發(fā)病，且致病危險因素多樣，有肺內(nèi)及肺外因素。新生兒ARDS的原發(fā)疾病有其自身特點，常見為窒息、吸入和感染等。窒息時新生兒肺泡不能張開、肺液清除困難導致缺氧，缺氧及隨之出現(xiàn)的混合性酸中毒直接損傷肺Ⅱ型細胞致使肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）生成不足及消耗過多，肺泡通氣換氣障礙導致ARDS。因?qū)m內(nèi)窘迫容易導致新生兒窒息，本研究中，病例組宮內(nèi)窘迫29例（53.7%），Logistic回歸分析也顯示，宮內(nèi)窘迫（P=0.011<0.05，OR=2.755，95%CI（1.248～6.083）是新生兒ARDS的獨立危險因素，與國內(nèi)外報道一致[7-8]。有研究報道[2]，胎糞吸入是新生兒ARDS比較常見病因之一，本研究顯示胎糞吸入為ARDS的獨立危險因素，與該研究一致。胎糞吸入不僅引起機械性氣道梗阻致通氣換氣障礙，同時含有脂肪酸、膽固醇、脫落細胞的胎糞刺激氣道與肺泡產(chǎn)生炎癥反應;在機械損傷和炎癥破壞雙重作用下血管通透性增加、肺泡壁透明膜形成、PS功能異常加重了通氣換氣障礙[9]。因此，結(jié)合以上研究和本文研究結(jié)果，孕母及產(chǎn)科醫(yī)生需重視圍產(chǎn)期保健及圍產(chǎn)期監(jiān)測，對羊水胎糞污染者加強圍生期監(jiān)護，胎頭娩出即予清理呼吸道，及時準確復蘇，預防ARDS的發(fā)生。

有研究表明[10]，性別男性是新生兒ARDS的高危因素，考慮ARDS致病與雄激素有關(guān)，雄激素抑制PS合成致PS減少出現(xiàn)肺泡表面張力增高，肺順應性降低、肺的氧合功能障礙，從而出現(xiàn)ARDS。同時也有相關(guān)文獻報道[11]，遺傳性表面活性物質(zhì)蛋白缺陷的新生兒，生后較快呼吸衰竭，最終死亡。本研究中男性病例多于女性，且Logistic回歸結(jié)果顯示，性別優(yōu)勢比為0.438，說明男性新生兒發(fā)生ARDS的危險是女性的0.438倍。隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高，新生兒ARDS發(fā)病率有所提高。李廣洪等[12]表明，剖宮產(chǎn)時胎兒胸壁未被出生時產(chǎn)道的擠壓，不利于肺液充分清除，肺泡和終末細支氣管內(nèi)肺液過多，肺泡通氣及換氣阻礙，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，同時上皮細胞釋放肺表明活性物質(zhì)障礙，可致肺泡萎縮或肺水腫，加重低氧血癥，最終出現(xiàn)ARDS[13]。選擇性剖宮產(chǎn)是新生兒ARDS的重要危險因素[10]，本研究顯示，剖宮產(chǎn)為ARDS的危險因素（OR=2.679，95%CI 1.230～5.838），剖宮產(chǎn)導致ARDS發(fā)生危險是順產(chǎn)的2.679倍。因此，嚴格管控剖宮產(chǎn)指證，減少非必要的剖宮產(chǎn)，降低ARDS的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果顯示，胎齡<39周，在35～38周之間ARDS的發(fā)生率要比胎齡>39周顯著增加，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡是新生兒ARDS的危險因素，其OR值為0.404，表明胎齡在35～38周之間發(fā)生ARDS的危險度是胎齡在39～42周之間的0.404倍，與國內(nèi)研究結(jié)果[14]大致相同。因此，若產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，應推薦在39周后分娩，以降低新生兒ARDS的發(fā)生率[15-17]。

有關(guān)研究報道，母親妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥是新生兒ARDS發(fā)生的危險因素[10]，本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病OR=2.483，妊娠期高血壓OR=4.009，表明患兒母親妊娠期有糖尿病及高血壓導致的ARDS發(fā)生危險度是妊娠期沒有糖尿病、高血壓的2.483，4.009倍，與該報道結(jié)果一致。由于孕婦激素的變化，妊娠期糖尿病時胰島素敏感性降低，隨著孕齡增大，胎盤分泌激素水平逐漸增加，并透過胎盤進入胎兒體內(nèi)產(chǎn)生大量胰島素，促進蛋白和脂肪合成過多，變成巨大兒，增加剖宮產(chǎn)率，從而增加新生兒ARDS的發(fā)生。另外，孕母妊娠期期間血壓控制不好，一直處于高血壓水平，是產(chǎn)科不能順產(chǎn)的條件，需進行剖宮產(chǎn)，也直接導致剖宮產(chǎn)傷所致ARDS的發(fā)生[18-19]。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應加強產(chǎn)前診斷，加強孕期妊娠期保健，通過健康宣教、孕婦學校等方式讓產(chǎn)婦妊娠期糖尿病及高血壓的危害，積極配合醫(yī)生糾正妊娠期糖尿病及高血壓情況，對降低新生兒ARDS發(fā)生有重要意義。

綜上所述，性別、胎齡、分娩方式、胎糞吸入、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病、妊娠高血壓是新生兒ARDS發(fā)生的危險因素。重視新生兒ARDS發(fā)生的危險因素，臨床上采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的三早干預措施，可以在一定程度上降低新生兒ARDS的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-02-25）