陳高玲

駐馬店市中心醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000

支氣管肺炎是兒童常見的感染性疾病，主要由感染細(xì)菌、病毒引起，容易擴(kuò)散、融合并延及兩肺，嚴(yán)重可因分泌物或痰液堵塞呼吸道引起缺氧，危及患兒生命安全［1］。肺泡灌洗術(shù)通過纖維支氣管鏡可有效清除患兒呼吸道分泌物及痰液，改善患兒通氣功能，為臨床治療重癥支氣管肺炎的重要手段。為提升患兒在治療過程中的配合度，防止鎮(zhèn)靜過度而發(fā)生呼吸抑制不良反應(yīng)，臨床常在治療期間應(yīng)用淺鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)［2］。但常因鎮(zhèn)靜過淺而導(dǎo)致支氣管肺炎患兒應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，增加了喉痙攣、發(fā)紺等不良事件的發(fā)生率，影響治療方案的順利實(shí)施。而目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理是通過分析患兒個(gè)體情況及治療綜合情況，提前制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，使患兒在肺泡灌洗術(shù)治療期間的鎮(zhèn)靜程度維持最佳狀態(tài)，從而提高臨床療效［3］。基于此，本研究旨在探討目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理在重癥支氣管肺炎患兒中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?018年1月—2018年12月駐馬店市中心醫(yī)院行常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理的46例重癥支氣管肺炎患兒臨床資料，將其納入對照組；將2019年1月—2019年12月駐馬店市中心醫(yī)院采用目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理的46例重癥支氣管肺炎患兒臨床資料，納入觀察組。對照組男26例，女20例；年齡1～5歲，平均年齡（3.35±1.02）歲；小兒危重病例評分（PCIS）75～80分，平均PCIS評分（78.16±1.22）分。觀察組男27例，女19例；年齡1～5歲，平均年齡（3.28±1.04）歲；PCIS評分75～80分，平均PCIS評分（78.21±1.17）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中重癥支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）12 h內(nèi)未進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療者；（3）未進(jìn)行機(jī)械通氣治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究麻醉藥物過敏者；（2）伴心臟病變者；（3）生命體征微弱者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)：（1）密切監(jiān)測患兒生命體征變化，出現(xiàn)緊急情況立即通知主治醫(yī)生；（2）肺泡灌洗術(shù)治療期間給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物，減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)；（3）治療期間關(guān)注患兒生命體征變化，對不良反應(yīng)給予對癥處理；（4）患兒清醒時(shí)給予安撫，關(guān)注其病情變化。干預(yù)1周。

觀察組予以目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理：詳細(xì)評估患兒病情及躁動情況，分析肺泡灌洗術(shù)的操作過程，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分［5］標(biāo)準(zhǔn)制定患兒行肺泡灌洗術(shù)各個(gè)階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：（1）干預(yù)前（T1）：在T1時(shí)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分充分評估患兒的燥動、哭鬧等綜合情況，為之后各個(gè)階段目標(biāo)的設(shè)定提供評估依據(jù)。（2）肺泡灌洗術(shù)前（T2）：Ramsay鎮(zhèn)靜評分目標(biāo)分值設(shè)為4分，需在T2前30 min左右遵循以利多卡因霧化吸入，棉簽沾取利多卡因凝膠涂抹鼻腔進(jìn)行局麻，讓患兒處于充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)，促進(jìn)纖維支氣管鏡順利插入。（3）纖維支氣管鏡送入氣管時(shí)（T3）、負(fù)壓吸出痰液時(shí)（T4）：Ramsay鎮(zhèn)靜評分目標(biāo)分值設(shè)為5分，此階段刺激較大，需加深患兒的鎮(zhèn)靜程度，使其達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜姿態(tài)。需要增加鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，可遵醫(yī)囑先靜脈推注低劑量鎮(zhèn)靜藥物，觀察患兒反應(yīng)，若Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)不到目標(biāo)值則再次靜脈靜脈推注少量鎮(zhèn)靜，如此循環(huán)，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。（4）肺泡灌洗術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）：Ramsay鎮(zhèn)靜評分目標(biāo)分值設(shè)為3分，由于T5對患兒的刺激會有所減輕，為防止鎮(zhèn)靜過度，保證患兒盡快恢復(fù)自主排痰能力，需在負(fù)壓吸痰結(jié)束時(shí)立即減少鎮(zhèn)靜藥物吸入劑量，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行評估，使其處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。干預(yù)1周。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的鎮(zhèn)靜情況，Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分1～6分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒鎮(zhèn)靜效果越好。（2）觀察兩組肺泡灌洗術(shù)治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括喉痙攣、發(fā)紺、呼吸抑制及心率減慢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間多個(gè)試點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)的檢驗(yàn)采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

T2時(shí)，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較T1時(shí)高，并在T4時(shí)逐漸下降，且觀察組T3及T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，兩組比較時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間交互，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比（±s） 分

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比（±s） 分

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）F組間/P組間F時(shí)點(diǎn)/P時(shí)點(diǎn)T1 1.22±0.37 1.29±0.41 T2 4.05±0.84 3.73±0.52 T3 4.62±0.54 3.32±0.45 T4 4.15±0.61 2.25±0.51 T5 2.93±0.71 2.16±0.59 F組間與時(shí)點(diǎn)交互/P組間與時(shí)點(diǎn)交互5 321.632/＜0.001 126.754/＜0.001 255.367/＜0.001

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，低于對照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對比 例(%)

3 討論

重癥支氣管肺炎常因分泌物和痰液堵塞呼吸道而引起缺氧，需要行肺泡灌洗術(shù)清除患兒呼吸道中痰液及分泌物［6］。而肺泡灌洗術(shù)時(shí)需對重癥支氣管肺炎患兒輸注小劑量的鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)灌洗順利進(jìn)行。但因重癥支氣管肺炎患兒的年齡較小，配合度不高，加之灌洗時(shí)需在氣管內(nèi)插入纖維支氣管鏡，刺激較大，極易引起患兒強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而小劑量的鎮(zhèn)靜藥物僅為淺表鎮(zhèn)靜，難以促進(jìn)肺泡灌洗術(shù)順利進(jìn)行［7］。

重癥支氣管肺炎的治療中，肺泡灌洗術(shù)為常見治療方案，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物常為小劑量的咪達(dá)唑侖，但有部分患兒對該藥敏感度較低，鎮(zhèn)靜效果不理想，患者治療過程痛苦較大，增加醫(yī)生操作難度，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2、T3及T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，提示目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理在重癥支氣管肺炎患兒中的應(yīng)用效果較好。分析原因在于，目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理是以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一致性為核心，制定合理的鎮(zhèn)靜方案，以促進(jìn)臨床治療順利進(jìn)行［8］。本研究中目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理是通過提前合理評估患兒應(yīng)激反應(yīng)綜合情況及肺泡灌洗術(shù)操作過程，分析不同時(shí)間段的刺激程度，進(jìn)而分析患兒的應(yīng)激反應(yīng)情況，制定針對性的理想目標(biāo)鎮(zhèn)靜分值；在醫(yī)囑下合理使用鎮(zhèn)靜藥物，并通過動態(tài)鎮(zhèn)靜評估調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，維持患兒鎮(zhèn)靜程度，使肺泡灌洗術(shù)順利進(jìn)行，及時(shí)清除患兒呼吸道的分泌物和痰栓，改善患兒通氣功能［9］。此外，若患兒處于淺表鎮(zhèn)靜時(shí)，配合度低，在T3時(shí)受到過度刺激會導(dǎo)致呼吸急促，引發(fā)喉痙攣、發(fā)紺等不良反應(yīng)。而對患兒實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理，可加深患兒在刺激較大的T3～T4時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度，從而有效減少喉痙攣、發(fā)紺等不良反應(yīng)的發(fā)生率［10］。如本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理可降低重癥支氣管肺炎患兒肺泡灌洗術(shù)治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理在重癥支氣管肺炎患兒中的應(yīng)用效果較好，可使患兒肺泡灌洗術(shù)治療期間維持良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。