李 虎，王 策，王曉峰

吉林大學(xué)東北亞研究中心，吉林 長(zhǎng)春 130012

隨著人口老齡化程度的加深，規(guī)模龐大的老年人及其所面臨的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。一些發(fā)達(dá)國(guó)家為應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致的老年人長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，紛紛建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系以減輕社會(huì)和家庭的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究還處于初級(jí)階段，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象、籌資及服務(wù)機(jī)制、待遇給付等仍然存在一定的探索空間。因此，為加快建立科學(xué)、合理且符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理的保險(xiǎn)制度，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)做法可能會(huì)為我國(guó)提供有價(jià)值的參考。

1 概念界定與研究?jī)?nèi)容

1.1 概念界定

美國(guó)保險(xiǎn)健康協(xié)會(huì)給出了“長(zhǎng)期護(hù)理”的定義，即在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)持續(xù)為功能性受損及患有慢性病的患者提供居家服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、其他支持性服務(wù)等護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，這些服務(wù)包括正規(guī)護(hù)理服務(wù)和非正規(guī)護(hù)理服務(wù)。前者指具有專業(yè)資質(zhì)且接受過(guò)嚴(yán)格護(hù)理訓(xùn)練的人員為患有慢性病或功能性受損的患者提供護(hù)理服務(wù)；后者一般指親戚朋友、核心家庭成員或鄰里為生活自理能力喪失的患者提供的護(hù)理服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理相對(duì)不受地點(diǎn)的限制，居家、專業(yè)機(jī)構(gòu)或所在社區(qū)均可獲得長(zhǎng)期護(hù)理。相較于傳統(tǒng)意義上的健康護(hù)理，長(zhǎng)期護(hù)理的目的是為了最大程度地維持或增強(qiáng)患有慢性病及缺乏甚至喪失生活自理能力的患者的生命質(zhì)量。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指一種為因年老或疾病傷殘導(dǎo)致的生活自理能力喪失的患者提供保障的健康保險(xiǎn)，旨在為潛在的有長(zhǎng)期護(hù)理需求的患者面臨長(zhǎng)期護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

1.2 研究?jī)?nèi)容

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相對(duì)缺失是社會(huì)與家庭養(yǎng)老壓力不斷增大的重要原因。當(dāng)前我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品嚴(yán)重不足，覆蓋群體的規(guī)模甚小。已有的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品多為商業(yè)保險(xiǎn)，且較少有公司提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

為加快我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，進(jìn)一步應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，我國(guó)于2016年在15個(gè)城市開(kāi)始探索并開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。鑒于不同城市間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、老年人口規(guī)模及護(hù)理需求等方面存在差異，各個(gè)城市在針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體規(guī)定上存在不同程度的差別。2020年5月我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市在原有基礎(chǔ)上新增加14個(gè)，同年9月增加至49個(gè)試點(diǎn)城市，旨在最大程度地豐富我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況制定符合國(guó)情的護(hù)理保險(xiǎn)制度。然而，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題，如各城市保險(xiǎn)制度的發(fā)展模式不一、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)辦法差異較大、籌資機(jī)制過(guò)度依賴醫(yī)保基金等問(wèn)題。

眾多學(xué)者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了大量研究，著重關(guān)注以下三個(gè)問(wèn)題：一是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度該如何進(jìn)行選擇，即我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展模式的確立，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求及其影響因素，資金的籌集等問(wèn)題；二是比較分析一些較早建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)做法；三是對(duì)中國(guó)的啟示。

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇

最近幾年，護(hù)理學(xué)界對(duì)于我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了相對(duì)充分的研究，并一致認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問(wèn)題亟待解決［1］。西方國(guó)家步入老齡化社會(huì)的時(shí)間相對(duì)較早，同時(shí)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)相對(duì)較早。而關(guān)于我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇，國(guó)內(nèi)學(xué)者也展開(kāi)了激烈的討論，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素和籌資機(jī)制是討論的重要內(nèi)容。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式是以往大部分學(xué)者的主要研究方向。社會(huì)保險(xiǎn)模式以及商業(yè)保險(xiǎn)模式的選擇是研究的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式的選擇目前有社會(huì)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式以及社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合模式。

已有研究顯示，想要保證我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，就應(yīng)遵循“商業(yè)化經(jīng)營(yíng)，社會(huì)化運(yùn)作”的發(fā)展原則［2］，但也有不同看法。荊濤［3］從考慮國(guó)人購(gòu)買能力出發(fā)指出，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在當(dāng)前階段無(wú)法很好地適應(yīng)我國(guó)的基本國(guó)情，建立社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是十分必要的，該保險(xiǎn)具有范圍廣、保障水平低的特點(diǎn)，并制定出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)三步走的戰(zhàn)略安排。另外，還有學(xué)者認(rèn)為可以參考其他國(guó)家的成功案例，汲取經(jīng)驗(yàn)，基于我國(guó)實(shí)際情況推行社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作［4-5］。

隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，哪些因素會(huì)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求也成為眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。一些實(shí)證研究結(jié)果顯示，人口學(xué)因素、經(jīng)濟(jì)因素以及家庭因素是影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的主要因素。受教育程度、年齡以及認(rèn)知水平等都屬于人口特征因素。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求更高的人群主要集中在青年群體［6-7］；受教育程度越高，則對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求更強(qiáng)［8］；另外擔(dān)心未來(lái)經(jīng)濟(jì)、生病無(wú)人照料的老年人以及擁有較強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)的人群，更愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)［9］。收入問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)因素的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)就業(yè)穩(wěn)定性強(qiáng)、收入水平波動(dòng)較小的人更愿意對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行參保［10］。家庭成員狀況、子女?dāng)?shù)量都屬于家庭因素，子女?dāng)?shù)量越多，則參保意愿越低［8］；家庭收入水平與參保意愿的關(guān)系呈現(xiàn)倒“U”型，且對(duì)于存在慢性病患者的家庭，其購(gòu)買保險(xiǎn)的意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)［11］。

籌資模式作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制服的重要板塊，很快成為眾多學(xué)者探討的主要方向。眾多學(xué)者認(rèn)為籌資渠道多元化應(yīng)是籌資模式的一項(xiàng)基本原則，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用應(yīng)由各組織（包括企業(yè)、政府及個(gè)人）合理共同分擔(dān)［12-13］。陳璐等［14］在研究中對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率以及成本進(jìn)行了模擬測(cè)算。對(duì)籌資比例等方面也有越來(lái)越多的學(xué)者進(jìn)行實(shí)證研究，如劉金濤等［15］在其研究中，通過(guò)計(jì)算指出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的3.3%；還有學(xué)者針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資模式的研究，證實(shí)了分擔(dān)機(jī)制具有一定可行性［16］。

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度：典型國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)

作為較早發(fā)展并完善社會(huì)福利制度的國(guó)家，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式對(duì)眾多國(guó)家具有借鑒意義；同時(shí)，同屬于東亞儒家文化圈的日本，在亞洲最先建立起了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，日本的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)將對(duì)我國(guó)有直接的參考價(jià)值。因此，本文從參保對(duì)象、籌資模式、服務(wù)模式、待遇給付等方面對(duì)德國(guó)和日本在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度上的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述。

從參保對(duì)象看，在日本，所有40歲及以上的居住在市町村的人均為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象。第一類被保險(xiǎn)人（65歲及以上）和第二類被保險(xiǎn)人（40～64歲）［17］是日本長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的兩大類參保主體。與日本不同的是，德國(guó)是以強(qiáng)制手段結(jié)合自愿參保方式建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)是德國(guó)的特色，同時(shí)以法律形式加以規(guī)定，個(gè)人參保類別與收入掛鉤。對(duì)于收入未達(dá)到國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，須強(qiáng)制將其納入長(zhǎng)期護(hù)理社保體系；對(duì)于收入超過(guò)國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，擁有參保社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的選擇權(quán)。

從籌資模式看，政府和個(gè)人均為日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資主體，各自承擔(dān)一半。其中，政府承擔(dān)的一半由中央財(cái)政（50%）、都道府（25%）和市町村（25%）共同承擔(dān)；個(gè)人承擔(dān)的一半由兩類參保人共同承擔(dān)（第一類被保險(xiǎn)人：40%，第二類被保險(xiǎn)人：60%）。另繳納的百分之十的費(fèi)用用于防止護(hù)理服務(wù)的濫用。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)分別由雇員和雇主各承擔(dān)50%，退休人員的保費(fèi)分別由個(gè)人和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金承擔(dān)50%，未退休人員工資收入的1.7%用于強(qiáng)制性繳納，且繳納費(fèi)率不斷上調(diào)。

從服務(wù)模式看，居家和機(jī)構(gòu)是德國(guó)和日本的主要護(hù)理服務(wù)模式。前者便于（失能）老年人在家中獲得護(hù)理服務(wù)，更易被老年人主觀接受并增強(qiáng)其幸福感，如有特定的護(hù)理需求亦可在專門的護(hù)理機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)服務(wù)；后者便于集中、統(tǒng)一的管理并滿足老年人的護(hù)理需求。差異化護(hù)理模式取決于老年人的實(shí)際需求，老年人的自主選擇權(quán)相對(duì)獨(dú)立。

從待遇給付看，日常生活能力的評(píng)定分級(jí)是日本老年人獲得護(hù)理服務(wù)的前提條件。通過(guò)五個(gè)護(hù)理等級(jí)和兩個(gè)預(yù)防等級(jí)對(duì)老年人的生理和心理狀況進(jìn)行評(píng)定分級(jí)，同時(shí)各個(gè)等級(jí)相對(duì)應(yīng)的服務(wù)時(shí)長(zhǎng)均有明確規(guī)定。需要指出的是，只有評(píng)定等級(jí)為護(hù)理等級(jí)的老年人才可享受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。服務(wù)給付是日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式，有利用節(jié)約養(yǎng)老資源。德國(guó)對(duì)于老年人狀況的評(píng)定分級(jí)也由之前的三個(gè)等級(jí)轉(zhuǎn)為當(dāng)前的五個(gè)等級(jí)，待遇給予同樣以實(shí)物給予為主，即服務(wù)給予，現(xiàn)金給予起到輔助性作用。然而德國(guó)的現(xiàn)金給予方式存在于國(guó)內(nèi)各個(gè)地區(qū)，源于老年人的護(hù)理主觀滿足感可以較大程度上通過(guò)現(xiàn)金給付的形式實(shí)現(xiàn)。

4 對(duì)中國(guó)的啟示

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在德國(guó)呈現(xiàn)出強(qiáng)制性的特點(diǎn)，因此參保對(duì)象的范圍得以被全面覆蓋。而我國(guó)與德國(guó)相比，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡性上存在較大差距，且城鄉(xiāng)差異明顯，因而德國(guó)高度統(tǒng)一的普惠福利政策很大程度上不符合我國(guó)的國(guó)情。但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的全民覆蓋十分必要。

在籌資機(jī)制方面，德國(guó)和日本均采用由國(guó)家、社會(huì)及個(gè)人多方共承的社會(huì)化籌資機(jī)制。若出現(xiàn)收支不平衡狀況，尤其支出大于收入時(shí)，德國(guó)和日本會(huì)通過(guò)調(diào)整繳費(fèi)比例以及調(diào)整待遇發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)等措施進(jìn)行干預(yù)。因而，政府的財(cái)政壓力得以減輕，同時(shí)有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康、持久的運(yùn)行，有利于增強(qiáng)失能老人及家庭在老齡化不斷加深過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)抵抗力。基于以上經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在建立和發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的過(guò)程中，將保持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金收支平衡作為一項(xiàng)基本原則，來(lái)保證我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

日本的經(jīng)驗(yàn)顯示出在發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系過(guò)程中護(hù)理人才培養(yǎng)的重要性。護(hù)理項(xiàng)目的多樣化以及護(hù)理人員的資格認(rèn)證較大程度地提高了護(hù)理行業(yè)的整體服務(wù)水平，同時(shí)也增強(qiáng)了老年人在護(hù)理服務(wù)獲得上的滿足感。在注重護(hù)理人員綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)上，日本還針對(duì)老年人不同的護(hù)理需求不斷豐富護(hù)理服務(wù)，差異化護(hù)理服務(wù)為老年人提供了精準(zhǔn)服務(wù)。當(dāng)前我國(guó)護(hù)理行業(yè)的從業(yè)人員存在較大缺口，且規(guī)范化不足，從業(yè)人員資質(zhì)參差不齊。在護(hù)理人員從業(yè)資格制服的建立與完善方面，日本的經(jīng)驗(yàn)可能為我國(guó)提供了借鑒。為較大程度節(jié)約養(yǎng)老資源，日本政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中鼓勵(lì)老年人以居家養(yǎng)老作為首要養(yǎng)老方式。并且相較于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，政府對(duì)居家養(yǎng)老提供了較大程度的優(yōu)惠，這也是選擇居家享受護(hù)理服務(wù)的老年人占比較高的直接原因。此外，日本政府積極探索完善并推廣社區(qū)養(yǎng)老模式，該模式具有功能多元化、規(guī)模小而精的特點(diǎn)。居住在社區(qū)的老年人可以享受多元化的福利服務(wù)。

綜上所述，完善居家養(yǎng)老支持體系，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)職能，尤其農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老模式的社會(huì)支持，細(xì)化護(hù)理項(xiàng)目勢(shì)在必行。