羅成龍，宋一曼，高劍波，丁昌懋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma，SCA)是由上皮組織和間充質(zhì)組織組成的雙向分化惡性腫瘤，常見于呼吸系統(tǒng)、乳腺和腎臟；原發(fā)于小腸的SCA較多見于回腸，空腸及十二指腸次之，具有顯著侵襲性[1]。本研究觀察小腸SCA的CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年12月—2020年4月8例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實的小腸SCA患者，男6例、女2例，年齡56～77歲，中位年齡68歲，病程2天～6個月；其中5例腹痛，3例黑便，3例腹脹，1例嘔吐；7例貧血，其中重度貧血1例，中度6例；2例發(fā)熱。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Edge 64排CT掃描儀，行全腹部軸位CT掃描，管電壓120 kV，管電流300～350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.5，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣；之后經(jīng)肘靜脈以3.5 ml/s流率團注碘克沙醇對比劑(320 mgI/ml，1.5 ml/kg體質(zhì)量)，跟注20 ml生理鹽水；于開始注入對比劑后35、65s行動脈期和門脈期掃描，并重建矢狀位及冠狀位圖像。見圖1～3。

圖1 患者男，64歲，回腸SCA(腸壁增厚型) A.軸位增強CT門脈期圖像示受累小腸腸壁不均勻環(huán)形增厚(紅箭)，腸腔擴張，呈中度強化，邊緣可見裂隙樣低密度無強化區(qū)，似穿透腸壁(黃箭)；B.冠狀位增強CT門脈期圖像示回腸管壁明顯增厚(紅箭)，腸腔擴張，并可見積液(黃箭)

1.3 圖像分析 由1名具有15年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師觀察病變部位、形態(tài)、大小、密度、強化方式與程度，有無合并穿孔、梗阻、腸腔擴張、淋巴結(jié)腫大或累及鄰近組織器官，并據(jù)以分為管壁增厚型及腔內(nèi)腫塊型；于腫塊最大橫截面測量腔內(nèi)腫塊最長徑，于病灶橫斷面最厚處測量管壁厚度；增強后CT值增加>60 HU為顯著強化，30～60 HU為中度強化，<30 HU為輕度強化。

2 結(jié)果

8例小腸SCA中，4例累及回腸，2例累及空腸，1例累及十二指腸，1例同時累及空腸及回腸。5例管壁增厚型均為單發(fā)病灶，受累腸壁最大厚度1.2～4.5 cm，平均(2.4±1.5)cm；其中4例病灶沿腸壁呈環(huán)形增厚，邊界不清，1例邊界較清。3例腔內(nèi)腫塊型見腔內(nèi)局限性生長的類圓形軟組織腫塊，邊界較清，其中2例單發(fā)、1例為空腸及回腸多發(fā)腫物，最長徑2.7～5.5 cm，平均(3.7±1.6)cm。

平掃CT見病灶密度略低或等于正常小腸組織，CT值32.4～53.8 HU，中位值為46.6 HU；3例腔內(nèi)腫塊型病灶密度均勻，5例管壁增厚型病灶密度不均。增強掃描8例動脈期均呈中度強化，CT值56.7～101.4 HU，中位CT值81.6 HU、中位強化幅度35.0 HU；門靜脈期7例中度、1例呈輕度強化，CT值63.7～98.7 HU，中位CT值為79.8 HU，中位強化幅度33.2 HU。

3例腔內(nèi)腫塊型均見小腸不全梗阻征象，其中2例合并腸套疊。5例腸壁增厚型中，4例病灶不均勻強化、其中2例邊緣見小片狀低密度無強化區(qū)，1例邊緣見裂隙樣低密度無強化區(qū)；2例受累腸管擴張；1例合并回腸腹腔內(nèi)瘺，1例合并空腸升結(jié)腸瘺。

8例中，7例病灶鄰近腸系膜淋巴結(jié)腫大；5例累及周圍組織器官，包括累及闌尾、周圍結(jié)腸，同時累及肝臟和胃幽門、輸尿管和闌尾、雙側(cè)腎上腺各1例。

3 討論

小腸原發(fā)SCA多見于男性，且多為單發(fā)病灶，臨床表現(xiàn)包括腹痛、黑便及腸梗阻等[2-3]。本組7例合并中度或重度貧血，考慮與小腸病變位置隱蔽、臨床癥狀不典型及腫瘤侵襲性強有關(guān)。根據(jù)形態(tài)可將小腸SCA分為管壁增厚型及腔內(nèi)腫塊型。腔內(nèi)腫塊型易合并腸道梗阻癥狀；腸壁增厚型臨床表現(xiàn)多不典型，病變后期可出現(xiàn)腸穿孔、腸瘺等并發(fā)癥，合并腹痛、嘔吐或發(fā)熱等急腹癥表現(xiàn)。

圖2 患者男，70歲，回腸SCA(腸壁增厚型) A.軸位平掃CT圖示受累小腸腸壁增厚，呈等密度(紅箭)，周圍見氣體及混雜密度影(黃箭)；B.軸位增強CT門脈期圖像示病灶中度不均勻強化(紅箭)，腸系膜區(qū)腫大淋巴結(jié)中度強化(黃箭)；C.冠狀位增強CT門脈期圖像示右下腹回腸增厚(紅箭)，回腸腹腔內(nèi)瘺形成(黃箭)

圖3 患者男，56歲，空腸SCA(腔內(nèi)腫塊型) A.軸位平掃CT圖示左側(cè)中上腹同心圓環(huán)等密度影，內(nèi)外層間見橢圓形軟組織影，密度較均勻(箭)；B.軸位增強CT動脈期圖像示病灶呈中度均勻強化(箭)；C、D.軸位增強CT門脈期圖像示病變呈輕度強化(C，箭)，病變段腸管套疊，鄰近腹膜后淋巴結(jié)明顯腫大(D，箭)；E.病理圖示梭形腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤分布(HE，×200)

腸壁增厚型SCA腸壁多呈環(huán)形增厚，密度欠均勻，病變小腸易擴張，可能與腫瘤侵犯腸壁全層、腸壁神經(jīng)受侵有關(guān)，亦可能合并腸瘺等；增強后多呈中度不均勻強化，邊緣可見小片狀或裂隙樣低密度無強化區(qū)，與腫瘤實性部分出血、壞死及囊變有關(guān)[4-5]。腔內(nèi)腫塊型SCA表現(xiàn)為腸腔內(nèi)類圓形軟組織腫塊，密度較均勻，增強后多呈中度均勻強化；易合并腸梗阻或腸套疊等[6]。張斌等[7]認(rèn)為回腸SCA具有顯著侵襲和轉(zhuǎn)移特征；本組7例合并鄰近腸系膜淋巴結(jié)腫大，5例累及周圍組織器官，與之相符。

鑒別診斷：①小腸腺癌，CT多表現(xiàn)為小腸腔內(nèi)單發(fā)息肉狀、菜花狀軟組織結(jié)節(jié)及團塊影，增強掃描呈明顯不均勻強化；②小腸淋巴瘤，密度均勻，少見浸潤，腸壁柔軟，呈均勻或不均勻增厚，較少引起管腔狹窄和梗阻，腸管“動脈瘤”樣擴張及腸系膜周圍“夾心面包”征具有一定特征性；③小腸惡性間質(zhì)瘤，多為類圓形腫物，部分呈分葉狀，邊界較清晰，多向腔外生長，平掃密度不均，動脈期增強掃描腫瘤實質(zhì)部分多呈明顯不均勻強化，靜脈期呈持續(xù)強化，腫瘤強化曲線呈“快速上升-平臺型”改變。

綜上所述，小腸SCA CT表現(xiàn)為腸壁呈環(huán)形增厚或為腔內(nèi)類圓形軟組織腫塊，易累及鄰近腸系膜淋巴結(jié)及周圍組織器官；增強后多呈中度均勻或不均勻強化；并可合并腸梗阻、腸套疊及小腸擴張、腸瘺等繼發(fā)征象。