程 紅，任麗杰，邵勤文，趙海平

中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧110122

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，對高水平、高專業(yè)化水準護士的需求在不斷增加，?？谱o士作為在某一特定?？祁I域經過培訓后考核合格，并獲得?？瀑Y格證書的注冊護士，其不僅在專科領域具有熟練的護理技術和知識，同時在教學、咨詢和科研等方面也具備一定的能力[1-3]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中明確提出：“十三五”期間重點開展對新入職護士、護理管理人員、規(guī)培護士、?？谱o士、助產士、社區(qū)護士等護理人員的培訓，切實提高護理服務管理水平[4]。?？谱o士在降低病人住院時間、減輕醫(yī)療費用及提高護理服務質量等方面扮演著重要角色，是推動我國醫(yī)療護理事業(yè)發(fā)展的重要力量。然而現(xiàn)階段我國專科護士的培養(yǎng)與發(fā)展仍在探索階段，符合我國實際的?？谱o士職業(yè)規(guī)劃也有待進一步發(fā)展。目前，有關臨床?？谱o士職業(yè)發(fā)展需求的研究多集中于某一特定領域的?？谱o士，如手術室、產科等[5-6]，而針對不同領域和不同醫(yī)院間?？谱o士的研究較少。因此，本研究旨在通過對不同三級甲等醫(yī)院多科室的?？谱o士進行深入訪談，收集專科護士職業(yè)發(fā)展需求的文字資料，采用親和圖法(KJ)對資料進行分析，全面反映?？谱o士的職業(yè)發(fā)展需求，為醫(yī)院管理者提供參考，以提升?？谱o士的專業(yè)水平?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取研究對象。納入標準：①從事三級甲等醫(yī)院臨床一線護理工作；②接受過專科護理培訓且取得?？谱o理證書；③對本研究知情同意。共選取2019年12月—2020年1月沈陽市4所三級甲等綜合醫(yī)院不同科室的臨床專科護士14名，編號A～N。其中男2名，女12名；年齡32～47歲，平均35.5歲；均為本科學歷；護齡9～28年，平均13年；專科護齡2～7年。訪談對象信息見表1。

表1 訪談對象信息

(續(xù)表)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

本研究采用深入訪談法收集資料。根據(jù)研究目的和查閱相關文獻資料確定訪談提綱，主要問題包括：①請介紹一下您是如何成為專科護士的？②您認為成為?？谱o士后自己的工作有何變化？③您對目前?？谱o士的晉升制度滿意如何？④您所在的醫(yī)院有無專門針對?？谱o士的考核制度？有何建議？⑤您希望通過哪些途徑來更好地提升?？谱o士的能力？⑥您希望?？谱o士的身份能夠帶給您怎樣的職業(yè)發(fā)展？⑦作為1名?？谱o士，您的職業(yè)規(guī)劃是怎樣的？

1.2.2 訪談形式

在取得訪談對象知情同意后確定訪談時間與地點，在無干擾的自然狀態(tài)中進行，時間為30～35 min。征得研究對象同意后對訪談進行錄音，同時觀察訪談對象的反應，記錄筆記。確定訪談資料無新信息出現(xiàn),即達到資料飽和時結束訪談。按訪談順序分別對受訪者進行編號。

1.2.3 資料的整理與分析

①轉錄：訪談后24 h之內，由訪談者仔細閱讀所有資料和傾聽錄音，反復傾聽錄音后將錄音內容轉化為文字，再將文字內容返回受訪者,確認內容的真實性。②編碼：將有意義的陳述用最簡潔的詞組或短語進行歸納、編碼，使每句陳述只包括1個獨立清楚的意思。③制作卡片：由6名小組成員將各自記錄下來的所有編碼逐一抄錄在自制的卡片上，共66張，這些卡片稱為“個人卡片”。④個人分組標題卡：所有小組成員仔細閱讀卡片，將內容相近的卡片進行歸類，并寫出相關標題，不能歸類的卡片自成1組。⑤中組標題卡：將個人分組卡片與自成1組的卡片匯集在一起進行歸類，并寫出相關中組的標題，不能歸類的卡片自成1組。⑥大組標題卡：把中組標題卡和自成一組卡片中內容相似的歸納成大組,寫出大組的相關標題。當找不出內容間相似的卡片時，所有組合或獨立卡片即為最終類別。⑦繪制KJ圖：將填制好的最終類別卡片依據(jù)類屬關系，把有聯(lián)系的類別使用相應的連接符號表示出來，形成較合理的KJ圖和綜合描述。

1.2.4 質量控制

本研究中6名研究者在進行訪談前均經過系統(tǒng)的培訓，邀請2名專家對訪談提綱的設立、訪談對象的選擇和訪談技巧的使用等方面進行指導，其中1名為副教授，1名為講師，均為副高職稱；訪談者在訪談的過程中不進行任何價值判斷，也不使用任何誘導性或評判性的語言，保證資料的公正性；在進行KJ法歸組過程中,1名KJ法專家進行全程指導。

2 結果

經過4輪歸類編碼，依次記為A、B、C、D，最終將?？谱o士職業(yè)需求歸納為4個類別，詳見表2。在4個最終類別中，每個類別的構成都有類屬，以“職業(yè)認同與重視需求”這個類別為例,如圖1所示。本研究結果顯示，臨床?？谱o士普遍認為經過?？婆嘤柡笞陨淼膶I(yè)素質有了進一步的提升，比普通護士的經驗更為豐富、?？谱o理能力更強，但是部分?？谱o士認為并未得到科室的重用，?？票绢I也并未發(fā)揮出來，同時對自身的職業(yè)規(guī)劃也有著困惑和障礙。經過KJ圖分析，共歸納出4個與專科護士職業(yè)發(fā)展需求有關的主題，見圖2。

表2 4輪歸類編碼后?？谱o士職業(yè)需求最終類別構成

圖1 KJ圖局部展示示例

圖2 專科護士職業(yè)需求分析的KJ圖

2.1 主題一：職業(yè)認同需求和重視需求

?？谱o士普遍希望能發(fā)揮自身特長，學以致用，承擔更多的專科護理工作，對科室和醫(yī)院有更大的貢獻。通過訪談發(fā)現(xiàn)，?？谱o士普遍認為在接受?？婆嘤柡?，自己的理論知識深度和實踐技能水平都有了很大的提升，與普通護士相比有一定的區(qū)別，尤其在面對?？谱o理領域的疑難重癥問題時，?？谱o士有著更為豐富的經驗和更強的應對能力。然而，本研究中85%的?？谱o士感覺并未得到科室重用，與普通護士的護理工作區(qū)別不大。護士C：“?？谱o士在理論方面的高度和深度與普通護士肯定有區(qū)別，經過老師的培訓，理論上比之前好了很多，疑難雜癥上也比之前更為透徹了?！弊o士F：“我在培訓完后覺得自己比之前更自信了，面對一些特殊情況時心里也更有底氣了，因為見多識廣，領導在分配工作的時候會把一些疑難重癥病人交給?？谱o士去做。”護士E：“培訓完成后成了專科護士，掌握了很多有用的技術，懂的也比別人多了一點，但是回來后還是正常上班，與之前沒什么變化。我還是希望有機會能把自己之前學的知識用到工作中去?！?/p>

2.2 主題二：職業(yè)管理需求

2.2.1 晉升制度

通過訪談，本研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的臨床專科護士普遍希望能夠設立一個規(guī)范的?？谱o士晉升制度或者醫(yī)院在提拔中優(yōu)先考慮?？谱o士。這對進一步提升專科護士的職業(yè)滿意度，降低醫(yī)院?？谱o士的離職率都具有重要意義。然而，目前?？谱o士所在的醫(yī)院或科室都沒有設立與?？谱o士相關的晉升制度，?？谱o士身份與職位晉升、職稱評定也無關系。這也使得?？谱o士對自身職業(yè)發(fā)展無明確的規(guī)劃，成為影響?？谱o士發(fā)展的因素之一。護士D：“希望醫(yī)院能有一個比較規(guī)范、明確的晉升制度，就像護士晉升一樣，由護士到護師再到主管護師，類似這種一級一級往上晉升的制度。這樣我可能在考慮自己的職業(yè)規(guī)劃時就更有目標了?！弊o士H：“我們當然需要專門的?？谱o士晉升制度，未來醫(yī)院趨勢肯定也是這樣，不可能讓參加過培訓的?？谱o士與普通護士一樣的晉升?！币灿胁簧賹？谱o士表示即使沒有專科護士晉升制度，但希望?？谱o士身份可以成為護士晉升中的一個加分項。護士E：“我覺得有必要晉級的時候把?？谱o士身份作為一個加分項，讓有經驗的?？谱o士優(yōu)先被考慮，這樣也能激發(fā)?？谱o士的工作熱情?！?/p>

2.2.2 薪資待遇

目前，?？谱o士的薪資待遇與普通護士相比差別不是很大。但不同領域中的?？谱o士薪資待遇有著一定的差別，如本研究中92%的重癥專科護士待遇稍高于普通護士，而7%的門診?？谱o士的工資卻低于普通病房的專科護士，這可能與門診護士工資系數(shù)低，缺乏其他方面的補貼有關?；诖?，承擔了更多科室培訓及危重癥病人護理工作的?？谱o士普遍希望可以提高部分績效補貼。護士C：“我是重癥監(jiān)護室的?？谱o士，因為領導把危重癥病人分配給了我們，付出的也比較多，所以績效會比科室里的普通護士多一些，會有一部分年終獎勵?！弊o士F：“醫(yī)院普通病房的?？谱o士好像都沒有什么區(qū)別，醫(yī)院護理部對重癥監(jiān)護室的?？谱o士會有傾斜，但是對其他科好像沒有?！弊o士D：“像我們出門診的待遇比病房的護士要稍微低一點，因為門診的工資系數(shù)是比較低的，在其他方面又沒有什么補貼。還是希望能考慮實際工作情況，提高下工資系數(shù)?！?/p>

2.2.3 考核制度

本研究中71%的受訪對象認為，如果?？谱o士的護理工作和薪酬與普通護士有區(qū)別，則可以設立?？谱o士考核制度，否則不必設立考核制度或者頻繁對?？谱o士進行考核，以免增加專科護士的負擔。由于目前?？谱o士的日常工作繁忙，工作內容也沒有從普通護士中細化出來，不少科室也未設立專職化的崗位，所以現(xiàn)階段針對?？谱o士的考核制度也缺乏相應的指導與規(guī)范，更多的還是與普通護士一樣進行醫(yī)院的年度考核。護士E：“我們醫(yī)院?？谱o士與普通護士的考核一樣，都是一起進行1年1次的護士考核。這也就應該算考核了吧。”護士J:“專門的考核制度目前幾乎是沒有，因為我們的工作現(xiàn)在也沒有單獨分出來，工作范圍也沒有分出來。如果再專設1個?？谱o士的考核，就增加了好多的工作負擔。”但是有部分?？谱o士則表示，設立考核制度也是必要的。通過考核可以督促自己進行學習，提升操作實踐水平，進而鞏固自身?？谱o理能力。護士B：“知識是不斷變化和更新的，需要不斷學習，不斷考核來督促學習。如果考核訓練的話，會讓你對操作記得比較熟悉。理論知識也是，督促你經?？匆豢?，可能就會記得很深刻。”

2.3 主題三：職業(yè)規(guī)劃需求

本研究結果發(fā)現(xiàn)，臨床?？谱o士普遍存在職業(yè)規(guī)劃不明確等問題。35%的?？谱o士受多種原因，如年齡、家庭、精力、自身能力等方面的影響，對未來職業(yè)發(fā)展沒有明確的目標和方向；一些有職業(yè)規(guī)劃目標的專科護士對自身規(guī)劃也是模糊不清，同時缺少相應的計劃方案。護士A：“暫時對于我來講就是這方面考慮得不多。年輕的時候有，但是現(xiàn)在因為孩子比較大了，自己精力也有點跟不上了，所以不考慮了。”護士K：“職業(yè)規(guī)劃還沒想好呢，也沒有什么規(guī)劃。我現(xiàn)在就是好好上班，干好活，不出差錯就行了?！北狙芯窟M一步發(fā)現(xiàn)，大部分專科護士的職業(yè)規(guī)劃目標還是與職稱、證書等有關。護士H：“現(xiàn)在就是想先晉升到主管護師，之后再考慮下一步，感覺沒有太高的要求。如果有機會的話我希望在原來的證上更上一層樓，考取更高一級的專科護士證書?！?/p>

2.4 主題四：職業(yè)培訓需求

大部分臨床?？谱o士的能力優(yōu)于普通護士，也承擔了科室更多的工作，但是?？谱o士仍希望能通過各種培訓來提升自身能力。本研究結果顯示，許多?？谱o士希望培訓的方式是多樣化的，如通過網絡自學、一對一個體化指導、外出參加講座論壇、圓桌會議、小班教學等方式來進行培訓。護士E：“我希望能有一對一的指導，短時間內肯定有很大的提升，小班教學、小范圍的重點培訓，這樣比較好，也實用一些。”護士I：“我覺得就醫(yī)院組織的這種學習，像外派學習或者是業(yè)務學習、外請老師講課，這些對我們學習幫助都挺大的?！逼渲?，科研和管理方面的培訓是?？谱o士較為普遍需要的培訓內容。如護士B：“挺希望能參加科研培訓的。我想晉升主管護師，但是晉升主管護師有科研要求，而我這方面又不行，所以升主管護師就很難了?！弊o士M：“我們培訓的機會也不是很多，希望醫(yī)院能多給點機會。還是希望在科研上增加培訓，比如如何寫論文，還有一些數(shù)據(jù)的整理分析。一些管理上的培訓也是很有用的，希望有機會多參加這方面的培訓?！?/p>

3 討論

3.1 KJ法在質性研究資料分析中的應用

KJ法又稱親和圖法，由日本的人類文化學家川喜田二郎[7]創(chuàng)立，其特點是將復雜問題的語言文字信息，利用其內在的相互關系歸類整合成圖，從而在復雜的現(xiàn)象中整理出思路，找出問題的解決方法[8-10]。本研究采用KJ法進行資料分析，更有利于找出與?？谱o士職業(yè)需求相關的主題與對策。KJ法在主題提煉過程中能夠讓研究者從復雜零散的資料中循序漸進地、由淺入深地對資料進行系統(tǒng)整理，更加具有操作性[11]。除此之外，資料分析完成后所形成的KJ圖使研究結果更清晰、直觀，層次分明，更容易找出?？谱o士職業(yè)需求之間內部的邏輯與聯(lián)系，也方便研究者對結果進行闡述與解釋。

3.2 結果分析

與普通護士相比，專科護士經過培訓后自身的理論和技術水平都有了進一步的提高。然而，目前許多醫(yī)院與科室的專科護士在工作內容和工作環(huán)境上與普通護士沒有區(qū)別。郭洪明[12]通過對北京市262名手術室護士進行問卷調查，結果也顯示，有32.35%的護士認為培訓后手術室?？谱o士工作與普通手術室護士無區(qū)別。因此，?？谱o士希望科室能夠重視?？谱o士，有更多的機會去發(fā)揮自身特長，學以致用。盡管有些經過培訓后的?？谱o士回到科室后承擔了更多的護理工作，尤其在危重癥病人的護理上，但是?？谱o士薪酬卻與普通護士差別不大，或僅僅是略高于普通護士。這些都成了?？谱o士對未來職業(yè)進行規(guī)劃的阻礙因素，也是限制?？脐犖榘l(fā)展的原因所在。對于專科護士的晉升，本研究發(fā)現(xiàn)目前未有設立?？谱o士晉升制度，?？谱o士認為醫(yī)院和科室應該把專科護士身份作為晉升制度中的一個加分項，晉級過程中也應該優(yōu)先考慮專科護士。但是由于目前很多醫(yī)院都未設立與?？谱o士相關的專職化的崗位，所以?？谱o士晉升過程與普通護士一樣，這也使得絕大多數(shù)的?？谱o士對未來職業(yè)發(fā)展沒有明確的規(guī)劃和目標，同時認為專科護士身份也并未給自己的職業(yè)發(fā)展帶來任何幫助?；诖耍芏鄬？谱o士認為沒有必要設立專門的考核制度，即使設立了考核制度也不需要頻繁地去考核以免增加工作負擔。?？谱o士沒有得到科室重用，管理需求也沒有得到滿足，再加上自身的年齡、時間、家庭等方面的影響，導致了許多?？谱o士對未來自身發(fā)展充滿著迷茫與迷惑，更多的還是希望能夠通過培訓進一步提升自身能力。對于培訓的方式和內容需求也是多種多樣的，大部分護士更傾向于外出學習的方式?？蒲心芰Φ呐嘤柺窃S多?？谱o士目前迫切需要進行學習的內容。

3.3 對策

3.3.1 增強職業(yè)認同感

我國?？谱o士起步較晚，各地區(qū)的?？谱o士發(fā)展速度也各不相同，許多醫(yī)護人員對專科護士的認識還不夠，醫(yī)院管理者也并未重視。有研究發(fā)現(xiàn)，外界認可度和護士的家庭觀是影響臨床護士職業(yè)發(fā)展需求的內外因素，臨床護士希望得到更多的機會和支持[6]。專科護士作為一線的護理人員，在理論基礎和專科技能上更具優(yōu)勢與能力，對于各種專科護理問題有著更為豐富的處理經驗與技術，也希望能夠將自身的技術與知識傳授給其他護理人員。林娟等[13]通過對67名糖尿病專科護士進行調查發(fā)現(xiàn)，以臨床需求為依據(jù)對?？谱o士進行管理有利于提升?？谱o士的專業(yè)價值感,可充分調動其主觀能動性。隨著?？谱o理的不斷發(fā)展，醫(yī)院管理者需以實際工作需要為基礎，對?？谱o士實行專職化管理，使其工作價值得以體現(xiàn)，不斷提升專科護士主觀能動性和價值感。

3.3.2 滿足職業(yè)管理需要

臨床管理者應重視?？谱o士，充分發(fā)揮?？谱o士特長，讓專科護士在實際工作中做出更大的貢獻。有研究指出，如何根據(jù)護士的職稱、學歷、年資以及?？谱o理能力發(fā)揮出?？谱o士的臨床價值是護理管理者應思考的問題[14]?；诖?，在薪資報酬、晉升制度上可優(yōu)先考慮?？谱o士。同時，為了使?？谱o士能夠不斷提升自身護理能力，可對?？谱o士設計考核制度，但是考核的頻次和標準需進行個體化制定。郭蘭謙等[15]對6名耳鼻咽喉?？谱o士實施目標管理與量化績效考核的管理模式，結果顯示，采用目標管理與量化績效考核的管理不僅提高了護理質量，還激勵了?？谱o士的學習熱情，對提高病人滿意度也有著重要意義。這也提示我國的護理管理者可借鑒國內外經驗，不斷調整?？谱o士的績效與薪酬制度，在崗位職責的界定、管理模式和考核方法等方面制定出系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理制度。

3.3.3 對?？谱o士開展多樣化培訓

本研究結果發(fā)現(xiàn)，臨床專科護士普遍希望進行培訓學習，進一步提升自身能力。然而，年齡大、精力不足、學歷低以及家庭生活等因素的限制使得?？谱o士接受再培訓的機會和次數(shù)明顯減少。因此，對專科護士提供多樣化的培訓方式尤為重要?？耗鹊萚16]對71名腫瘤科?？谱o士進行培訓需求調查，結果顯示，100%的學員認為培訓有必要，88.73%的學員傾向于多媒體教學，并且培訓內容要求更注重臨床實用性。對于培訓的方式，可以采取線上與線下相結合的形式，如網絡授課、公眾號學習、參加講座、論壇等。唐淑慧等[17]將品管圈活動應用到呼吸內鏡?？谱o士培訓中發(fā)現(xiàn)，品管圈活動可有效提高?？谱o士的培訓成效，這也提示未來可將品管圈活動與?？谱o士培訓相結合，從而增強培訓的效果和水平。在培訓內容上，更應該關注不同?？谱o士的個體化需求，如科研寫作、溝通技巧、專科技能和護理管理等。這也與蘇曼曼等[18]對骨科?？谱o士培訓需求的調查結果相同，4 278名骨科護士中有83.8%期望課程中安排溝通技巧,73.2%希望安排護理管理，67.7%希望安排護理科研。同時，有研究指出，現(xiàn)階段國內針對專科護士的培訓雖逐步建立了多個方面的培訓領域,但未形成體系和標準,培訓管理制度有待進一步完善和成熟[19]。建議醫(yī)院護理管理者可根據(jù)不同層次與需求的?？谱o士特點，建立和完善專科護士培訓制度，有計劃、有針對性地對?？谱o士進行培訓。

4 小結

本研究應用KJ法，對14名不同領域的專科護士進行深入訪談，較為全面地了解了?？谱o士的職業(yè)發(fā)展需求，找出了與?？谱o士職業(yè)發(fā)展相關的需求。滿足?？谱o士的職業(yè)認同需求、職業(yè)管理需求、職業(yè)規(guī)劃需求和職業(yè)培訓需求是推動臨床?？谱o士發(fā)展的重要舉措，進而對提高?？谱o理水平，改善護理服務質量，提升病人滿意度有著推動作用。