王 蕊，張家綺，劉 穎，李 婧，周麗芯

1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060；2.天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心

癌癥已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要原因，而肺癌的發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肺癌治療的迅猛發(fā)展，病人的總體生存期顯著延長，但復(fù)發(fā)成為一個(gè)突出的臨床問題[2]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)是指病人害怕、擔(dān)心或憂慮癌癥可能會復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀態(tài)[3]。有研究顯示，39%～97%的病人害怕癌癥復(fù)發(fā)或惡化[4]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是病人痛苦的主要根源，可導(dǎo)致病人病情加重和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、幸福感降低等，影響情緒、生理功能、人際關(guān)系、工作、目標(biāo)計(jì)劃及整體生活質(zhì)量[5]。既往研究大多集中在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與應(yīng)對方式之間的相關(guān)性[5-7]，極少研究應(yīng)對方式如何在焦慮、抑郁與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間發(fā)揮作用，其作用機(jī)制也鮮有報(bào)道，應(yīng)對方式是否在焦慮、抑郁與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間發(fā)揮中介作用也尚未有定論。為此，本研究以肺癌病人為研究對象，采用中介效應(yīng)分析法探究應(yīng)對方式、焦慮、抑郁及癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間的關(guān)系，為減輕肺癌病人復(fù)發(fā)恐懼提供新思路，為臨床護(hù)理干預(yù)提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月—5月在天津市某腫瘤醫(yī)院接受治療的146例肺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為肺癌；②年齡≥18歲；③對自身病情了解；④知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大軀體疾病；②存在嚴(yán)重的溝通障礙；③患有嚴(yán)重精神障礙疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，分為人口社會學(xué)資料及疾病相關(guān)資料兩部分。人口社會學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰等；疾病相關(guān)資料包括病程及疾病分期。

1.2.2 癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory，F(xiàn)CRI)

由德國學(xué)者Simard等[8]于2009年研發(fā)，該量表包括觸發(fā)因素(8個(gè)條目)、嚴(yán)重程度(9個(gè)條目)、心理困擾(4個(gè)條目)、應(yīng)對策略(9個(gè)條目)、功能受損(6條目)、洞察力(3個(gè)條目)、尋求幫助(3個(gè)條目)7個(gè)維度,共42個(gè)條目；量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，重測信度為0.88。本研究采用宿婷等[9]編譯的FCRI中文版，采用Likert 5級(0～4分)評分法評分，條目13為反向計(jì)分，總分0～168分，分?jǐn)?shù)越高表明癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度越嚴(yán)重。中文版FCRI量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度為0.71～0.86，表明中文版FCRI量表具有較好的信效度。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel等[10]編制，國內(nèi)學(xué)者沈曉紅等[11]于2000年漢化,包括面對(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(0～3分)評分法評分，3個(gè)維度單獨(dú)計(jì)分，部分條目需要反向計(jì)分，得分越高說明個(gè)體越常使用該項(xiàng)應(yīng)對方式。量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.76，重測信度為0.64～0.85。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxietyand Depression Scale，HADS)

由Zigmond和Snaith于1983年研制，主要用于篩查醫(yī)院住院病人的非精神病性焦慮和抑郁癥狀，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879，重測信度為0.945，焦慮及抑郁分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.820，0.807[12]。HADS量表分為2個(gè)包含7個(gè)條目的焦慮和抑郁亞量表，共14個(gè)條目。每個(gè)分量表?xiàng)l目采用Likert 4級(0～3分)評分方法，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。該量表自1993年以來已廣泛應(yīng)用[13]。

1.3 調(diào)查方法

研究者向符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人說明研究的目的和意義，征得其同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查。問卷填寫完畢，當(dāng)場收回，研究人員及時(shí)檢查問卷填寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)漏填、重復(fù)填寫等問題，請病人思考后重新填寫，盡可能保證所收集資料的完整性。本研究共發(fā)放問卷158份，回收有效問卷146份，有效回收率為92.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)、Pearson相關(guān)分析、中介效應(yīng)檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌病人的一般資料

肺癌病人年齡(52.63±9.25)歲，其他一般資料詳見表1。

表1 肺癌病人的一般資料(n=146)

2.2 肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼、應(yīng)對方式與焦慮、抑郁得分情況

肺癌病人FCRI得分(103.57±14.06)分；應(yīng)對方式中面對得分(18.16±3.30)分，回避得分(16.39±3.07)分，屈服得分(12.34±1.98)分；焦慮得分(8.27±4.05)；抑郁得分(9.09±2.08)分。

2.3 肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼、應(yīng)對方式與焦慮、抑郁的相關(guān)性

肺癌病人FCRI總分與屈服應(yīng)對方式、焦慮、抑郁呈正相關(guān)，與面對應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)；焦慮、抑郁與面對應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表2。

表2 肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼、應(yīng)對方式與焦慮、抑郁的相關(guān)性分析(r值)

2.4 肺癌病人應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與焦慮、抑郁間的中介作用

根據(jù)面對、回避、屈服3種應(yīng)對方式與癌癥復(fù)發(fā)恐懼、焦慮、抑郁各變量之間的相關(guān)關(guān)系為基礎(chǔ)，采用3步中介效應(yīng)檢驗(yàn)法對應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與焦慮、抑郁間的中介作用進(jìn)行分析。以癌癥復(fù)發(fā)恐懼為因變量(Y)，焦慮為自變量(X)，面對應(yīng)對方式為中介變量(M1)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，面對應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和焦慮之間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為31.1%，即面對應(yīng)對方式占癌癥復(fù)發(fā)恐懼對焦慮總效應(yīng)的31.1%。詳見表3。以癌癥復(fù)發(fā)恐懼為因變量(Y)，抑郁為自變量(X)，面對應(yīng)對方式為中介變量(M1)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，面對應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和抑郁之間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為21.6%，即面對應(yīng)對方式占癌癥復(fù)發(fā)恐懼對抑郁總效應(yīng)的21.6%。詳見表4。

表3 面對應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與焦慮中的中介效應(yīng)

表4 面對應(yīng)對方式在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與抑郁中的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平

本研究結(jié)果顯示，肺癌病人FCRI得分(103.57±14.06)分，高于量表的中間值84分，說明肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼處于中等略高水平，與國內(nèi)張成彬[14]的研究結(jié)果相似，高于新加坡學(xué)者Liu等[15]的研究結(jié)果，也高于國內(nèi)學(xué)者宿婷等[9]研究中關(guān)于肺癌病人復(fù)發(fā)恐懼得分。這可能是與國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境不同、研究人群的種族差異及研究對象樣本量大小不一致有關(guān)。對許多病人來說，癌癥的診斷是毀滅性的，然而，同樣使人失望的是對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。據(jù)報(bào)道，這種恐懼是隨著疾病的發(fā)展過程發(fā)生的，病人可能在疾病的各個(gè)階段，如診斷、積極治療、緩解期或姑息治療時(shí)發(fā)展成癌癥復(fù)發(fā)恐懼[16-17]。具體來說，持續(xù)的癌癥復(fù)發(fā)的恐懼可能導(dǎo)致某些病人對疾病威脅的高度警惕，并且病人可能會陷入憂慮和擔(dān)心的惡性循環(huán)中，這種惡性循環(huán)集中于以前與癌癥相關(guān)的經(jīng)歷、當(dāng)前癥狀以及癌癥可能復(fù)發(fā)的后果，會影響病人的治療積極性及疾病康復(fù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。

3.2 肺癌病人應(yīng)對方式與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼與面對應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，與屈服應(yīng)對方式呈正相關(guān)(P<0.05)。與國外學(xué)者Thewes等[18]對澳大利亞及加拿大女性乳腺癌病人的質(zhì)性研究結(jié)果一致。應(yīng)對方式是個(gè)體面對特殊壓力情境所做出的情緒、認(rèn)知和行為應(yīng)對的個(gè)人習(xí)慣性反應(yīng)[19]。病人在面對癌癥這一負(fù)性事件的時(shí)候，采用屈服等消極應(yīng)對方式，使病人容易對疾病妥協(xié)，導(dǎo)致病人治療依從性下降，影響疾病康復(fù)效果，加重疾病的發(fā)展。而面對作為積極應(yīng)對方式的一種，病人會主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助，積極樂觀地應(yīng)對疾病及治療過程中的不良反應(yīng)，心理負(fù)擔(dān)較輕，進(jìn)而減輕其對復(fù)發(fā)的恐懼。提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)注意識別病人的消極情緒，教會病人采取正確的應(yīng)對方式面對疾病，從而減輕病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理。

3.3 肺癌病人焦慮、抑郁與癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼與焦慮、抑郁均呈正相關(guān)(P<0.05)，與國內(nèi)學(xué)者孫恒文等[20]的研究結(jié)果一致。Lebel等[21]也發(fā)現(xiàn)焦慮情緒和抑郁情緒是癌癥復(fù)發(fā)恐懼的顯著預(yù)測因子。焦慮、抑郁是癌癥病人確診后最常見的負(fù)性情緒。焦慮可導(dǎo)致病人耐性降低，抑郁使病人降低了對治療及生活的熱情和信心[22]，也有可能會進(jìn)一步加重病人癌癥相關(guān)癥狀的感知和體驗(yàn)，從而加重癥狀的表達(dá)，影響其治療依從性，對癌癥復(fù)發(fā)或進(jìn)展的恐懼也會加重。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注肺癌病人的負(fù)性情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的心理問題并給予心理疏導(dǎo)，以期減輕病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

3.4 應(yīng)對方式在焦慮、抑郁與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間的中介作用

分層回歸分析結(jié)果顯示，焦慮、抑郁和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是癌癥復(fù)發(fā)恐懼的預(yù)測變量，面對應(yīng)對方式在焦慮、抑郁與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間起部分中介作用。焦慮、抑郁與肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈正相關(guān)，表明焦慮、抑郁情緒能夠顯著預(yù)測肺癌病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。同時(shí)焦慮、抑郁、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和癌癥復(fù)發(fā)恐懼的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，面對應(yīng)對方式與兩者之間的路徑關(guān)系均為負(fù)向。這說明，焦慮、抑郁對癌癥復(fù)發(fā)恐懼有直接效應(yīng)，即伴隨著明顯焦慮、抑郁情緒的肺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高；另一方面，焦慮、抑郁通過面對應(yīng)對方式對癌癥復(fù)發(fā)恐懼產(chǎn)生間接效應(yīng)，面對應(yīng)對方式可以減緩肺癌病人的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而減輕癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。積極的應(yīng)對有直接的生理作用，同時(shí)也能通過適應(yīng)性應(yīng)對策略，增強(qiáng)積極情緒等間接影響疾病結(jié)局[23]。因此，在護(hù)理肺癌病人時(shí)，建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視評估病人的負(fù)性情緒，指導(dǎo)病人采用積極的應(yīng)對方式面對疾病，幫助其增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心，減輕其焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而減輕病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度。

4 小結(jié)

肺癌病人普遍存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理，影響病人的治療依從性和康復(fù)健康結(jié)局。本研究中肺癌病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高，采取積極的應(yīng)對策略有助于減輕病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，焦慮、抑郁既可直接影響肺癌病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，還可以通過面對應(yīng)對方式對癌癥復(fù)發(fā)恐懼起間接作用。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視病人的負(fù)性情緒，特別是焦慮、抑郁情緒，鼓勵(lì)病人以積極、樂觀的態(tài)度面對疾病，根據(jù)病人的實(shí)際情況制定個(gè)體化干預(yù)方案，指導(dǎo)病人采取積極的應(yīng)對策略，幫助病人減輕焦慮、抑郁情緒，從而減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，促進(jìn)病人身心健康。