劉 晶，蔣菊芳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫精神衛(wèi)生中心，江蘇214000

精神分裂癥是常見的一組病因不明確的精神障礙性疾病，常表現(xiàn)情感、思維、意志、行為與感知覺等方面的障礙，并伴有精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離的表現(xiàn)[1]，其疾病特點(diǎn)常使病人受到極大的歧視，這在一定程度上會(huì)給病人帶來(lái)疾病的羞恥體驗(yàn)，即病恥感(stigma)[2]。有調(diào)查研究顯示，精神疾病中精神分裂癥的病恥感發(fā)生率最高[3]，且病人的自我效能感得分明顯低于常模[4]。目前，臨床上應(yīng)用的健康教育方式存在單向性、病人理解度低、依從性較差等問(wèn)題[5-6]?；仞伬碚摰慕虒W(xué)方式是通過(guò)讓病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員教育的內(nèi)容，以評(píng)估其理解能力的教學(xué)策略,是一種雙向信息傳遞模式，能提高病人對(duì)宣教的掌握程度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)宣教的不足。目前，回饋理論在精神分裂癥病人健康宣教中的應(yīng)用報(bào)道較少[7]。本研究旨在探討回饋理論指導(dǎo)下的健康教育模式在穩(wěn)定期精神分裂癥病人中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2020年6月精神科收治的穩(wěn)定期精神分裂癥病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類-10(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③初中及以上文化程度；④精神科病情3個(gè)月內(nèi)未有波動(dòng)，臨床療效總評(píng)量表病情嚴(yán)重程度量表評(píng)分<3分,能正常交流、溝通者；⑤病人自愿參加，征得家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；②腦器質(zhì)性疾?。虎劬癜l(fā)育遲滯；③乙醇和藥物濫用者。按信封法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各40例，其中，觀察組男23例，女17例；年齡(41.6±5.9)歲；病程(6.34±2.76)年；受教育程度：初中23例，中專及高中12例，本科5例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡(43.1±4.1)歲：病程(8.69±1.89)年，受教育程度：初中19例，中專及高中14例，本科7例。兩組性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)的健康宣教方法，由責(zé)任護(hù)士每天10:00～10:30根據(jù)病區(qū)的健康宣教計(jì)劃制定的健康教育內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，包括精神病疾臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、疾病復(fù)發(fā)表現(xiàn)、藥物主要作用及不良反應(yīng)等。出院時(shí)予以常規(guī)出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用以病人為主導(dǎo)的健康宣教小講堂。具體方法如下：

1.2.2.1 成立教育團(tuán)隊(duì)

由8名護(hù)士組成教育團(tuán)隊(duì)(包括4名主管護(hù)師，4名護(hù)師)，每2名護(hù)士與10例病人組成1個(gè)小組，共分成4個(gè)小組，干預(yù)時(shí)間為12周。

1.2.2.2 教育方法

①2名護(hù)士將興趣愛好基本相似的10例病人分成一組，成立小講堂宣教小組,告知病人小講堂的形式及意義，并與小組成員共同制定病人講課計(jì)劃表(講課日期、時(shí)間、主講人和內(nèi)容)，固定1名主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)小組內(nèi)病人進(jìn)行集中宣教，每例病人擔(dān)任主講人2次或3次。②小講堂設(shè)立在病區(qū)示教室內(nèi)，時(shí)間為每周二、周五：第1組(09：00～09:30)、第2組(10:00～10:30)，第3組(13:30～14:00)，第4組(14:30～15:00)。③每周一、周四組長(zhǎng)歸納、總結(jié)前幾天的宣教內(nèi)容，了解每例病人的掌握情況，與主講人共同制定“病人小講堂”的主題內(nèi)容及授課提綱。

1.2.2.3 信息回饋

①每周二、周五由授課計(jì)劃表指定的病人擔(dān)任主講人進(jìn)行授課，內(nèi)容為每次設(shè)定的健康教育主題：藥物知識(shí)(服藥時(shí)間、作用、主要不良反應(yīng))、飲食注意事項(xiàng)(飲食種類、進(jìn)餐時(shí)間、規(guī)律飲食重要性)、睡眠相關(guān)知識(shí)(規(guī)律睡眠的重要性、促進(jìn)睡眠的方法)等，授課后小組成員進(jìn)行討論，主要討論內(nèi)容包括自己的既往經(jīng)驗(yàn)、困惑及需要得到幫助的地方，由主講人進(jìn)行反饋，對(duì)于整個(gè)小講堂過(guò)程中健康教育內(nèi)容不正確的地方由護(hù)士糾正和講解，授課結(jié)束后由主講人對(duì)自己的講課內(nèi)容和表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，提出自己的優(yōu)勢(shì)(1～3條)、不足及需要下次努力的地方(1條)，組長(zhǎng)對(duì)主講人的表現(xiàn)給予精神鼓勵(lì)，使病人在每次授課過(guò)程中逐步樹立自信。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)第4周、干預(yù)第8周和干預(yù)第12周對(duì)兩組自我效能感和病恥感進(jìn)行評(píng)定，均由心理測(cè)定人員進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)定。

1.3.1 自我效能感

采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)定病人自我效能感，GSES量表中文版由張建新等研制，有良好的信度與效度，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83，分半信度為0.82。該量表共10個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，將10個(gè)條目的得分相加除以10即為量表總分，得分越高代表自我效能水平越高[8]。

1.3.2 病恥感

采用精神病病人病恥感評(píng)估量表評(píng)定病人病恥感，包括疏遠(yuǎn)、刻板印象認(rèn)同、歧視體驗(yàn)、社交退宿和病恥抵抗5個(gè)維度，29個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常不同意、不同意、同意、非常同意4個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)計(jì)1分、2分、3分、4分，得分越高代表病恥感水平越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我效能感(見表1)

表1 兩組病人自我效能感評(píng)分比較 單位：分

2.2 病恥感(見表2)

表2 兩組病人病恥感評(píng)分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥病人存在知覺、情感、思維、認(rèn)知和行為等多個(gè)方面的異常,傳統(tǒng)的健康宣教多采用集體授課，單向溝通的方式，只是負(fù)責(zé)將健康教育的內(nèi)容告知病人，對(duì)于病人是否真正理解并掌握不是特別的關(guān)注，多數(shù)病人在接受傳統(tǒng)健康教育后會(huì)忘記其中的一半以上，而記住的信息中又有一半是錯(cuò)誤的[10]?；仞伬碚撌且宰o(hù)士向病人提問(wèn)為主進(jìn)行反饋，了解病人對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度[7,11-12]。目前，國(guó)內(nèi)外已將回饋教學(xué)應(yīng)用于病人的健康教育中[11,13-17]?；仞伣虒W(xué)采用雙向信息傳遞模式，由病人應(yīng)用自己的語(yǔ)言進(jìn)行描述，教育者進(jìn)行評(píng)價(jià)、糾正、澄清，再次確認(rèn)病人對(duì)健康教育內(nèi)容的理解、掌握程度，如此循環(huán)反復(fù)，直到病人掌握教育內(nèi)容[11,16]。因此，有必要對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥病人實(shí)施以病人為主導(dǎo)的小講堂健康教育模式，促進(jìn)病人康復(fù)。

3.1 回饋理論的應(yīng)用能提高穩(wěn)定期精神分裂癥病人的自我效能

精神分裂癥具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率，病人普遍存在較低水平的自我效能感[18-19]。常規(guī)的健康教育主要以護(hù)理人員的口頭宣教為主，病人處于一種被動(dòng)的、“填鴨式”的接受狀態(tài)，往往不能發(fā)揮病人自身的主觀能動(dòng)性，同時(shí)這種單向的信息傳遞往往效果不佳[20-21]。而以病人為主的小講堂，讓病人擔(dān)任健康教育的主講人，病人不但要記住護(hù)士進(jìn)行健康宣教的內(nèi)容，還要進(jìn)行理解和消化，并用自己的語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，在這個(gè)過(guò)程中，主講的病人對(duì)于理解不全面或者理解錯(cuò)誤的相關(guān)知識(shí)由其他病人及護(hù)士人員進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，予以糾正；對(duì)于其他參與的病人，能更好地提高每例病人對(duì)健康宣教的參與程度，這種小講堂的形式由以往護(hù)士“一對(duì)一”“一對(duì)多”的交流方式改變?yōu)橛勺o(hù)士、病人共同討論，人人參與的交流方式，將“被動(dòng)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)”，病人用自己的語(yǔ)言進(jìn)行表述，能更好地提高病人對(duì)健康知識(shí)的接收程度。自我效能是指在某種特定情境中個(gè)體對(duì)其所具有的某種行為能力的自信程度[22],病人對(duì)健康知識(shí)的掌握程度得到提高，更能理解自身疾病，正確面對(duì)疾病，從而有信心面對(duì)疾病，這正是自我效能提高的表現(xiàn)，個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)，則越有信心管理自己的健康行為，對(duì)控制疾病的進(jìn)展也越有信心[23]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第8周和第12周，觀察組自我效能感得分[(25.25±1.42)分、(28.62±3.42)分]高于對(duì)照組[(21.74±3.15)分、(24.52±2.78)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 回饋理論的應(yīng)用可降低穩(wěn)定期精神分裂癥病人的病恥感

精神分裂癥病人在疾病發(fā)作期由于精神癥狀的支配會(huì)出現(xiàn)很多怪異的行為，當(dāng)疾病處于穩(wěn)定期時(shí)，隨著病人自知力的恢復(fù)，對(duì)自己的行為感到羞恥，也容易產(chǎn)生病恥感[2]。精神病癥狀緩解后，病人病恥感會(huì)持續(xù)存在，精神疾病病人受病恥感的影響，在穩(wěn)定期也會(huì)出現(xiàn)行為退縮、不能社交及情感表達(dá)障礙等，嚴(yán)重影響精神病病人的康復(fù)和社會(huì)回歸[24-25]。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)提高健康宣教可減輕病人的病恥感[26]。通過(guò)以病人為主導(dǎo)的小講堂形式的健康教育模式，可改變?cè)械囊宰o(hù)士為主導(dǎo)的健康宣教模式，讓病人成為健康宣教的主導(dǎo)者，成為主講人，能更好地鍛煉病人的語(yǔ)言表達(dá)能力，督促其主動(dòng)成為他人關(guān)注的焦點(diǎn)，能提升病人的自信心，從而減輕其病恥感。同時(shí)每例病人都是參與者，在小講堂的授課過(guò)程中，病人相互討論，可更好地促進(jìn)病人之間的情感表達(dá)，提高了病人社交主動(dòng)性。在討論的同時(shí)，大家分享自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等，能幫助病人更好地認(rèn)識(shí)到自己既往的行為是疾病的表現(xiàn)，分擔(dān)自己的心理壓力和不良情緒，從而減輕病人的病恥感[2]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第12周，觀察組精神病病人病恥感得分[(34.62±4.31)分]低于對(duì)照組[(42.05±2.46)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，回饋理論能降低穩(wěn)定期精神分裂癥病人的病恥感。

4 小結(jié)

綜上所述，開展以病人為主導(dǎo)的小講堂，基于回饋理論的健康宣教模式能有效提高穩(wěn)定期精神分裂癥病人自我效能，降低病人的病恥感。但是本研究樣本量較小，且僅局限于我院精神科的病人，對(duì)病恥感的研究持續(xù)時(shí)間短，僅為12周，回饋理論是否對(duì)更長(zhǎng)時(shí)間，尤其是對(duì)病人出院后病恥感的影響，需要進(jìn)一步隨訪研究。