李 帆，方 利*，官 莉，王 方，甘麗萍，黃艷芳，孫鴻燕

1．重慶市人民醫(yī)院，重慶400014；2.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

隨著社會(huì)壓力的加重及生活規(guī)律的紊亂，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著女性的健康[1]。2018年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新發(fā)病例約208萬例，占所有腫瘤病例數(shù)的11.6%[2]，且呈逐年上升趨勢，而病死率呈下降趨勢，5年生存率達(dá)90%[3]。化療作為乳腺癌治療的主要手段，在乳腺癌綜合治療中占重要地位，對于控制疾病進(jìn)展和提高病人生存率具有積極的作用[4]。病人和家屬受到文化程度、醫(yī)學(xué)知識來源受限等因素的影響，在化療間歇期病人在面臨化療并發(fā)癥(骨髓抑制、血管損傷等)及其他突發(fā)狀況時(shí)常不知所措，阻礙疾病康復(fù)進(jìn)程[5]。延續(xù)護(hù)理自2001年由香港理工大學(xué)黃金月教授引入我國，已被證實(shí)具有成本效益，可減少病人再入院率，改善癥狀，降低醫(yī)療成本和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality-adjusted life years,QALYs)增益[6]。因此,為乳腺癌化療病人提供延續(xù)護(hù)理能有效改善病人軀體癥狀，提高治療依從性，減少潛在醫(yī)療支出[7]。然而，我國關(guān)于延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)研究較少，本研究采用中文版延續(xù)護(hù)理測評量表(Care Transitions Measure,CTM)評估乳腺癌化療病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，旨在為乳腺癌化療病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理提供策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年5月—2018年12月在某三級甲等醫(yī)院乳腺外科住院化療的乳腺癌病人231例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為原發(fā)性乳腺癌病人；②已接受1次及以上化療；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神疾病、聽力及認(rèn)知功能障礙；②無法正常溝通交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷回收后，資料缺失、填表不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

運(yùn)用文獻(xiàn)分析法，由研究者參考國內(nèi)外文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、診斷、生育史、喂養(yǎng)方式、月經(jīng)狀況等。

1.2.1.2 CTM量表

CTM量表由美國學(xué)者Coleman在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上編制而成，完整版量表包含15個(gè)條目，共4個(gè)維度，即信息掌握(critical understanding)、病人參與(preference important)、管理準(zhǔn)備(management preparation)和書面計(jì)劃(care plan)；量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93；量表采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～4分，總分=(實(shí)際得分/可能最高得分)×100%，最后以百分制化的平均分作為量表得分，總分0～100分，得分越高，說明院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量越好[8]。目前，該量表已被多國學(xué)者本土化后運(yùn)用于延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)[9-10]。李英華等[11]翻譯該英文版量表，對形成的中文版量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，最終形成中文版量表4個(gè)因子(一般自護(hù)準(zhǔn)備、書面計(jì)劃、醫(yī)患溝通、癥狀管理)，共17個(gè)條目，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有良好的信效度，可用于國內(nèi)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)。

1.2.2 調(diào)查方法

在征得某三級甲等醫(yī)院乳腺外科的知情同意下，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象。向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的及意義，征得其知情同意后發(fā)放問卷，由調(diào)查對象獨(dú)立完成問卷的填寫，對因病情或文化程度無法完成者，調(diào)查員運(yùn)用訪談法回收問卷。本研究實(shí)行現(xiàn)場調(diào)查，并且由同一調(diào)查員完成所有信息的采集。問卷當(dāng)場發(fā)放，調(diào)查員核對無誤后現(xiàn)場收回問卷。CTM量表的條目數(shù)為17條，進(jìn)行探索性因素分析時(shí)，樣本量=[條目數(shù)×(5～10)]×[1+(10%～20%)]，所需發(fā)放問卷樣本量為94～204例。本研究共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷204份，有效回收率88.31%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌化療病人的一般資料

204例乳腺癌化療病人年齡31～73(54.32±7.63)歲，病人其他一般資料詳見表1。

表1 乳腺癌化療病人的一般資料(n=204)

2.2 乳腺癌化療病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀

乳腺癌化療病人CTM得分為57.35～91.18(63.67±36.67)分，4個(gè)維度中得分最高為一般自護(hù)準(zhǔn)備[(66.01±35.91)分]，最低為癥狀管理[(53.92±37.82)分]。量表的17個(gè)條目中，得分最高為“條目5：清楚如何聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員”[(93.63±17.44)分]，最低為“條目4：獲得全部所需知識”[(34.97±34.03)分]，詳見表2。

表2 乳腺癌化療病人中文版CTM得分 單位：分

3 討論

3.1 乳腺癌化療病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀

延續(xù)護(hù)理為美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院的學(xué)者為應(yīng)對20世紀(jì)80年代美國政府控制醫(yī)療費(fèi)用而研發(fā)的創(chuàng)新護(hù)理模式，可改善病人生活質(zhì)量，減少可預(yù)防性入院和總住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出[6]。隨著手術(shù)、化療等綜合治療方法對腫瘤的有效控制，乳腺癌病人5年生存率高達(dá)90%，逐漸形成生存周期長、群體數(shù)量龐大的特點(diǎn)[12]。有研究顯示，為乳腺癌病人提供延續(xù)護(hù)理能減少政府醫(yī)療成本和產(chǎn)生質(zhì)量調(diào)整壽命年增益[13]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌化療病人CTM得分為(63.67±36.67)分，低于Goldstein等[14]的調(diào)查結(jié)果?？赡芘c醫(yī)院間存在信息壁壘，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心的醫(yī)護(hù)人員無法有效對接大量病人的就醫(yī)資料，加之醫(yī)療模式和社區(qū)醫(yī)療水平限制，病人在化療間歇期無法及時(shí)獲得醫(yī)療資源應(yīng)對化療并發(fā)癥有關(guān)。因此，延續(xù)護(hù)理質(zhì)量較低。我國可探索參照美國就診模式，在國家宏觀政策支撐下，逐步落實(shí)分級診療制度，突出社區(qū)在慢性病康復(fù)中的核心地位，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為三級醫(yī)院與家庭的紐帶，為病人提供出院至返家期間的延續(xù)護(hù)理。CTM量表17個(gè)條目中低于中位數(shù)的條目均與癥狀管理和健康知識相關(guān)。牛津大學(xué)Oikonomou等[15]針對65歲以上老年病人應(yīng)用CTM調(diào)查其出院返家期間延續(xù)護(hù)理質(zhì)量與安全，得分最低的3個(gè)條目分別為清楚如何應(yīng)對不適癥狀、清楚藥物副作用及制訂照護(hù)計(jì)劃時(shí)考慮病人意見，與本研究調(diào)查結(jié)果一致，可能與病人受文化水平和醫(yī)學(xué)知識限制，對不適癥狀的判斷缺乏專業(yè)能力，對藥物副作用缺乏系統(tǒng)性掌握有關(guān)。由于醫(yī)護(hù)人員在上班時(shí)間完成的工作內(nèi)容有限，醫(yī)院或科室負(fù)責(zé)人在成本-效益的驅(qū)動(dòng)下可導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理覆蓋面受到制約?？焖倏祻?fù)外科理念的推廣，床位周轉(zhuǎn)率作為考核指標(biāo)等因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員重復(fù)指導(dǎo)同病種病人的工作量增加，增加了延續(xù)護(hù)理開展的時(shí)間和人力成本，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、工作責(zé)任心參差不齊，外部環(huán)境和內(nèi)部因素相互疊加，掣肘延續(xù)護(hù)理的有效實(shí)施，最終導(dǎo)致其流于形式。通過科室開展的延續(xù)護(hù)理無法達(dá)到病人獲得病情改善/惡化的因素、清楚健康管理所需負(fù)責(zé)事項(xiàng)、清楚如何應(yīng)對不適癥狀、清楚藥物副作用等心理預(yù)期。因此，結(jié)合時(shí)代背景和健康服務(wù)需求，可探討制定適宜的延續(xù)護(hù)理新模式，以提高其覆蓋面和可及性。

3.2 提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的策略

本研究中調(diào)查對象獲得的延續(xù)護(hù)理方式主要包括出院指導(dǎo)、電話回訪、家庭訪視等，然而隨著經(jīng)濟(jì)水平提高和健康意識增強(qiáng)，病人獲取知識、參與疾病管理的態(tài)度逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，信息供給和信息需求出現(xiàn)不對等[16]。隨著信息化發(fā)展，人們閱讀習(xí)慣逐漸改變，傳統(tǒng)的書籍等紙質(zhì)資料由于更新不及時(shí)、攜帶不方便等原因已無法滿足病人多樣化需求，影響延續(xù)護(hù)理質(zhì)量[17]。互聯(lián)網(wǎng)的及時(shí)性、便捷性等優(yōu)勢正逐步改變?nèi)藗兊拈喿x習(xí)慣和信息獲取途徑[18]。Lyons等[19]運(yùn)用隨機(jī)對照試驗(yàn)將絕經(jīng)后乳腺癌病人分成兩組，試驗(yàn)組通過APP進(jìn)行主動(dòng)視頻游戲，結(jié)果顯示，APP的應(yīng)用能顯著改善病人的健康狀況和生活質(zhì)量。Attai等[20]調(diào)查189例受訪者關(guān)于Twitter作為社交媒體對乳腺癌病人健康教育和減少焦慮的有效性，受訪者表示通過Twitter能提高乳腺癌疾病知識的知曉率，其中80.9%認(rèn)為能提高綜合知識，85.7%認(rèn)為能提高生存知識，70.9%認(rèn)為能提高生理學(xué)知識等，29例病人在試驗(yàn)初期，評估報(bào)告顯示病人焦慮程度高或極度焦慮，在參與Twitter后出現(xiàn)低焦慮或不焦慮(P<0.05)。王佳等[21]通過組建“乳甲外科輸液港快線”微信群為乳腺癌病人提供專業(yè)資訊、在線指導(dǎo)、輸液港維護(hù)提醒等延續(xù)護(hù)理服務(wù)，顯著提高了病人輸液港知識知曉率、輸液港按時(shí)維護(hù)率和病人滿意度，同時(shí)降低了輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。近幾年，隨著移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)生態(tài)的不斷演進(jìn)，我國已起步探索將應(yīng)用程序、新興社交媒體等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌化療病人的延續(xù)護(hù)理中，且有文獻(xiàn)報(bào)道,已取得良好的臨床應(yīng)用效果。因此，可合理安排人員結(jié)構(gòu)，組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，針對科室常用藥物、化療并發(fā)癥和病人常見問題等制定延續(xù)護(hù)理策略，通過微信群、微信公眾號、抖音、APP等信息化載體[22]，推送乳腺癌癥狀管理和健康知識等內(nèi)容，并定期更新和反饋，為乳腺癌病人帶來較為科學(xué)、方便、快捷的信息獲取渠道，提高其自我護(hù)理能力，改善其生存質(zhì)量[23]。

4 小結(jié)

為乳腺癌病人提供延續(xù)護(hù)理能減少醫(yī)療成本和產(chǎn)生質(zhì)量調(diào)整壽命年增益。有文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)學(xué)者已開展多種形式延續(xù)護(hù)理，但由于缺乏科學(xué)、客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[24-25]，延續(xù)護(hù)理質(zhì)量有待考證。本研究通過中文版CTM量表評價(jià)乳腺癌化療病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員有待提升病人癥狀管理能力和健康知識。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，微信公眾號、APP等與醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)的有效融合，對疾病的診斷、預(yù)后和健康管理等產(chǎn)生了較好的應(yīng)用效果[24-26]。因此，可探討在醫(yī)護(hù)人員參與下運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為乳腺癌化療病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，但移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域尚處于孕育期，需要國家層面出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范行業(yè)生態(tài)，以創(chuàng)新我國延續(xù)護(hù)理模式。